小兒血液凈化的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒王某，女，2歲1個(gè)月，體重11.5kg，因“嘔吐、腹瀉5天，尿量減少2天”于2025年3月10日急診入院?；純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，每日4-5次，為胃內(nèi)容物，非噴射性；伴腹瀉，每日6-8次，為黃色稀水樣便，無(wú)黏液膿血。家長(zhǎng)自行給予“蒙脫石散、益生菌”口服，癥狀無(wú)緩解。2天前患兒尿量明顯減少，每日約100ml，精神萎靡，皮膚彈性差，遂來(lái)我院就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，血紅蛋白112g/L，血小板285×10?/L；血生化：血鉀6.8mmol/L，血鈉125mmol/L，血氯92mmol/L，血鈣1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L，血肌酐456μmol/L，尿素氮28.5mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.22，PaCO?30mmHg，PaO?95mmHg，BE-12mmol/L，HCO??12mmol/L。急診以“急性腎損傷（AKI）Ⅲ期、重度脫水、電解質(zhì)紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥）、代謝性酸中毒”收入兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）。（二）既往史與個(gè)人史患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無(wú)窒息史。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。既往體健，無(wú)腎臟疾病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、輸血史。生長(zhǎng)發(fā)育與同齡兒童相符，現(xiàn)能獨(dú)走，會(huì)說(shuō)簡(jiǎn)單詞語(yǔ)。家族中無(wú)遺傳性疾病史。（三）入院時(shí)體格檢查T37.8℃，P142次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，SpO?96%（自然空氣下）。精神萎靡，嗜睡狀，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。皮膚黏膜干燥，彈性差，前囟凹陷約1.5-×1.5-，眼窩凹陷，哭時(shí)少淚?？诖礁稍铮谇火つす饣?，無(wú)潰瘍。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率142次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間約3秒。雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院時(shí)）：白細(xì)胞15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例18.5%，血紅蛋白112g/L，血小板285×10?/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L，降鈣素原（PCT）2.3ng/ml。血生化：血鉀6.8mmol/L，血鈉125mmol/L，血氯92mmol/L，血鈣1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L，血肌酐456μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，白蛋白32g/L，總膽紅素8.5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）13.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）38.5秒，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。血?dú)夥治觯簆H7.22，PaCO?30mmHg，PaO?95mmHg，BE-12mmol/L，HCO??12mmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿潛血（+），尿比重1.030，尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞5-8個(gè)/HP，白細(xì)胞3-5個(gè)/HP，顆粒管型2-3個(gè)/LP。2.影像學(xué)檢查：腹部B超：雙腎體積增大，左腎10.2-×4.8-，右腎10.5-×5.0-，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張。心臟彩超：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）65%，心功能正常范圍。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見(jiàn)實(shí)變影，心影大小正常。（五）病情評(píng)估與護(hù)理問(wèn)題根據(jù)患兒入院時(shí)的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果，評(píng)估其主要病情為急性腎損傷Ⅲ期，伴隨重度脫水、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，存在高鉀血癥導(dǎo)致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理問(wèn)題主要包括：①體液過(guò)多：與腎功能衰竭導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)；②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐、腹瀉、進(jìn)食減少及腎功能不全有關(guān)；③有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作（如血液凈化置管）有關(guān)；④皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與脫水、臥床有關(guān)；⑤焦慮（家屬）：與患兒病情危重、對(duì)治療不了解有關(guān)；⑥潛在并發(fā)癥：心律失常、低血壓、出血、血栓形成等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患兒體液平衡得到改善，尿量逐漸恢復(fù)至正常范圍（每日100-200ml/kg），水腫減輕或消失，血肌酐、尿素氮逐漸下降。2.