防止壓瘡護(hù)理對策一、概述

壓瘡，又稱壓力性損傷，是由于局部組織長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、組織缺血壞死而形成的皮膚潰瘍。常見于長期臥床、行動不便或體重過重的患者。有效的預(yù)防措施能夠顯著降低壓瘡的發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。本文檔將系統(tǒng)闡述壓瘡的預(yù)防護(hù)理對策，涵蓋評估、干預(yù)及日常管理等方面。

二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估

（一）評估方法

1.使用專業(yè)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表，如Braden量表、Norton量表等。

2.評估內(nèi)容包括：皮膚狀況、活動能力、營養(yǎng)狀況、排泄控制能力、摩擦力與剪切力等。

3.定期復(fù)評，至少每周一次，高?；颊咝杳咳赵u估。

（二）高危人群識別

1.長期臥床患者（如手術(shù)后、癱瘓者）。

2.體重過重或過輕者（BMI＜18.5或＞30）。

3.營養(yǎng)不良者（如長期禁食、吸收障礙）。

4.意識障礙或感覺遲鈍者（如糖尿病神經(jīng)病變）。

三、預(yù)防護(hù)理措施

（一）力學(xué)減壓

1.**體位變換**

-每2小時(shí)更換一次體位（平臥、側(cè)臥、半臥位交替）。

-使用減壓床墊（如氣墊床、水墊床），確保壓力分散。

-避免局部組織長期受壓，特別是骨突部位（骶尾部、足跟、髖部）。

2.**輔助工具**

-使用減壓坐墊（適用于輪椅使用者），確保坐骨結(jié)節(jié)不受壓。

-選擇合適的鞋子，避免過緊或壓迫足部。

（二）皮膚護(hù)理

1.**清潔干燥**

-每日清潔受壓部位，使用溫水或低敏清潔劑。

-擦干皮膚后涂抹保濕劑（如凡士林），減少摩擦。

2.**避免刺激**

-使用軟質(zhì)床單，避免粗糙材料摩擦皮膚。

-穿著透氣的棉質(zhì)衣物，減少汗液積聚。

（三）營養(yǎng)支持

1.**飲食調(diào)整**

-保證蛋白質(zhì)攝入（每日1.2-1.5g/kg體重），如雞蛋、牛奶、豆制品。

-增加維生素C及鋅的攝入（如新鮮蔬果、堅(jiān)果）。

-避免脫水，每日飲水量＞2000ml。

2.**腸內(nèi)營養(yǎng)**

-無法經(jīng)口進(jìn)食者，可使用鼻飼或胃造口營養(yǎng)支持。

（四）健康教育

1.**患者及家屬培訓(xùn)**

-指導(dǎo)正確的翻身方法（使用肘部支撐身體，避免直接用力）。

-強(qiáng)調(diào)皮膚檢查的重要性（每日觀察受壓部位顏色、溫度）。

2.**日常提醒**

-設(shè)置定時(shí)提醒（如手機(jī)鬧鐘），確保體位變換規(guī)律。

四、監(jiān)測與記錄

（一）皮膚檢查

1.重點(diǎn)觀察：骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟、枕部等易受壓部位。

2.記錄皮膚顏色（正常、發(fā)紅、破潰），拍照存檔（如需）。

（二）效果評估

1.每周統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生率（如ICU患者壓瘡發(fā)生率應(yīng)＜5%）。

2.調(diào)整護(hù)理方案，持續(xù)改進(jìn)預(yù)防措施。

五、總結(jié)

壓瘡的預(yù)防需結(jié)合力學(xué)減壓、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持及健康教育等多方面措施。通過系統(tǒng)評估與動態(tài)監(jiān)測，可有效降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)需加強(qiáng)協(xié)作，確?；颊甙踩?/p>

**一、概述**

壓瘡，又稱壓力性損傷（PressureUlcer,PU），是由于局部組織持續(xù)受到壓力和/或剪切力作用，導(dǎo)致毛細(xì)血管血流障礙，組織缺氧、缺血，最終發(fā)生皮膚及皮下組織壞死形成的潰瘍。它通常發(fā)生在骨性突起部位，如骶尾部、足跟、髖部、枕部、膝關(guān)節(jié)外側(cè)等。壓瘡不僅給患者帶來痛苦，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，還會顯著增加醫(yī)療成本和照護(hù)負(fù)擔(dān)。有效的預(yù)防是降低壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。本部分將詳細(xì)闡述壓瘡預(yù)防的具體護(hù)理對策，旨在為臨床實(shí)踐提供系統(tǒng)性的指導(dǎo)。

