急性附件炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，28歲，已婚，育有1子，職業(yè)為公司職員。因“下腹部持續(xù)性疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”于2025年10月20日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2025年10月5日，經(jīng)量中等，無明顯痛經(jīng)史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史及藥物過敏史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒史，性生活規(guī)律，配偶健康狀況良好。家族史：無遺傳性疾病及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，以雙側(cè)下腹部為主，程度較輕，可忍受，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘，無尿頻、尿急、尿痛等不適，未予重視。1天前上述疼痛明顯加重，呈持續(xù)性脹痛，難以忍受，伴發(fā)熱，自測體溫38.7℃，同時(shí)出現(xiàn)陰道分泌物增多，呈黃色膿性，有異味。遂前往我院急診就診，急診行血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L；婦科超聲檢查示：子宮大小正常，內(nèi)膜厚度0.6-，雙側(cè)附件區(qū)可見增厚，右側(cè)附件區(qū)探及一大小約4.2-×3.5-的混合性回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均，盆腔內(nèi)可見深約2.0-的液性暗區(qū)。急診以“急性附件炎、盆腔膿腫？”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，否認(rèn)慢性疾病史。2年前曾因“右側(cè)luan巢囊腫”行腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行。個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣良好，每日清洗外陰，無不潔性生活史。近半年來無宮內(nèi)節(jié)育器放置或取出史，無人工流產(chǎn)史。（四）身體評估入院時(shí)體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，體重62kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，雙側(cè)下腹部壓痛明顯，以右側(cè)為甚，伴反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。肛門指檢：直腸前壁飽滿，有觸痛，無波動(dòng)感。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道黏膜充血，可見大量黃色膿性分泌物，有異味；宮頸充血、水腫，舉痛明顯，宮頸管內(nèi)可擠出膿性分泌物；子宮后位，大小正常，質(zhì)地中等，活動(dòng)度差，壓痛陽性；雙側(cè)附件區(qū)增厚，右側(cè)附件區(qū)可觸及一大小約4-×3-的包塊，質(zhì)地偏硬，邊界不清，壓痛顯著，左側(cè)附件區(qū)壓痛陽性。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-20急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例82.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例12.5%（參考值20-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L（參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L（參考值0-10mg/L）。降鈣素原（PCT）0.8ng/mL（參考值0-0.5ng/mL）。陰道分泌物涂片檢查：白細(xì)胞滿視野，革蘭氏陰性雙球菌（-），霉菌（-），滴蟲（-），線索細(xì)胞（-）。陰道分泌物培養(yǎng)+藥敏：待回報(bào)。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞（-），尿紅細(xì)胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-）。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能均未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：婦科超聲（2025-10-20急診）：子宮前位，大小約5.2-×4.5-×3.8-，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度0.6-，回聲均勻。右側(cè)附件區(qū)可見一大小約4.2-×3.5-的混合性回聲包塊，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號。左側(cè)附件區(qū)可見輸luan管增粗，直徑約1.8-，管壁增厚，回聲增強(qiáng)。盆腔內(nèi)可見深約2.0-的液性暗區(qū)，透聲欠佳。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，心率98次/分，大致正常心電圖。胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）醫(yī)療診斷根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，目前醫(yī)療診斷為：1.急性雙側(cè)附件炎；2.右側(cè)附件區(qū)膿腫形成？；3.盆腔積液。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與盆腔炎癥刺激、附件區(qū)膿腫形成有關(guān)。2.體溫過高：與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.焦慮：與疾病帶來的疼痛不適、擔(dān)心病情預(yù)后及治療效果有關(guān)。4.知識缺乏：與對急性附件炎的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染性休克、盆腔粘連、輸luan管堵塞致不孕等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者下腹部疼痛程度明顯減輕，視覺模擬評分（VAS）由入院時(shí)的7分降至3分以下?；颊唧w溫恢復(fù)正常范圍（36.3-37.2℃），發(fā)熱相關(guān)癥狀消失?；颊呓箲]情緒得到緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情?；颊吣苷f出急性附件炎的常見病因及主要治療措施。無感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2.長期目標(biāo)（住院期間至出院）：患者下腹部疼痛完全消失，盆腔炎癥得到有效控制?；颊哒莆占毙愿郊椎淖晕易o(hù)理要點(diǎn)，包括個(gè)人衛(wèi)生、飲食、休息及復(fù)診時(shí)間等?