患兒營(yíng)養(yǎng)狀況得到維持或改善，體重穩(wěn)定，白蛋白水平在正常范圍，無(wú)明顯營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。3.患兒無(wú)感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標(biāo)恢復(fù)正常，穿刺部位無(wú)紅腫、滲液。4.患兒皮膚保持完整，無(wú)壓瘡、皮膚破損等情況。5.家屬焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理，掌握相關(guān)疾病知識(shí)及出院后的護(hù)理要點(diǎn)。6.及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如心律失常、低血壓、出血、血栓等。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.體液管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、嘔吐量、腹瀉量、輸液量、進(jìn)食量等；遵醫(yī)囑控制液體入量，根據(jù)前一日尿量+50-100ml作為當(dāng)日液體總?cè)肓浚瑒蛩佥斪?；密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、心率變化；每日監(jiān)測(cè)體重變化，觀察水腫情況；定期復(fù)查血生化、腎功能、血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。2.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患兒年齡及病情，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。急性期暫禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證熱量攝入（每日100-120kcal/kg），注意氮平衡；待病情穩(wěn)定后，逐漸過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，選擇低鹽、低蛋白、高能量的配方奶，少量多次喂養(yǎng)；觀察患兒進(jìn)食情況，有無(wú)嘔吐、腹脹等不適；定期監(jiān)測(cè)白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。3.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，尤其是血液凈化置管護(hù)理；保持病室環(huán)境清潔，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，空氣消毒2次；限制探視人員，減少交叉感染機(jī)會(huì)；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，保持口腔清潔濕潤(rùn)；定期更換衣物、床單，保持皮膚清潔干燥；監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；定期復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標(biāo)。4.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日溫水擦浴1-2次，避免使用刺激性肥皂；選擇柔軟、透氣的衣物及床單，避免摩擦皮膚；定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，避免**局部皮膚長(zhǎng)期受壓；觀察皮膚彈性、顏色變化，尤其是骨隆突部位，如枕部、肩胛部、骶尾部等，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損及時(shí)處理；遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，改善皮膚脫水狀態(tài)。5.心理護(hù)理：與家屬建立良好的溝通關(guān)系，耐心解答家屬的疑問(wèn)，向家屬介紹患兒的病情、治療方案及預(yù)后，減輕家屬的焦慮情緒；鼓勵(lì)家屬參與患兒的護(hù)理過(guò)程，如喂養(yǎng)、安撫等，增強(qiáng)家屬的信心；在護(hù)理過(guò)程中，多與患兒溝通交流，給予撫摸、安慰，減輕患兒的恐懼心理。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)心電圖變化，每小時(shí)記錄一次，觀察有無(wú)心律失常跡象，尤其是高鉀血癥引起的T波高尖、QT間期延長(zhǎng)等；監(jiān)測(cè)血壓變化，血液凈化過(guò)程中每15-30分鐘測(cè)量一次，防止低血壓發(fā)生；觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲血，定期更換敷料，保持穿刺部位清潔；監(jiān)測(cè)凝血功能，遵醫(yī)囑使用抗凝劑，防止血栓形成；觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，防止腦水腫發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）血液凈化前護(hù)理患兒入院后，因急性腎損傷Ⅲ期，高鉀血癥（血鉀6.8mmol/L），代謝性酸中毒，經(jīng)內(nèi)科保守治療（如補(bǔ)液、糾酸、降鉀等）效果不佳，醫(yī)生決定行血液凈化治療，選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）模式。1.家屬溝通與知情同意：向家屬詳細(xì)介紹血液凈化治療的目的、方法、過(guò)程、可能的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，解答家屬的疑問(wèn)，簽署血液凈化治療知情同意書。同時(shí)，告知家屬治療過(guò)程中需要密切配合的事項(xiàng)，如保持患兒安靜、避免牽拉血管通路等。2.患兒準(zhǔn)備：評(píng)估患兒的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況等；協(xié)助患兒更換清潔的衣物，取舒適體位；建立靜脈通路，除血液凈化置管外，另建立一條外周靜脈通路，用于輸液、給藥；遵醫(yī)囑術(shù)前用藥，如鎮(zhèn)靜劑（苯巴比妥鈉5mg/kg肌注），以保證患兒在置管過(guò)程中配合。3.環(huán)境準(zhǔn)備：將患兒安置在單人隔離病房，保持病室安靜、整潔，溫度控制在24-26℃，濕度55-65%；準(zhǔn)備好血液凈化治療所需的設(shè)備及用物，如血液凈化機(jī)、濾器、管路、置換液、抗凝劑等，并檢查設(shè)備性能是否良好，用物是否齊全、無(wú)菌。4.血管通路建立：由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管置管術(shù)。