**二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估**

（一）評估方法

1.**選擇標(biāo)準(zhǔn)化評估工具**：

-**Braden量表**：適用于一般住院患者，包含6個(gè)維度（感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力），總分0-23分，分?jǐn)?shù)越低風(fēng)險(xiǎn)越高，≤12分通常視為高危。

-**Norton量表**：適用于長期臥床患者，包含5個(gè)維度（身體移動、活動能力、體位轉(zhuǎn)移、營養(yǎng)狀況、大小便控制），總分5-20分，＜14分視為高危。

-**Waterlow量表**：側(cè)重于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素（如年齡、體重、活動能力、營養(yǎng)、排泄控制、既往壓瘡史、醫(yī)療狀況等），更全面但評估較復(fù)雜。

2.**執(zhí)行評估流程**：

-評估應(yīng)在患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)、病情變化時(shí)以及至少每周一次進(jìn)行。對于Braden量表評分≤12分或Norton量表評分≤14分的高?；颊撸瑧?yīng)每日進(jìn)行快速評估，重點(diǎn)關(guān)注皮膚變化。

-評估時(shí)需密切觀察患者皮膚狀況，并結(jié)合其生理、病理特點(diǎn)進(jìn)行全面判斷。

3.**記錄與動態(tài)監(jiān)測**：

-將評估結(jié)果詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單中，注明評分及風(fēng)險(xiǎn)等級。

-對高?；颊呓⒎?減壓計(jì)劃，并定期（如每2天）復(fù)核評估結(jié)果，根據(jù)病情變化調(diào)整預(yù)防措施。

（二）高危人群識別與特征細(xì)化

1.**神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者**：

-如昏迷、意識模糊、截癱、四肢癱瘓患者，因感覺缺失或活動受限，無法自行改變體位。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：需加強(qiáng)體位變換頻率，使用減壓設(shè)備，并密切監(jiān)測感覺缺失區(qū)域皮膚。

2.**長期臥床或活動受限者**：

-如重癥患者、術(shù)后恢復(fù)期患者、因疾病限制活動能力者。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：制定嚴(yán)格的翻身計(jì)劃（見“力學(xué)減壓”部分），避免長時(shí)間保持同一姿勢。

3.**營養(yǎng)不良者**：

-**特征**：BMI＜18.5，體重下降＞5%，傷口愈合延遲，肌肉萎縮。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：評估營養(yǎng)狀況（如血紅蛋白、白蛋白水平），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)高蛋白、高維生素飲食。

4.**年老體弱者**：

-**特征**：60歲以上，皮膚彈性差，肌肉力量減弱，代償能力下降。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：增加體位變換次數(shù)，使用輔助工具（如靠枕、足托），注意保暖防涼。

5.**使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑者**：

-**特征**：因藥物作用導(dǎo)致活動減少，反應(yīng)遲鈍。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：在用藥期間及之后，需加強(qiáng)巡視和體位管理，避免長時(shí)間壓迫。

**三、預(yù)防護(hù)理措施**

（一）力學(xué)減壓：核心措施

1.**體位變換**

-**頻率與方式**：

-一般患者：每2小時(shí)翻身一次。

-高?；颊撸好?小時(shí)在骨突部位進(jìn)行壓力交替（如半臥位、健側(cè)臥位交替，避免平臥過久壓迫骶尾部）。

-使用定時(shí)器或提醒系統(tǒng)（如手機(jī)APP、床旁鬧鐘）確保變換體位準(zhǔn)時(shí)。

-**正確翻身技巧**：

(1)**評估環(huán)境**：確保床單平整，移除床旁障礙物。

(2)**患者準(zhǔn)備**：協(xié)助患者放松，必要時(shí)使用枕頭支撐身體。

(3)**操作步驟**：

a.一人操作時(shí)，雙手分別扶住患者肩部和臀部，同步向健側(cè)翻轉(zhuǎn)約45度，使體重均勻分布。

b.兩人操作時(shí)，一人固定頭部和肩部，另一人托住臀部和小腿，同步翻身。

(4)**體位選擇**：避免長時(shí)間仰臥（骶尾部受壓），側(cè)臥時(shí)可在兩膝間墊軟枕，減少剪切力。

(5)**檢查與調(diào)整**：每次翻身后檢查受壓部位皮膚顏色、溫度，調(diào)整姿勢，保持舒適。

-**特殊體位**：

-**半臥位**：床頭抬高30-45度（使用專用枕頭或墊塊），可使用足跟保護(hù)墊（如羊皮軟墊、凝膠墊）防止足跟壓瘡。

-**坐位**：輪椅使用者需每15-30分鐘改變重心，使用減壓坐墊（如水凝膠墊、空氣墊），確保坐骨結(jié)節(jié)分散壓力。

2.**減壓設(shè)備的應(yīng)用**

-**床墊選擇**：

-**普通患者**：使用高密度、高彈性床墊（如乳膠床墊、記憶棉床墊）。

-**高?；颊?*：使用壓力分散性好的床墊，如：

(1)**泡沫床墊**：根據(jù)壓力需求選擇不同密度（如低度分散用于輕度風(fēng)險(xiǎn)，中度分散用于中度風(fēng)險(xiǎn)，高度分散用于骶尾部等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域）。