；颊咔榫w穩(wěn)定，積極配合治療及護(hù)理，順利出院。出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)、CRP等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常，婦科超聲示附件區(qū)包塊縮小或消失，盆腔積液減少。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：入院后每2小時(shí)采用視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進(jìn)行評估，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。入院時(shí)患者VAS評分為7分，呈持續(xù)性脹痛，雙側(cè)下腹部為主，右側(cè)更甚。2.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位，該體位可使腹腔內(nèi)炎性滲出液積聚于盆腔，因盆腔腹膜抗感染性較強(qiáng)，而吸收性能較弱，這樣可防止炎癥擴(kuò)散和毒素吸收，減輕中毒反應(yīng)，同時(shí)也能使腹肌放松，緩解疼痛。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，避免長時(shí)間保持同一姿勢加重不適。3.熱敷護(hù)理：在排除盆腔膿腫破裂風(fēng)險(xiǎn)的前提下，遵醫(yī)囑給予患者下腹部熱敷，使用熱水袋水溫控制在50-60℃，用毛巾包裹后置于下腹部，每次15-20分鐘，每日3次。熱敷可促進(jìn)**局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。護(hù)理過程中密切觀察患者皮膚情況，防止?fàn)C傷。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患者靜脈輸注抗生素治療的同時(shí)，根據(jù)疼痛評分給予止痛藥物。入院當(dāng)天患者VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后30分鐘評估疼痛程度降至5分，1小時(shí)后降至4分。之后根據(jù)疼痛變化情況調(diào)整用藥，第2天患者疼痛明顯減輕，VAS評分維持在3分左右，未再使用止痛藥物。向患者講解止痛藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等，告知患者如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。5.心理干預(yù)：疼痛時(shí)患者易出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，護(hù)理人員應(yīng)多與患者溝通交流，傾聽其主訴，給予心理安慰和支持。向患者解釋疼痛的原因及緩解方法，增強(qiáng)患者對疼痛的耐受能力。通過分散注意力的方法，如播放患者喜歡的音樂、與患者聊家常等，減輕患者對疼痛的關(guān)注度。（二）體溫過高護(hù)理1.體溫監(jiān)測：入院后每4小時(shí)測量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)每1-2小時(shí)測量一次，并記錄體溫變化情況。入院時(shí)患者體溫38.9℃，給予物理降溫及藥物降溫后，密切監(jiān)測體溫變化。2.物理降溫：當(dāng)患者體溫超過38.5℃時(shí)，首先采用物理降溫。給予患者溫水擦浴，擦浴部位包括前額、頸部、腋窩、腹gu溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，擦浴過程中注意保暖，避免患者受涼。同時(shí)保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)散熱和毒素排出。3.藥物降溫：經(jīng)物理降溫后體溫仍超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。入院當(dāng)天患者體溫38.9℃，物理降溫30分鐘后復(fù)測體溫38.7℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射，用藥后1小時(shí)復(fù)測體溫38.0℃，2小時(shí)后降至37.5℃，4小時(shí)后恢復(fù)至37.0℃。告知患者藥物降溫可能出現(xiàn)的出汗、乏力等不良反應(yīng)，出汗后及時(shí)為患者更換潮濕衣物，保持皮膚清潔干燥。4.病情觀察：密切觀察患者的精神狀態(tài)、面色、脈搏、呼吸等生命體征變化，觀察有無寒戰(zhàn)、皮疹等藥物過敏反應(yīng)。監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)的變化，了解感染控制情況。第2天患者體溫波動(dòng)在36.8-37.2℃之間，第3天起體溫持續(xù)正常。（三）焦慮護(hù)理1.溝通交流：入院后主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解患者的心理狀態(tài)?；颊咭蛱弁春桶l(fā)熱感到不適，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度及是否會影響生育，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。護(hù)理人員耐心傾聽患者的擔(dān)憂，用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及預(yù)后情況，告知患者急性附件炎經(jīng)過及時(shí)有效的治療后大多預(yù)后良好，減輕患者的思想負(fù)擔(dān)。2.信息支持：向患者及家屬介紹科室的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、診療設(shè)備及護(hù)理服務(wù)，讓患者了解醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，增強(qiáng)其對治療的信心。及時(shí)向患者反饋檢查結(jié)果和治療效果，如血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例下降、體溫恢復(fù)正常、疼痛減輕等，讓患者感受到病情在逐漸好轉(zhuǎn)。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和安慰。指導(dǎo)家屬如何關(guān)心照顧患者，如協(xié)助患者翻身、喂水、進(jìn)食等，讓患者感受到家庭的溫暖，緩解焦慮情緒。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的放松訓(xùn)練，如深呼吸、緩慢腹式呼吸等，每次10-15分鐘，每日2-3次。通過放松訓(xùn)練緩解患者的緊張情緒，促進(jìn)身心放松。經(jīng)過3天的護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，積極配合治療。（四）知識缺乏護(hù)理1.疾病知識宣教：根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊等方式向患者介紹急性附件炎的相關(guān)知識。