靶向治療技術(shù)

1.氫氮超導(dǎo)手術(shù)治療系統(tǒng)(cryocareTMtargetedcryoablationtherapy,又稱氨氮

刀)

氨氮刀是一種適應(yīng)證甚廣的消融治療技術(shù)，自1998年以來(lái)，美國(guó)已有100多家醫(yī)院,

中國(guó)有80余家單位裝備了氮氮刀設(shè)施，它可對(duì)多種腫瘤施行精確冷凍切除，并且在肝癌、

肺癌、胰腺癌、前列腺癌、腎腫瘤、乳腺癌等治療領(lǐng)域取得了突破性的進(jìn)展。手術(shù)中冷凍

適用于幾乎全部實(shí)質(zhì)性腫瘤，與射頻等其他消融方法不同,氨氨刀冷凍既能治療小腫瘤，

也能治療體積較大的(直徑大于5cm\數(shù)目較多的腫瘤；由于血管內(nèi)血流的釋熱作用，

冷凍不易引起大血管損傷以至于也可以治療大血管四周的不能手術(shù)切除的腫瘤。據(jù)2007

年11月第14屆世界冷凍治療大會(huì)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)使用美國(guó)CryocareTM氮氨刀冷凍治療的腫

瘤例數(shù)已達(dá)11000例，其中完成500例以上的單位有10余家，部分醫(yī)院已經(jīng)達(dá)4000例，

病種30余種，中國(guó)是全世界治療肝癌和肺癌最多的我國(guó)。

由于各種靶向消融技術(shù)的特點(diǎn)不同，對(duì)于詳細(xì)病例的治療技術(shù)選擇可能會(huì)有所不同。

國(guó)內(nèi)張克勤博士［4］比較了氨氮刀冷凍消融和射頻(RFA)、微波(MCT)熱凝固治療兔VX2肝

癌的對(duì)比討論，三種微創(chuàng)治療在消融兔VX2肝癌中,無(wú)論是在消融靶區(qū)面積和橫徑方面、

消融靶區(qū)腫瘤完全消融率方面，還是在消融靶區(qū)腫瘤細(xì)胞殘留率方面和消融靶區(qū)中腫瘤細(xì)

胞完全壞死率方面，氫氨刀冷凍均優(yōu)于RFA和MCT,而RFA和MCT效果相當(dāng)。此外，

RFA和MCT的"煮沸效應(yīng)"造成的腫瘤種植播散是臨床無(wú)法克服的問(wèn)題，全部這些方面

提示氨氨刀冷凍在治療兔VX2肝癌中的臨床療效可能優(yōu)于RFA和MCTO

臨床治療證明，氨氮刀局部消融與放療、化療、生物治療、介入治療等綜合治療相結(jié)合,

療效優(yōu)于單一治療2年生存率顯著提高，其遠(yuǎn)期療效依靠于綜合治療措施的選擇。當(dāng)腫

塊之4cm,特殊是人于6cm時(shí)治療效果差，瘤體易復(fù)發(fā)，甚至增大。因此，治療前后聯(lián)合

其他治療方法的綜合治療措施的應(yīng)用尤為重要，例如對(duì)于肺癌的治療：氨氯刀聯(lián)合介入化

療，聯(lián)合放療，聯(lián)合中醫(yī)藥治療，與單純放療、化療、介入栓塞匕限,1年、2年存活率均有

顯著提高，取得了比較令人滿足的臨床療效，以上結(jié)果表明氨氯刀將成為臨床治療肺癌必備

的技術(shù)。對(duì)于靠近縱隔部位的腫瘤，局部氫氮刀完全消融有肯定困難，氮氮刀治療后也可以聯(lián)

合其他局部治療方法，與放療結(jié)合可以極大地減低放射劑量，聯(lián)合藥物植入和放射粒子植入

可以提高療效和削減植入粒子的劑量，與具他局部治療和全身治療技術(shù)自效的結(jié)合可轉(zhuǎn)變

目前綜合治療的理念才是高遠(yuǎn)期治療效果。目前國(guó)內(nèi)氨氫刀的治療方興未艾，但缺乏前瞻性、

多中心、隨機(jī)對(duì)比的臨床試驗(yàn)結(jié)果來(lái)觀看其對(duì)治療肺癌的長(zhǎng)期療效。

氮氨靶向治療技術(shù)協(xié)作組開(kāi)展了較多的工作，如編寫了全球第一個(gè)法律規(guī)范化治療書(shū)