(2)**水墊床/氣墊床**：通過液體或氣體流動動態(tài)分散壓力，適合極度高?；颊摺?/p>

(3)**交替充氣床墊**：床墊內(nèi)腔分區(qū)交替充氣，使受壓部位間歇性減壓（如每90-120秒變換一次）。

-**輔助用具**：

-**減壓坐墊/靠枕**：用于輪椅、汽車座椅或站立時(shí)，分散坐骨、跟部壓力。

-**足跟保護(hù)裝置**：可穿戴式或放置于床邊的保護(hù)墊，防止足跟懸空受壓。

-**減壓敷料**：用于已有皮膚發(fā)紅但未破潰的區(qū)域，或作為手術(shù)區(qū)域/淺表潰瘍的保護(hù)。

-**使用注意事項(xiàng)**：

-定期檢查減壓設(shè)備功能（如充氣床墊氣密性、電動床功能），確保正常工作。

-床墊高度應(yīng)適宜，避免過高導(dǎo)致剪切力增加。

（二）皮膚護(hù)理：保護(hù)與修復(fù)

1.**保持皮膚清潔干燥**

-**清潔頻率**：每日至少清潔一次受壓部位及周邊皮膚，出汗多或排泄物污染時(shí)及時(shí)清潔。

-**清潔方法**：

(1)使用溫和、中性清潔劑（如清水或生理鹽水），避免使用堿性過強(qiáng)的肥皂。

(2)用柔軟毛巾或紗布輕輕擦干，特別是皮膚褶皺處（如腋窩、腹股溝），可用棉簽清理分泌物。

(3)避免用力揉搓，以免損傷皮膚。

2.**增強(qiáng)皮膚屏障**

-**保濕**：清潔后立即涂抹保濕劑（如凡士林、硅酮類保濕霜），形成保護(hù)膜，減少水分流失和摩擦。

-**時(shí)機(jī)**：每日至少涂抹兩次，尤其在清潔后、穿衣前。

-**選擇**：選擇無香料、無酒精、低敏的保濕產(chǎn)品，避免刺激性成分。

3.**預(yù)防皮膚潮濕**

-**排泄管理**：

(1)使用防漏床墊或尿墊，及時(shí)更換潮濕的衣物和床單。

(2)腸道功能紊亂者需加強(qiáng)巡視，必要時(shí)使用留置導(dǎo)尿管或造口袋。

-**干燥環(huán)境**：保持病房通風(fēng)，使用電風(fēng)扇或空調(diào)調(diào)節(jié)濕度，避免濕氣積聚。

4.**避免物理損傷**

-**衣著選擇**：穿著柔軟、寬松的棉質(zhì)衣物，避免粗糙、緊繃材質(zhì)直接接觸皮膚。

-**移除束縛**：避免使用過緊的腰帶、石膏、繃帶，定期檢查血運(yùn)情況（皮膚顏色、溫度、感覺）。

-**避免摩擦和剪切力**：

(1)調(diào)整床單時(shí)，避免拖拽，應(yīng)從床頭卷起。

(2)移動患者時(shí)，保持身體軸線對齊，避免扭轉(zhuǎn)。

5.**傷口護(hù)理（如已發(fā)生皮膚破損）**

-**初步處理**：

(1)清潔傷口周圍皮膚（同上）。

(2)使用無菌紗布吸收滲液，避免使用有色或刺激性敷料。

-**敷料選擇**：根據(jù)傷口深度、滲出量選擇合適的敷料（如泡沫敷料、藻酸鹽敷料）。

-**觀察與記錄**：每日評估傷口大小、深度、滲出量、顏色，記錄在護(hù)理記錄中。

（三）營養(yǎng)支持：促進(jìn)組織修復(fù)

1.**營養(yǎng)評估**

-**主觀評估**：詢問患者食欲、飲食習(xí)慣、體重變化、有無吞咽困難。

-**客觀評估**：測量體重、BMI，檢查皮膚彈性、肌肉充實(shí)度，實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白）。

-**識別營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)**：BMI＜18.5，近期體重下降＞5%，血紅蛋白＜100g/L，白蛋白＜35g/L。

