急診科急腹癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，45歲，因“上腹部持續(xù)性疼痛4小時(shí)，加重伴惡心嘔吐2小時(shí)”于2025年10月28日15:30由家屬陪同急診入院。患者既往有“膽囊結(jié)石”病史3年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)藥物過敏史；吸煙史20年，每日約10支，飲酒史15年，每周飲酒3-4次，每次約500ml啤酒。（二）主訴與現(xiàn)病史患者于入院前4小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，伴食欲減退，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解。2小時(shí)前疼痛逐漸加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性絞痛，疼痛評分由初始3分升至8分（NRS評分法），并出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次，總量約500ml，無咖啡樣物及鮮血。家屬遂送至我院急診科就診，急診予“山莨菪堿10mg肌注”后疼痛稍緩解，為進(jìn)一步診治收入急診科留觀。（三）既往史與個(gè)人史既往史：3年前因“右上腹疼痛”在我院就診，腹部B超提示“膽囊結(jié)石（多發(fā)，最大約1.2-×0.8-）”，予保守治療后癥狀緩解，此后偶有右上腹不適，未規(guī)律復(fù)查及治療。否認(rèn)手術(shù)史、輸血史。個(gè)人史：生于本地，無疫區(qū)旅居史，從事個(gè)體經(jīng)營工作，作息不規(guī)律，飲食偏油膩。婚姻史：已婚，配偶及子女健康。家族史：父親有“高血壓”病史，母親體健，否認(rèn)家族性遺傳疾病史。（四）身體評估T：38.2℃，P：108次/分，R：22次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（空氣下）。患者神志清楚，急性病容，痛苦面容，強(qiáng)迫屈膝臥位。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部及右上腹壓痛明顯，伴反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-10-2816:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.血生化（2025-10-2816:10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素19.5μmol/L，直接膽紅素6.8μmol/L，間接膽紅素12.7μmol/L，堿性磷酸酶80U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶65U/L，血淀粉酶230U/L（參考值0-90U/L），尿淀粉酶850U/L（參考值0-460U/L），血糖5.8mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L。3.腹部B超（2025-10-2816:30）：膽囊增大，大小約9.5-×4.5-，壁增厚毛糙，厚約0.5-，囊內(nèi)可見多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大約1.5-×1.0-，后方伴聲影，膽總管上段輕度擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.8-，下段顯示不清，胰腺形態(tài)飽滿，回聲增強(qiáng)，胰周可見少量液性暗區(qū)，肝脾未見明顯異常。4.腹部CT（2025-10-2817:00）：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽囊壁增厚，膽囊周圍滲出；胰腺體積增大，密度不均勻，胰周脂肪間隙模糊，可見滲出性改變，符合急性胰腺炎表現(xiàn)；肝內(nèi)外膽管未見明顯擴(kuò)張，雙腎及脾臟未見明顯異常。5.心電圖（2025-10-2815:40）：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，ST-T段未見明顯異常。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在急性疼痛，NRS評分8分，疼痛部位以上腹部及右上腹為主，伴惡心嘔吐；體溫升高，達(dá)38.2℃；心率偏快，108次/分；腸鳴音減弱；血淀粉酶、尿淀粉酶升高，提示胰腺損傷；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示感染存在。2.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)劇烈疼痛及對病情的擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，情緒評分（SAS）為65分，屬于中度焦慮。家屬也表現(xiàn)出擔(dān)憂，不斷向醫(yī)護(hù)人員詢問病情預(yù)后。3.社會(huì)支持評估：患者有家屬陪同，配偶及子女關(guān)心患者病情，能提供情感及經(jīng)濟(jì)支持；患者從事個(gè)體經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，但生病后擔(dān)心生意受影響。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與膽囊結(jié)石伴膽囊炎、急性胰腺炎導(dǎo)致的腹膜刺激有關(guān)。2.體溫過高：與膽囊及胰腺的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與惡心嘔吐、禁食禁飲、炎癥滲出有關(guān)。4.焦慮：與疼痛劇烈、對病情不了解、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏：與對急腹癥的病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，NRS評分降至3分以下。2.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。3.患者體液平衡得到維持，無脫水表現(xiàn)，尿量維持在30ml/h以上，電解質(zhì)水平正常。4.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下。5.患者及家屬掌握急腹癥的相關(guān)知識，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)1.