包括疾病的常見病因（如病原體感染、不潔性生活、宮腔操作史、鄰近器官炎癥蔓延等）、主要癥狀（下腹部疼痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多等）、診斷方法及治療原則（以抗生素治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療）。2.治療期間注意事項(xiàng)宣教：告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用抗生素的重要性，不可自行停藥或增減劑量，以免影響治療效果或?qū)е录?xì)菌耐藥。向患者講解抗生素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適、過敏反應(yīng)等，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。飲食方面，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜水果等，避免食用辛辣、刺激性食物。3.個(gè)人衛(wèi)生宣教：指導(dǎo)患者保持外陰清潔干燥，每日用溫水清洗外陰，勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲選擇棉質(zhì)、寬松的款式，避免穿緊身化纖內(nèi)褲。清洗外陰時(shí)應(yīng)從尿道向肛門方向擦拭，避免將肛門附近的細(xì)菌帶到陰道口。治療期間禁止性生活，以免加重感染或引起交叉感染，待炎癥完全控制后再恢復(fù)性生活。月經(jīng)期間注意衛(wèi)生，勤換衛(wèi)生用品，避免盆浴。4.復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后需按時(shí)復(fù)診，一般在出院后1周、1個(gè)月各復(fù)診一次，復(fù)查項(xiàng)目包括血常規(guī)、CRP、婦科超聲等，以了解炎癥恢復(fù)情況。如出院后出現(xiàn)下腹部疼痛加重、發(fā)熱、陰道分泌物異常增多等情況，應(yīng)及時(shí)就診。通過系統(tǒng)化的健康教育，患者能夠說出急性附件炎的常見病因、主要治療措施及自我護(hù)理要點(diǎn)。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理1.感染性休克的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者的生命體征變化，尤其是血壓和脈搏，每小時(shí)測量一次。觀察患者的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及尿量等情況，如出現(xiàn)血壓下降（收縮壓<90mmHg）、脈搏細(xì)速（>120次/分）、意識模糊、皮膚濕冷、尿量減少（<30ml/h）等感染性休克的早期表現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。保持靜脈輸液通暢，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用抗生素，確保藥物劑量準(zhǔn)確、輸注速度適宜。2.盆腔粘連、輸luan管堵塞的預(yù)防與護(hù)理：鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下適當(dāng)活動(dòng)，如在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，病情好轉(zhuǎn)后可下床在室內(nèi)散步，以促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，減少炎癥粘連的發(fā)生。遵醫(yī)囑給予患者盆腔理療，如超短波治療，每日1次，每次20分鐘，通過理療促進(jìn)盆腔炎癥的吸收，減輕組織粘連。告知患者如出現(xiàn)月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕等情況，應(yīng)及時(shí)就診檢查，排除輸luan管堵塞等并發(fā)癥。3.病情觀察：密切觀察患者的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果的變化。觀察下腹部疼痛的性質(zhì)、程度及范圍是否有變化，陰道分泌物的量、顏色、性質(zhì)及氣味是否改善。復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等炎癥指標(biāo)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、CRP等是否下降至正常范圍。復(fù)查婦科超聲，觀察附件區(qū)包塊的大小、形態(tài)及盆腔積液的量是否有變化。通過密切的病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期跡象，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者張某入院后，經(jīng)過為期7天的系統(tǒng)治療和護(hù)理，病情得到了有效控制。出院時(shí)患者下腹部疼痛完全消失，VAS評分為0分；體溫持續(xù)正常，無發(fā)熱癥狀；焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理；掌握了急性附件炎的自我護(hù)理要點(diǎn)及復(fù)診時(shí)間；復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，CRP8mg/L，均恢復(fù)正常范圍；婦科超聲示右側(cè)附件區(qū)包塊縮小至1.5-×1.2-，盆腔積液消失?；颊唔樌鲈?，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：在護(hù)理過程中，雖然對患者進(jìn)行了疾病知識、治療注意事項(xiàng)等方面的健康教育，但在個(gè)性化健康教育方面還存在不足。例如，患者對急性附件炎復(fù)發(fā)的預(yù)防措施了解不夠深入，未針對患者的具體情況（如既往有l(wèi)uan巢囊腫手術(shù)史）制定更詳細(xì)的預(yù)防方案。2.疼痛評估的頻次和方法可進(jìn)一步優(yōu)化：入院初期每2小時(shí)評估一次疼痛，雖然能及時(shí)了解患者疼痛變化，但對于疼痛程度波動(dòng)較大的患者，評估頻次可能不夠。此外，僅采用VAS評分法評估疼痛，未結(jié)合患者的面部表情、肢體語言等進(jìn)行綜合評估，可能存在一定的**局限性。3.與患者的溝通技巧需進(jìn)一步提高：在與患者溝通時(shí)，雖然能夠耐心傾聽患者的主訴，但在引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心感受方面還存在不足。例如，患者擔(dān)心疾病對生育的影響，但未主動(dòng)深入了解患者的擔(dān)憂程度，未能給予更有針對性的心理支持。（三）護(hù)理改進(jìn)措施1.制定個(gè)性化健康教育計(jì)劃：在患者入院后，根據(jù)患者的年齡、文化程度、既往病史、病情嚴(yán)重程度等因素，制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃。針對患者既往有l(wèi)uan巢囊腫手術(shù)史的情況，重點(diǎn)講解術(shù)后預(yù)防盆腔炎癥的重要性，如注意個(gè)人衛(wèi)生、避免不潔性生活、減少宮腔操作次數(shù)