2.**飲食指導(dǎo)**

-**能量與蛋白質(zhì)**：

(1)攝入量參考：每日能量需求較臥床前增加20-30%。

(2)蛋白質(zhì)需量：1.2-1.5g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如瘦肉、魚蝦、蛋類、奶制品、豆制品）。

(3)分次給予：少量多餐，避免一次性大量進(jìn)食加重胃腸負(fù)擔(dān)。

-**維生素與礦物質(zhì)**：

(1)增加富含維生素C的食物（新鮮蔬果），促進(jìn)膠原合成。

(2)確保鋅、鐵攝入（如紅肉、堅(jiān)果、強(qiáng)化谷物），支持免疫功能。

-**液體攝入**：鼓勵(lì)每日飲水2000-3000ml（或遵醫(yī)囑），保持水合狀態(tài)，促進(jìn)代謝廢物排出。

3.**腸內(nèi)營養(yǎng)支持**

-**適應(yīng)癥**：無法經(jīng)口進(jìn)食超過7天、吞咽困難、營養(yǎng)需求遠(yuǎn)超口服能力者。

-**實(shí)施方式**：鼻飼（短期）、胃造口/空腸造口（長期）。

-**注意事項(xiàng)**：

(1)使用無菌技術(shù)沖調(diào)管飼配方，防止感染。

(2)從低濃度、小劑量開始，逐漸增加流速和濃度，觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉等耐受情況。

(3)定期評估喂養(yǎng)管位置及患者耐受度。

4.**腸外營養(yǎng)支持**

-**適應(yīng)癥**：腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或不足（如腸梗阻、短腸綜合征）且預(yù)計(jì)無法恢復(fù)經(jīng)口/腸內(nèi)喂養(yǎng)者。

-**實(shí)施方式**：通過靜脈途徑提供營養(yǎng)底物。

-**注意事項(xiàng)**：需由專業(yè)醫(yī)師評估，嚴(yán)密監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，預(yù)防代謝并發(fā)癥。

（四）健康教育：提升自我管理能力

1.**患者及家屬培訓(xùn)內(nèi)容**

-**壓瘡知識**：解釋壓瘡成因、危害及預(yù)防重要性。

-**體位管理**：演示正確翻身方法、減壓工具使用技巧，強(qiáng)調(diào)定時(shí)變換體位的必要性。

-**皮膚觀察**：指導(dǎo)如何識別皮膚早期改變（如發(fā)紅、發(fā)熱、皮溫升高），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。

-**營養(yǎng)指導(dǎo)**：講解飲食原則，鼓勵(lì)攝入高蛋白、高維生素食物。

-**活動指導(dǎo)**：根據(jù)病情在允許范圍內(nèi)鼓勵(lì)患者活動（如床上肢體活動、坐立訓(xùn)練）。

2.**培訓(xùn)方式**

-**一對一講解**：耐心示范，解答疑問，確保理解。

-**圖文資料**：提供簡單的圖文指導(dǎo)（如翻身步驟圖、飲食建議表）。

-**視頻教學(xué)**：播放標(biāo)準(zhǔn)化操作視頻，增強(qiáng)直觀性。

-**定期復(fù)訓(xùn)**：在患者病情變化或掌握不牢固時(shí)再次強(qiáng)化培訓(xùn)。

3.**心理支持**

-關(guān)注患者情緒狀態(tài)，因長期臥床或外觀改變可能產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒。

-鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，提供積極心理暗示，增強(qiáng)預(yù)防信心。

**四、監(jiān)測與記錄**

（一）皮膚監(jiān)測

1.**監(jiān)測重點(diǎn)區(qū)域**：

-臥位：骶尾部、骶骨旁、足跟、枕部、肩胛部、膝部、肘部、髖部。

-坐位：坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟、耳廓、頭頂（因受壓或摩擦）。

2.**監(jiān)測內(nèi)容**：

-**顏色**：與周圍皮膚對比，有無發(fā)紅（壓紅）、蒼白、發(fā)紺、破潰。

-**溫度**：觸摸皮膚溫度，有無發(fā)涼或過熱。

-**質(zhì)地**：有無變硬、凹陷、彈性下降。

-**感覺**：觀察有無麻木、刺痛（如患者能配合）。

-**完整性**：有無水皰、破潰、滲出液、結(jié)痂。

3.**記錄規(guī)范**：

-使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語描述皮膚狀況（如“骶尾部可見2cm×3cm大小水皰，表皮完整，基底部紅腫”）