籍，包括動(dòng)物和人體實(shí)體瘤病灶消融靶區(qū)大小，冷凍后的影像學(xué)轉(zhuǎn)變。建議其他靶向消融

技術(shù)可以效仿。

2.射頻消融(radiofrequencyablation,RFA)和微波消融(microwaveabation,

MWA)

MWA和RFA技術(shù)均起始于上世紀(jì)90年月初期,1996年LeVeen傘狀多電極得到美

國(guó)FDA認(rèn)證，極大地?cái)U(kuò)大了RFA的應(yīng)用范圍,與其他熱消融技術(shù)比較，RFA是迄今世界

范圍內(nèi)使用較多的技術(shù)，可以檢索到的綜述文獻(xiàn)超過(guò)500篇。MWA主要在日本和我們我

國(guó)開(kāi)展，而RFA的報(bào)道絕大多數(shù)來(lái)源于歐美我國(guó)，可以認(rèn)為MWA和RFA技術(shù)的治療效

果基本上是相同的。射頻電極從最初的單極進(jìn)展到了多極,以及冷循環(huán)射頻治療系統(tǒng),缺

點(diǎn)是一次性毀損灶的范圍有限，最大毀損體積直徑3.5cm,對(duì)直徑＞3cm以上的癌腫易殘

留病灶。美國(guó)RITA公司已經(jīng)開(kāi)發(fā)出針對(duì)不同大小腫瘤的系列射頻針，直徑3cm以下的腫

瘤可以選擇第一代傘狀多極針或單極針；直徑3cm至5cm的腫瘤應(yīng)選擇二代錨狀多極針；

直徑5cm至7crn以上的腫瘤應(yīng)選擇最新的第三代集束電極針，并使用了特殊注射泵，使

熱傳導(dǎo)更快更勻稱，治療時(shí)間大幅縮短，治療大腫瘤效果更準(zhǔn)確，病人更輕松。

一些學(xué)者提出了在晚期非小細(xì)胞肺癌的治療中，如何使射頻治療和化療及局部放療相

結(jié)合以提高療效的問(wèn)題。對(duì)于晚期非小細(xì)胞性肺癌，尤其是四周性M癌，先采用射頻消融

治療，大面積滅活腫塊內(nèi)癌細(xì)胞，削減腫瘤負(fù)荷,再用化療治療殘余的轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞。對(duì)有

肺門、縱隔淋巴結(jié)或其彳也轉(zhuǎn)移病灶的患者，可結(jié)合化療進(jìn)行放療及其他治療。這樣，腫瘤

在得到局部掌握的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提高了患者生存質(zhì)量及生存時(shí)間。隨著RFA技術(shù)的不斷

完善，RFA同介入化療，立體定向放射治療，外照耀等有機(jī)結(jié)合，將極大的提高腫瘤的局

部掌握率，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存期。

3.間質(zhì)內(nèi)激光治療(interstitiallasertherapy,ILT)和光動(dòng)力

激光消融治療(ILT)是以光學(xué)或接近紅外線波長(zhǎng)的高能量光束在組織內(nèi)散射而轉(zhuǎn)變成

熱，時(shí)間通常長(zhǎng)于RFA,可以超過(guò)lh。國(guó)內(nèi)外生產(chǎn)的激光管消融范圍較小，處于臨床探究

中,并未進(jìn)入臨床使用。試驗(yàn)討論復(fù)合探針，試圖擴(kuò)大消融范圍。

4.高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensityfocusedultrasoundablation,HIFU)

HIFU國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，目前有生產(chǎn)廠家4-5個(gè)，對(duì)于探頭的設(shè)計(jì)，頻率各有不同。HIFU