疼痛評估：每30分鐘評估患者疼痛程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間，采用NRS評分法記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛變化。入院時(shí)患者NRS評分8分，予肌注山莨菪堿10mg后30分鐘復(fù)查，評分降至6分，仍存在明顯疼痛。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，如屈膝臥位或半坐臥位，以減輕腹壁緊張，緩解疼痛。避免患者劇烈活動(dòng)，防止疼痛加重。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶50mg肌注（2025-10-2816:40），用藥后30分鐘評估疼痛，NRS評分降至3分；1小時(shí)后再次評估，評分維持在2-3分。告知患者及家屬止痛藥物的作用及可能的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等，囑患者用藥后臥床休息，避免跌倒。4.非藥物止痛：給予**局部熱敷（上腹部及右上腹），溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日3次，促進(jìn)**局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。同時(shí)，通過與患者聊天、播放輕音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感知。5.病情觀察：密切觀察疼痛與生命體征、腹部體征的關(guān)系，如疼痛加劇時(shí)是否伴隨血壓下降、心率加快、腹膜刺激征加重等，警惕病情惡化或并發(fā)癥發(fā)生。（二）體溫過高的護(hù)理干預(yù)1.體溫監(jiān)測：每1小時(shí)測量患者體溫一次，記錄體溫變化趨勢。入院時(shí)體溫38.2℃，17:00測量體溫38.5℃，18:00測量體溫38.3℃，19:00測量體溫37.8℃，20:00測量體溫37.2℃，之后體溫維持在正常范圍。2.物理降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，予溫水擦浴，擦拭部位為額頭、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，每次擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴過程中注意保暖，避免患者受涼。同時(shí)，保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。3.藥物降溫：遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液10ml口服（2025-10-2817:10），用藥后密切觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。4.補(bǔ)充水分：鼓勵(lì)患者多飲水（在禁食禁飲解除前，通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充水分），促進(jìn)散熱及毒素排出。靜脈補(bǔ)液量根據(jù)患者脫水程度、尿量及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整。5.基礎(chǔ)護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锛按矄?，防止受涼。加?qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。（三）體液不足風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)1.病情觀察：密切觀察患者有無脫水表現(xiàn)，如皮膚彈性、黏膜濕潤度、眼窩凹陷程度等；記錄24小時(shí)出入量，重點(diǎn)監(jiān)測尿量，要求尿量維持在30ml/h以上。入院后前4小時(shí)，患者尿量共120ml，平均30ml/h，皮膚彈性可，黏膜濕潤。2.靜脈補(bǔ)液：遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注藥物。補(bǔ)液方案根據(jù)血生化檢查結(jié)果制定，予0.9%氯化鈉注射液500ml快速靜滴，隨后予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g+氯化鉀1.0g靜滴，補(bǔ)液速度根據(jù)患者心率、血壓、尿量及中心靜脈壓（若監(jiān)測）調(diào)整。第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量約2500ml。3.禁食禁飲護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑禁食禁飲，告知患者禁食禁飲的目的是減少胰腺分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。禁食禁飲期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，用生理鹽水漱口，緩解口干不適。4.電解質(zhì)監(jiān)測：定期復(fù)查血生化，監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)水平，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液成分。入院后12小時(shí)復(fù)查血生化，血鉀3.6mmol/L，血鈉139mmol/L，血氯99mmol/L，電解質(zhì)水平基本正常。（四）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)1.溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的感受，給予情感支持。向患者及家屬詳細(xì)解釋病情、治療方案及預(yù)后，用通俗易懂的語言解答他們的疑問，消除其對病情的誤解和擔(dān)憂。2.環(huán)境營造：保持病室安靜、整潔、舒適，減少外界刺激。合理安排探視時(shí)間，避免過多人員探視增加患者負(fù)擔(dān)。3.心理疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3-4次，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予心理支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。4.病情告知：及時(shí)向患者及家屬反饋病情變化，如疼痛緩解情況、體溫變化、檢查結(jié)果等，讓患者感受到病情在好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)其治療信心。