-繪制皮膚評估圖，標(biāo)注受壓部位及顏色變化。

-對比記錄，如“較上次評估，左側(cè)足跟壓紅范圍擴(kuò)大1cm”。

（二）預(yù)防措施記錄

1.**翻身計(jì)劃執(zhí)行記錄**：

-記錄每次翻身時(shí)間、體位、協(xié)助人員。

-如使用減壓設(shè)備，記錄設(shè)備類型、使用參數(shù)、維護(hù)情況。

2.**皮膚護(hù)理記錄**：

-記錄清潔、涂抹保濕劑的時(shí)間及產(chǎn)品名稱。

-記錄排泄管理措施（如使用尿墊、更換床單）。

3.**營養(yǎng)支持記錄**：

-記錄喂養(yǎng)量、耐受情況、有無并發(fā)癥。

-記錄患者飲食攝入情況。

（三）效果評估與反饋

1.**壓瘡發(fā)生率統(tǒng)計(jì)**：

-定期（如每月）統(tǒng)計(jì)高?；颊邏函彴l(fā)生率（目標(biāo)值應(yīng)低于5%-10%，具體參考機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)）。

-分析壓瘡發(fā)生原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

2.**護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)**：

-根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和評估數(shù)據(jù)，調(diào)整預(yù)防措施（如增加翻身頻率、更換減壓設(shè)備類型）。

-組織護(hù)理查房，討論疑難病例的預(yù)防策略。

3.**患者反饋**：

-詢問患者對皮膚狀況、舒適度的感受，作為護(hù)理效果的重要參考。

**五、總結(jié)**

壓瘡的預(yù)防是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)、患者及家屬共同努力。通過科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評估、精準(zhǔn)的力學(xué)減壓、細(xì)致的皮膚護(hù)理、充足的營養(yǎng)支持以及有效的健康教育，能夠顯著降低壓瘡的發(fā)生率。護(hù)理過程中應(yīng)注重個(gè)體化原則，根據(jù)患者具體情況動態(tài)調(diào)整預(yù)防措施，并加強(qiáng)持續(xù)監(jiān)測與記錄，形成閉環(huán)管理。不斷提升護(hù)理人員的專業(yè)知識和技能，是確保壓瘡預(yù)防工作有效落實(shí)的關(guān)鍵。

一、概述

壓瘡，又稱壓力性損傷，是由于局部組織長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙、組織缺血壞死而形成的皮膚潰瘍。常見于長期臥床、行動不便或體重過重的患者。有效的預(yù)防措施能夠顯著降低壓瘡的發(fā)生率，提升患者生活質(zhì)量。本文檔將系統(tǒng)闡述壓瘡的預(yù)防護(hù)理對策，涵蓋評估、干預(yù)及日常管理等方面。

二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估

（一）評估方法

1.使用專業(yè)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表，如Braden量表、Norton量表等。

2.評估內(nèi)容包括：皮膚狀況、活動能力、營養(yǎng)狀況、排泄控制能力、摩擦力與剪切力等。

3.定期復(fù)評，至少每周一次，高危患者需每日評估。

（二）高危人群識別

1.長期臥床患者（如手術(shù)后、癱瘓者）。

2.體重過重或過輕者（BMI＜18.5或＞30）。

3.營養(yǎng)不良者（如長期禁食、吸收障礙）。

4.意識障礙或感覺遲鈍者（如糖尿病神經(jīng)病變）。

三、預(yù)防護(hù)理措施

（一）力學(xué)減壓

1.**體位變換**

-每2小時(shí)更換一次體位（平臥、側(cè)臥、半臥位交替）。

-使用減壓床墊（如氣墊床、水墊床），確保壓力分散。

-避免局部組織長期受壓，特別是骨突部位（骶尾部、足跟、髖部）。

2.**輔助工具**

-使用減壓坐墊（適用于輪椅使用者），確保坐骨結(jié)節(jié)不受壓。

-選擇合適的鞋子，避免過緊或壓迫足部。

（二）皮膚護(hù)理

1.**清潔干燥**

-每日清潔受壓部位，使用溫水或低敏清潔劑。

-擦干皮膚后涂抹保濕劑（如凡士林），減少摩擦。

2.**避免刺激**

-使用軟質(zhì)床單，避免粗糙材料摩擦皮膚。

-穿著透氣的棉質(zhì)衣物，減少汗液積聚。

（三）營養(yǎng)支持

1.**飲食調(diào)整**

-保證蛋白質(zhì)攝入（每日1.2-1.5g/kg體重），如雞蛋、牛奶、豆制品。

-增加維生素C及鋅的攝入（如新鮮蔬果、堅(jiān)果）。

-避免脫水，每日飲水量＞2000ml。

2.**腸內(nèi)營養(yǎng)**

-無法經(jīng)口進(jìn)食者，可使用鼻飼或胃造口營養(yǎng)支持。

（四）健康教育

1.**患者及家屬培訓(xùn)**

-指導(dǎo)正確的翻身方法（使用肘部支撐身體，避免直接用力）。

-強(qiáng)調(diào)皮膚檢查的重要性（每日觀察受壓部位顏色、溫度）。

2.**日常提醒**

-設(shè)置定時(shí)提醒（如手機(jī)鬧鐘），確保體位變換規(guī)律。

四、監(jiān)測與記錄

（一）皮膚檢查

1.重點(diǎn)觀察：骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子、足跟、枕部等易受壓部位。