可用于治療許多良性和惡性腫瘤的治療，如子宮肌瘤，乳腺癌、骨和軟組織K瘤等。國(guó)內(nèi)

間續(xù)有應(yīng)用HIFU治療晚期胰腺癌的臨床討論報(bào)道，顯示的療效主要是止痛和幫助放、化

療后腫瘤體積的變化，這可能是超聲熱療的效果，并非真正意義上的HIFU消融治療。國(guó)

內(nèi)文獻(xiàn)表明,HLFU對(duì)于原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌等多種實(shí)體腫瘤有滅活作用。但在HIFU治療

肝癌的應(yīng)用上仍存在諸多限制，如雖然部分超聲波可經(jīng)肋間隙進(jìn)入肝組織，但肋骨反射使

超聲波到達(dá)靶區(qū)的能量大大削減；治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使HIFU治療的麻醉環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)增加；HIFU

治療導(dǎo)致的皮膚燒傷限制了其治療劑量的增加；HIFU治療在破壞肝癌組織的同時(shí)，增加了

肝損害的機(jī)會(huì)。因此，如何提超群聲波的生物學(xué)效應(yīng)、削減HIFU的治療時(shí)間，成為該治

療成敗的關(guān)鍵之一。

5.精確靶向外放射治療技術(shù)

(l)x-刀、r-刀、3D-CRT、IMRT

放射治療技術(shù)在20世紀(jì)末消失了質(zhì)的飛躍,主要體現(xiàn)在立體定向放射外科(SRS)、立

體定向放射治療(SRT)、三維適形放射治療(3D-CRT)和調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù)的臨床

應(yīng)用，使在近一個(gè)世紀(jì)中始終處于腫瘤治療幫助地位的放療手段在腫瘤治療中的作用和地

位發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。我們我國(guó)在引進(jìn)瑞典頭部r-刀和歐美x-刀以及三維適形放射治療技術(shù)

的臨床應(yīng)用過(guò)程中，開(kāi)創(chuàng)了中國(guó)模式的頭、體r(x)一刀的新局面。這一技術(shù)的臨床應(yīng)用較為

廣泛，取得了較好的效果，受到了國(guó)內(nèi)外同道的高度關(guān)注。

x-刀90年月后期在我們我國(guó)應(yīng)用較為普及，治療病例較多，但缺少大宗病例的長(zhǎng)期臨

床結(jié)果報(bào)道,2000年后隨著三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù)的消失，特殊是我們我國(guó)全身

r-刀的問(wèn)世，使這一技術(shù)在我們我國(guó)的臨床應(yīng)用和進(jìn)展受到影響，使用的醫(yī)院和治療的病

例漸漸削減，但是，不容置疑X-線立體定向放療技術(shù)作為一種獨(dú)特的劑量聚焦方式，可獲

得高度集中的劑量分布，在實(shí)質(zhì)器官局限小腫瘤的治療上可取得較高的局控率和較低的放

射損傷。而且，賽博刀等新型x-刀技術(shù)的消失將會(huì)在腫瘤治療中發(fā)揮重要作用。我們我國(guó)

研發(fā)的全身「-刀存在的問(wèn)題是機(jī)型多、軟硬件開(kāi)發(fā)和資源整合不足，使每一種機(jī)型都未能

盡善盡美，特殊是在劑量評(píng)估和劑量驗(yàn)證方面有待進(jìn)一步完善，而且，在臨床應(yīng)用的法律

規(guī)范化方面存在嚴(yán)峻不足"吏這一技術(shù)的全面、健康進(jìn)展受到極大影響，盡管如此，全身

「-刀所獨(dú)具的劑量聚焦優(yōu)勢(shì)已被人量的臨床結(jié)果證明，因此，加強(qiáng)這一技術(shù)的臨床法律規(guī)

范化應(yīng)用，開(kāi)展多中心協(xié)作和閱歷積累以及進(jìn)一步完善設(shè)施，對(duì)推動(dòng)我們我國(guó)放療設(shè)施產(chǎn)