入院后24小時(shí)，患者SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。（五）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識宣教：向患者及家屬講解急腹癥的常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則，重點(diǎn)介紹膽囊結(jié)石伴膽囊炎、急性胰腺炎的相關(guān)知識，如誘發(fā)因素、并發(fā)癥等。2.治療護(hù)理知識宣教：告知患者及家屬各項(xiàng)治療措施的目的、方法及注意事項(xiàng)，如禁食禁飲的時(shí)間、靜脈補(bǔ)液的重要性、止痛藥物的使用方法及不良反應(yīng)等。指導(dǎo)患者正確配合各項(xiàng)檢查及治療，如腹部B超、CT檢查前的準(zhǔn)備等。3.飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病恢復(fù)期的飲食原則，如從流質(zhì)飲食開始，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后恢復(fù)普通飲食，避免食用油膩、辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。告知患者出院后需規(guī)律飲食，避免暴飲暴食。4.出院指導(dǎo)：提前向患者及家屬做好出院指導(dǎo)，包括出院后用藥方法、復(fù)查時(shí)間（如腹部B超、血淀粉酶等）、注意事項(xiàng)（如避免勞累、保持情緒穩(wěn)定等），以及出現(xiàn)哪些癥狀時(shí)需及時(shí)就醫(yī)（如再次出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等）。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征，每30分鐘-1小時(shí)測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性休克的早期跡象，如血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、意識改變等。2.呼吸功能監(jiān)測：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化，定期聽診雙肺呼吸音，警惕急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。若患者出現(xiàn)呼吸急促、SpO?下降（低于93%）、呼吸困難等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予吸氧、霧化吸入等處理，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣。3.器官功能監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、凝血功能等指標(biāo)，監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的早期表現(xiàn)。記錄患者腹痛、腹脹情況，觀察腸鳴音變化，警惕腸麻痹的發(fā)生。4.感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)靜脈留置針護(hù)理，每日更換輸液貼膜，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴，每8小時(shí)一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.應(yīng)急準(zhǔn)備：備好搶救藥品及器械，如升壓藥、呼吸興奮劑、氣管插管包、呼吸機(jī)等，一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院后迅速對患者疼痛進(jìn)行評估，采取藥物與非藥物相結(jié)合的止痛措施，及時(shí)緩解患者疼痛，提高患者舒適度。通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測疼痛評分，根據(jù)評分調(diào)整止痛方案，確保疼痛控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。2.病情觀察細(xì)致全面：密切監(jiān)測患者生命體征、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及意識狀態(tài)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了準(zhǔn)確依據(jù)。例如，在患者體溫升高至38.5℃時(shí)，及時(shí)采取物理降溫及藥物降溫措施，使體溫迅速恢復(fù)正常。3.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮情緒，主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者配合治療的積極性。4.多學(xué)科協(xié)作順暢：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、檢驗(yàn)科、影像科等相關(guān)科室密切協(xié)作，及時(shí)獲取患者的檢查結(jié)果，調(diào)整護(hù)理方案，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估的深度不夠：雖然對患者疼痛程度進(jìn)行了定期評估，但對疼痛的性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解因素的評估不夠詳細(xì)，未能更深入地分析疼痛變化的原因，可能影響止痛方案的進(jìn)一步優(yōu)化。2.禁食禁飲期間的口腔護(hù)理不夠細(xì)致：患者禁食禁飲期間出現(xiàn)口干不適，雖然進(jìn)行了口腔護(hù)理，但護(hù)理頻率及方法有待改進(jìn)，如可采用口腔濕潤劑或漱口液交替使用，進(jìn)一步緩解口干癥狀。3.健康宣教的個(gè)性化不足：健康宣教內(nèi)容較為籠統(tǒng)，未能根據(jù)患者的文化程度、理解能力及具體病情制定個(gè)性化的宣教方案，導(dǎo)致患者及家屬對部分知識的掌握不夠牢固。4.并發(fā)癥預(yù)防的預(yù)見性有待提高：雖然對潛在并發(fā)癥進(jìn)行了監(jiān)測和預(yù)防，但對一些少見并發(fā)癥的認(rèn)識和警惕性不足，如胰腺假性囊腫、腹腔膿腫等，未能制定更針對性的預(yù)