2.記錄皮膚顏色（正常、發(fā)紅、破潰），拍照存檔（如需）。

（二）效果評估

1.每周統(tǒng)計(jì)壓瘡發(fā)生率（如ICU患者壓瘡發(fā)生率應(yīng)＜5%）。

2.調(diào)整護(hù)理方案，持續(xù)改進(jìn)預(yù)防措施。

五、總結(jié)

壓瘡的預(yù)防需結(jié)合力學(xué)減壓、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持及健康教育等多方面措施。通過系統(tǒng)評估與動態(tài)監(jiān)測，可有效降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)需加強(qiáng)協(xié)作，確?；颊甙踩?/p>

**一、概述**

壓瘡，又稱壓力性損傷（PressureUlcer,PU），是由于局部組織持續(xù)受到壓力和/或剪切力作用，導(dǎo)致毛細(xì)血管血流障礙，組織缺氧、缺血，最終發(fā)生皮膚及皮下組織壞死形成的潰瘍。它通常發(fā)生在骨性突起部位，如骶尾部、足跟、髖部、枕部、膝關(guān)節(jié)外側(cè)等。壓瘡不僅給患者帶來痛苦，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，還會顯著增加醫(yī)療成本和照護(hù)負(fù)擔(dān)。有效的預(yù)防是降低壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵。本部分將詳細(xì)闡述壓瘡預(yù)防的具體護(hù)理對策，旨在為臨床實(shí)踐提供系統(tǒng)性的指導(dǎo)。

**二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估**

（一）評估方法

1.**選擇標(biāo)準(zhǔn)化評估工具**：

-**Braden量表**：適用于一般住院患者，包含6個(gè)維度（感覺、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力），總分0-23分，分?jǐn)?shù)越低風(fēng)險(xiǎn)越高，≤12分通常視為高危。

-**Norton量表**：適用于長期臥床患者，包含5個(gè)維度（身體移動、活動能力、體位轉(zhuǎn)移、營養(yǎng)狀況、大小便控制），總分5-20分，＜14分視為高危。

-**Waterlow量表**：側(cè)重于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素（如年齡、體重、活動能力、營養(yǎng)、排泄控制、既往壓瘡史、醫(yī)療狀況等），更全面但評估較復(fù)雜。

2.**執(zhí)行評估流程**：

-評估應(yīng)在患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)科時(shí)、病情變化時(shí)以及至少每周一次進(jìn)行。對于Braden量表評分≤12分或Norton量表評分≤14分的高?；颊?，應(yīng)每日進(jìn)行快速評估，重點(diǎn)關(guān)注皮膚變化。

-評估時(shí)需密切觀察患者皮膚狀況，并結(jié)合其生理、病理特點(diǎn)進(jìn)行全面判斷。

3.**記錄與動態(tài)監(jiān)測**：

-將評估結(jié)果詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄單中，注明評分及風(fēng)險(xiǎn)等級。

-對高危患者建立翻身/減壓計(jì)劃，并定期（如每2天）復(fù)核評估結(jié)果，根據(jù)病情變化調(diào)整預(yù)防措施。

（二）高危人群識別與特征細(xì)化

1.**神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者**：

-如昏迷、意識模糊、截癱、四肢癱瘓患者，因感覺缺失或活動受限，無法自行改變體位。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：需加強(qiáng)體位變換頻率，使用減壓設(shè)備，并密切監(jiān)測感覺缺失區(qū)域皮膚。

2.**長期臥床或活動受限者**：

-如重癥患者、術(shù)后恢復(fù)期患者、因疾病限制活動能力者。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：制定嚴(yán)格的翻身計(jì)劃（見“力學(xué)減壓”部分），避免長時(shí)間保持同一姿勢。

3.**營養(yǎng)不良者**：

-**特征**：BMI＜18.5，體重下降＞5%，傷口愈合延遲，肌肉萎縮。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：評估營養(yǎng)狀況（如血紅蛋白、白蛋白水平），遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)高蛋白、高維生素飲食。