業(yè)和放射腫瘤專業(yè)進(jìn)展具有重要意義。

(2)影像引導(dǎo)放射治療(IGRT)技術(shù)

IGRT即4D放射治療，以及正在研發(fā)的生物影像誘導(dǎo)放射治療，等等。IGRT在發(fā)達(dá)

我國(guó)進(jìn)展很快，如賽博刀，Tomotherapy,等。

賽博刀(CyberKnife,射波刀)是一種新型影像引導(dǎo)下腫瘤精確放射治療技術(shù)，由美國(guó)

Stanford高校醫(yī)學(xué)中心腦外科JohnAdler等與Accuray公司合作研發(fā),1994年投入使用,

1997年Adler教授首次介紹其臨床應(yīng)用。它是一種立體定向治療機(jī)整合了影像引導(dǎo)系統(tǒng)、

高精確性機(jī)器人跟蹤瞄準(zhǔn)系統(tǒng)和射線釋放照耀系統(tǒng)，可完成任何部位病變的治療。

將一個(gè)能產(chǎn)生6MV-X線的輕型直線電子加速器安放在一個(gè)有6個(gè)自由度的機(jī)械臂上，通

過(guò)運(yùn)算X線攝像機(jī)及X線影像處理系統(tǒng)所得的低劑量三維影像來(lái)追蹤靶區(qū)位置,執(zhí)行治療

方案，以精確劑量的放射線來(lái)“切除"腫瘤。由于其臨床治療總精度可達(dá)亞毫米級(jí)

別，被認(rèn)為是目前世界上最為精確的立體定向放射外科/治療(SRS/SRT)技術(shù)之一。與傳統(tǒng)的

SRS/SRT技術(shù)比較，賽博刀具有實(shí)時(shí)影像弓|導(dǎo)及無(wú)框架定位等優(yōu)勢(shì)。自1999年、2001年

經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于顱內(nèi)腫瘤、顱外腫瘤及良也中瘤的治療至今已有8年臨床應(yīng)用歷史，

全世界已有超過(guò)40000個(gè)患者接受了賽博刀治療，尤其是在顱內(nèi)腫瘤、脊枳中瘤治療方面

賽博刀治療積累了豐富的閱歷，但是在體部腫瘤如肺癌、肝癌、腹腔腫瘤的治療方面仍停留

在小樣本，短期隨訪的討論階段。隨著賽博刀在我們我國(guó)臨床應(yīng)用的漸漸推廣及臨床治療

病種及病例數(shù)的增多，尤其是病情簡(jiǎn)單和重癥病人治療的開(kāi)展，體部實(shí)體惡性腫瘤患者行賽

博刀治療前腫瘤靶區(qū)金標(biāo)植入術(shù)的并發(fā)癥需進(jìn)一步總結(jié)，使賽博刀在我們我國(guó)進(jìn)一步得到

法律規(guī)范和合理的應(yīng)用，使更多的腫瘤患者從中獲盜。賽博刀比適形、調(diào)強(qiáng)、伽瑪?shù)兜染哂?/p>

肯定的優(yōu)勢(shì)，也供應(yīng)了分次大劑量放療的可能性，如何選擇最佳的分割方式及單次劑量、

總劑量，如何評(píng)價(jià)有效生物劑量等成為討論中亟待解決的問(wèn)題。在現(xiàn)有的條件下，結(jié)合放射

生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等的相關(guān)學(xué)問(wèn)，優(yōu)化治療策略，進(jìn)行包括放療增敏、化療、熱療甚至其

他放療方式在內(nèi)的綜合治療，盡可能地提高療效,則是將來(lái)的主要討論方向。

螺旋斷層放射治療(Tomotherapy)由美國(guó)韋斯康星高校麥迪遜分校創(chuàng)造，是影像介導(dǎo)

的三維調(diào)強(qiáng)放射治療，它將直線加速器和螺旋整合起來(lái)，使治療方案、患者擺位和治療過(guò)程融

為一體，它能夠治療不同的靶區(qū)，從立體定向治療小的腫瘤到全身治療,均由單一的螺旋射線

束完成，通過(guò)每次治療所得的兆伏圖像，可以觀看到腫瘤劑量分布及在治療過(guò)程中腫瘤的變

化，準(zhǔn)時(shí)調(diào)整靶體積的治療方案。有著常規(guī)加速器放療所無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，為放射治療醫(yī)師開(kāi)