4.**年老體弱者**：

-**特征**：60歲以上，皮膚彈性差，肌肉力量減弱，代償能力下降。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：增加體位變換次數(shù)，使用輔助工具（如靠枕、足托），注意保暖防涼。

5.**使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑者**：

-**特征**：因藥物作用導(dǎo)致活動減少，反應(yīng)遲鈍。

-**護(hù)理要點(diǎn)**：在用藥期間及之后，需加強(qiáng)巡視和體位管理，避免長時(shí)間壓迫。

**三、預(yù)防護(hù)理措施**

（一）力學(xué)減壓：核心措施

1.**體位變換**

-**頻率與方式**：

-一般患者：每2小時(shí)翻身一次。

-高?；颊撸好?小時(shí)在骨突部位進(jìn)行壓力交替（如半臥位、健側(cè)臥位交替，避免平臥過久壓迫骶尾部）。

-使用定時(shí)器或提醒系統(tǒng)（如手機(jī)APP、床旁鬧鐘）確保變換體位準(zhǔn)時(shí)。

-**正確翻身技巧**：

(1)**評估環(huán)境**：確保床單平整，移除床旁障礙物。

(2)**患者準(zhǔn)備**：協(xié)助患者放松，必要時(shí)使用枕頭支撐身體。

(3)**操作步驟**：

a.一人操作時(shí)，雙手分別扶住患者肩部和臀部，同步向健側(cè)翻轉(zhuǎn)約45度，使體重均勻分布。

b.兩人操作時(shí)，一人固定頭部和肩部，另一人托住臀部和小腿，同步翻身。

(4)**體位選擇**：避免長時(shí)間仰臥（骶尾部受壓），側(cè)臥時(shí)可在兩膝間墊軟枕，減少剪切力。

(5)**檢查與調(diào)整**：每次翻身后檢查受壓部位皮膚顏色、溫度，調(diào)整姿勢，保持舒適。

-**特殊體位**：

-**半臥位**：床頭抬高30-45度（使用專用枕頭或墊塊），可使用足跟保護(hù)墊（如羊皮軟墊、凝膠墊）防止足跟壓瘡。

-**坐位**：輪椅使用者需每15-30分鐘改變重心，使用減壓坐墊（如水凝膠墊、空氣墊），確保坐骨結(jié)節(jié)分散壓力。

2.**減壓設(shè)備的應(yīng)用**

-**床墊選擇**：

-**普通患者**：使用高密度、高彈性床墊（如乳膠床墊、記憶棉床墊）。

-**高?；颊?*：使用壓力分散性好的床墊，如：

(1)**泡沫床墊**：根據(jù)壓力需求選擇不同密度（如低度分散用于輕度風(fēng)險(xiǎn)，中度分散用于中度風(fēng)險(xiǎn)，高度分散用于骶尾部等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域）。

(2)**水墊床/氣墊床**：通過液體或氣體流動動態(tài)分散壓力，適合極度高危患者。

(3)**交替充氣床墊**：床墊內(nèi)腔分區(qū)交替充氣，使受壓部位間歇性減壓（如每90-120秒變換一次）。

-**輔助用具**：

-**減壓坐墊/靠枕**：用于輪椅、汽車座椅或站立時(shí)，分散坐骨、跟部壓力。

-**足跟保護(hù)裝置**：可穿戴式或放置于床邊的保護(hù)墊，防止足跟懸空受壓。

-**減壓敷料**：用于已有皮膚發(fā)紅但未破潰的區(qū)域，或作為手術(shù)區(qū)域/淺表潰瘍的保護(hù)。

-**使用注意事項(xiàng)**：

-定期檢查減壓設(shè)備功能（如充氣床墊氣密性、電動床功能），確保正常工作。

-床墊高度應(yīng)適宜，避免過高導(dǎo)致剪切力增加。

（二）皮膚護(hù)理：保護(hù)與修復(fù)

1.**保持皮膚清潔干燥**

-**清潔頻率**：每日至少清潔一次受壓部位及周邊皮膚，出汗多或排泄物污染時(shí)及時(shí)清潔。

-**清潔方法**：

(1)使用溫和、中性清潔劑（如清水或生理鹽水），避免使用堿性過強(qiáng)的肥皂。

(2)用柔軟毛巾或紗布輕輕擦干，特別是皮膚褶皺處（如腋窩、腹股溝），可用棉簽清理分泌物。

(3)避免用力揉搓，以免損傷皮膚。

2.**增強(qiáng)皮膚屏障**

-**保濕**：清潔后立即涂抹保濕劑（如凡士林、硅酮類保濕霜），形成保護(hù)膜，減少水分流失和摩擦。

-**時(shí)機(jī)**：每日至少涂抹兩次，尤其在清潔后、穿衣前。

-**選擇**：選擇無香料、無酒精、低敏的保濕產(chǎn)品，避免刺激性成分。

3.**預(yù)防皮膚潮濕**

-**排泄管理**：

(1)使用防漏床墊或尿墊，及時(shí)更換潮濕的衣物和床單。

(2)腸道功能紊亂者需加強(qiáng)巡視，必要時(shí)使用留置導(dǎo)尿管或造口袋。

-**干燥環(huán)境**：保持病房通風(fēng)，使用電風(fēng)扇或空調(diào)調(diào)節(jié)濕度，避免濕氣積聚。

4.**避免物理損傷**

-**衣著選擇**：穿著柔軟、寬松的棉質(zhì)衣物，避免粗糙、緊繃材質(zhì)直接接觸皮膚。

-**移除束縛**：避免使用過緊的腰帶、石膏、繃帶，定期檢查血運(yùn)情況（皮膚顏色、溫度、感覺）。

-**避免摩擦和剪切力**：

(1)調(diào)整床單時(shí)，避免拖拽，應(yīng)從床頭卷起。

(2)移動患者時(shí)，保持身體軸線對齊，避免扭轉(zhuǎn)。

5.**傷口護(hù)理（如已發(fā)生皮膚破損）**

-**初步處理**：

(1)清潔傷口周圍皮膚（同上）。

(2)使用無菌紗布吸收滲液，避免使用有色或刺激性敷料。

-**敷料選擇**：根據(jù)傷口深度、滲出量選擇合適的敷料（如泡沫敷料、藻酸鹽敷料）。

-**觀察與記錄**：每日評估傷口大小、深度、滲出量、顏色，記錄在護(hù)理記錄中。

（三）營養(yǎng)支持：促進(jìn)組織修復(fù)

1.**營養(yǎng)評估**

-**主觀評估**：詢問患者食欲、飲食習(xí)慣、體重變化、有無吞咽困難。

-**客觀評估**：測量體重、BMI，檢查皮膚彈性、肌肉充實(shí)度，實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白）。

-**識別營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)**：BMI＜18.5，近期體重下降＞5%，血紅蛋白＜100g/L，白蛋白＜35g/L。

2.**飲食指導(dǎo)**

-**能量與蛋白質(zhì)**：

(1)攝入量參考：每日能量需求較臥床前增加20-30%。

(2)蛋白質(zhì)需量：1.2-1.5g/kg標(biāo)準(zhǔn)體重，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如瘦肉、魚蝦、蛋類、奶制品、豆制品）。

(3)分次給予：少量多餐，避免一次性大量進(jìn)食加重胃腸負(fù)擔(dān)。

-**維生素與礦物質(zhì)**：

(1)增加富含維生素C的食物（新鮮蔬果），促進(jìn)膠原合成。

(2)確保鋅、鐵攝入（如紅肉、堅(jiān)果、強(qiáng)化谷物），支持免疫功能。

-**液體攝入**：鼓勵(lì)每日飲水2000-3000ml（或遵醫(yī)囑），保持水合狀態(tài)，促進(jìn)代謝廢物排出。

3.**腸內(nèi)營養(yǎng)支持**

-**適應(yīng)癥**：無法經(jīng)口進(jìn)食超過7天、吞咽困難、營養(yǎng)需求遠(yuǎn)超口服能力者。

-**實(shí)施方式**：鼻飼（短期）、胃造口/空腸造口（長期）。

-**注意事項(xiàng)**：

(1)使用無菌技術(shù)沖調(diào)管飼配方，防止感染。

(2)從低濃度、小劑量開始，逐漸增加流速和濃度，觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉等耐受情況。

(3)定期評估喂養(yǎng)管位置及患者耐受度。

4.**腸外營養(yǎng)支持**

-**適應(yīng)癥**：腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌或不足（如腸梗阻、短腸綜合征）且預(yù)計(jì)無法恢復(fù)經(jīng)口/腸內(nèi)喂養(yǎng)者。

-**實(shí)施方式**：通過靜脈途徑提供營養(yǎng)底物。

-**注意事項(xiàng)**：需由專業(yè)醫(yī)師評估，嚴(yán)密監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能，預(yù)防代謝并發(fā)癥。

（四）健康教育：提升自我管理能力

1.**患者及家屬培訓(xùn)內(nèi)容**

-**壓瘡知識**：解釋壓瘡成因、危害及預(yù)防重要性。

-**體位管理**：演示正確翻身方法、減壓工具使用技巧，強(qiáng)調(diào)定時(shí)變換體位的必要性。

-**皮膚觀察**：指導(dǎo)如何識別