拓了一個(gè)新的治療平臺(tái),在調(diào)強(qiáng)放射治療進(jìn)展史上占有重要地位。

7.放射性粒子植入間質(zhì)內(nèi)照耀治療

臨床應(yīng)用的放射性粒子主要是1251和103Pd，分別代表著低劑量率和中劑量率輻射，在

放射物理和放射生物學(xué)上各有特點(diǎn)。植入放射性粒子的過(guò)程，要求在影像指導(dǎo)下完成，符合

IGRT要求，放射性粒子一次性植入,達(dá)到單次劑量治療的效果。

隨著粒子植入治療方案系統(tǒng)不斷提高與完善,劑量學(xué)要求逐步明確，植入治療設(shè)施不斷

改進(jìn),20年來(lái)放射性粒子臨床應(yīng)用不斷拓寬領(lǐng)域,充分說(shuō)明放射性粒子在臨床應(yīng)用中的作用

與地位，美國(guó)，德國(guó)，日本的放療專家都承認(rèn)放射性粒子最好的適應(yīng)證應(yīng)是前列腺癌低危

組的病例，其長(zhǎng)期療效與根治手術(shù)或外照耀相像，但副作用特殊是性功能障礙的發(fā)病率較低，

治療時(shí)間短，手術(shù)方法簡(jiǎn)便更受病人歡迎。在擴(kuò)大放射性粒子治療的適應(yīng)證方面，放射腫瘤專

家與外科專家首先用放射性粒子治療非小細(xì)胞肺癌，我們我國(guó)胸外科專家已經(jīng)在治療非小

細(xì)胞肺癌方面取得相當(dāng)滿足的結(jié)果，放射性粒子植入治療肝癌(原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌)、

胰腺癌、軟組織肉瘤、骨腫瘤、早期乳腺癌等都在臨床試驗(yàn)中得到肯定的閱歷和療效。國(guó)

內(nèi)外來(lái)通過(guò)內(nèi)窺鏡對(duì)空腔臟器腫瘤進(jìn)行粒子植入的試驗(yàn),國(guó)內(nèi)進(jìn)行支架攜帶或捆綁放射性

粒子植入腔道腫瘤（食管、支氣管）的試驗(yàn)，都在探究中進(jìn)展。

放射性粒子的設(shè)施已經(jīng)法律規(guī)范化，其中最主要的是治療方案系統(tǒng)（TPS）,必需能滿足質(zhì)

量驗(yàn)證的要求。放射性粒子植入近距離治療已經(jīng)快速在國(guó)內(nèi)進(jìn)展據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每月銷

售1251粒子20000~30000粒，治療患者4000~6000例。如此大規(guī)模使用的放射沿療方

式，必需要有規(guī)章制度的指引管理，這項(xiàng)工作應(yīng)是迫在眉嚏,此外，應(yīng)仔細(xì)溝通放射性粒子的

臨床閱歷,使放射性粒子的臨床使用不僅法律規(guī)范化，而且不斷提高療效，降低毒副作用。

8.血管內(nèi)介入治療和局部藥物注射治療

惡性腫瘤的血管介入治療是在X線設(shè)施的監(jiān)視下，將抗腫瘤藥物和（或）栓塞劑經(jīng)導(dǎo)管

注入腫瘤養(yǎng)分動(dòng)脈，對(duì)腫瘤病變進(jìn)行治療。由于導(dǎo)管器械、影像設(shè)施的進(jìn)展,造影劑的不

斷更新及種類增多，尤其是隨著微導(dǎo)管的應(yīng)用增多，栓塞劑應(yīng)用閱歷積累，介入技術(shù)不斷

提高，超選擇性M瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)靶向插管灌注化療和栓塞治療成為臨床的常規(guī)工作。同時(shí),

該項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，因而得到快速進(jìn)展,