護(hù)理人員協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行消毒、鋪巾，準(zhǔn)備好置管所需的用物；置管過(guò)程中密切觀察患兒的生命體征、意識(shí)狀態(tài)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；置管成功后，妥善固定導(dǎo)管，標(biāo)明導(dǎo)管名稱、置管日期、長(zhǎng)度等信息，穿刺部位覆蓋無(wú)菌透明敷料。（二）血液凈化中護(hù)理患兒于入院當(dāng)日16：00開(kāi)始行CVVH治療，置換液流量為800ml/h，血流量為50ml/min，抗凝劑選用低分子肝素鈣，首劑200U/kg，維持量50U/（kg·h）。1.生命體征監(jiān)測(cè)：每15分鐘測(cè)量一次體溫、心率、呼吸、血壓、SpO?，并記錄于護(hù)理記錄單上。治療初期，患兒血壓稍偏低，為75/45mmHg，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑減慢置換液流量至600ml/h，適當(dāng)補(bǔ)充生理鹽水10ml/kg，約10分鐘后血壓回升至85/55mmHg。治療過(guò)程中體溫維持在37.2-37.8℃之間，給予物理降溫（溫水擦?。┖篌w溫可降至37.5℃以下。2.機(jī)器運(yùn)行監(jiān)測(cè)：密切觀察血液凈化機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，包括血流量、置換液流量、跨膜壓、濾器壓、靜脈壓等參數(shù)變化；觀察管路有無(wú)打折、扭曲、漏氣，濾器有無(wú)凝血跡象（如濾器顏色變深、出現(xiàn)血凝塊）；及時(shí)添加置換液、抗凝劑，保證治療的順利進(jìn)行。治療過(guò)程中，曾出現(xiàn)跨膜壓輕度升高（由100mmHg升至150mmHg），立即檢查管路有無(wú)堵塞，發(fā)現(xiàn)濾器入口端有少量血凝塊，遵醫(yī)囑增加抗凝劑維持量至60U/（kg·h），并輕輕敲打?yàn)V器，跨膜壓逐漸降至正常范圍。3.病情觀察：觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、精神狀況，有無(wú)煩躁、哭鬧、抽搐等情況；觀察皮膚黏膜顏色、彈性，有無(wú)水腫加重或減輕；觀察尿量變化，每小時(shí)記錄一次尿量；觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲液，敷料是否清潔干燥。治療過(guò)程中，患兒精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，能簡(jiǎn)單回應(yīng)家屬呼喚，尿量逐漸增加，每小時(shí)約15-20ml。4.電解質(zhì)與血?dú)獗O(jiān)測(cè)：治療開(kāi)始后每2小時(shí)復(fù)查一次血?dú)夥治?，?小時(shí)復(fù)查一次血生化。治療2小時(shí)后，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.35，PaCO?35mmHg，PaO?98mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L；血生化：血鉀5.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L。根據(jù)結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整置換液的離子濃度，逐漸糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。5.營(yíng)養(yǎng)與輸液管理：治療過(guò)程中，嚴(yán)格控制液體入量，根據(jù)置換液量、尿量及患兒的病情調(diào)整輸液速度；遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保證患兒的能量需求；觀察患兒有無(wú)嘔吐、腹脹等不適，及時(shí)調(diào)整輸液方案。6.心理護(hù)理：治療過(guò)程中，家屬陪伴在旁，護(hù)理人員經(jīng)常與家屬溝通，告知患兒的病情變化及治療x，減輕家屬的焦慮情緒；對(duì)患兒給予撫摸、安慰，播放輕柔的音樂(lè)，分散患兒的注意力，減輕患兒的恐懼心理。（三）血液凈化后護(hù)理患兒連續(xù)行CVVH治療72小時(shí)后，復(fù)查血肌酐210μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，血鉀4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血?dú)夥治稣?，尿量恢?fù)至每日350ml（約30ml/kg），醫(yī)生決定停止血液凈化治療，拔除右側(cè)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管。1.拔管護(hù)理：拔管前，向家屬解釋拔管的過(guò)程及注意事項(xiàng)，取得家屬配合；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行拔管，拔管后立即用無(wú)菌紗布按壓穿刺部位15-20分鐘，力度適中，防止出血；按壓完畢后，用無(wú)菌透明敷料覆蓋穿刺部位，觀察有無(wú)出血、滲液。2.生命體征監(jiān)測(cè)：拔管后每30分鐘測(cè)量一次體溫、心率、呼吸、血壓，連續(xù)監(jiān)測(cè)2小時(shí)，無(wú)異常后改為每4小時(shí)測(cè)量一次?；純喊喂芎笊w征平穩(wěn)，血壓維持在85-95/55-65mmHg之間，心率120-130次/分，呼吸25-30次/分，體溫37.2℃左右。3.病情觀察：觀察患兒的意識(shí)狀態(tài)、精神狀況，有無(wú)頭暈、乏力等不適；觀察尿量變化，繼續(xù)記錄24小時(shí)出入量；觀察皮膚黏膜顏色、彈性，水腫情況是否改善；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、腎功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，評(píng)估病情恢復(fù)情況。停止血液凈化治療后第2天，患兒尿量增至每日500ml（約43ml/kg），血肌酐180μmol/L，尿素氮10.2mmol/L；第5天，尿量恢復(fù)至每日650ml（約57ml/kg），血肌酐120μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。4.穿刺部位護(hù)理：拔管后每日觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液、硬結(jié)等情況，更換敷料一次，直至穿刺部位完全愈合?；純捍┐滩课粺o(wú)明顯異常，3天后愈合良好。5.營(yíng)養(yǎng)支持與飲食指導(dǎo)：停止血液凈化治療后，患兒胃腸功能逐漸恢復(fù)，開(kāi)始給予少量米湯喂養(yǎng)，無(wú)嘔吐、腹脹等不適后，逐漸過(guò)渡到配方奶喂養(yǎng)，根據(jù)患兒的耐受情況逐漸增加奶量；指導(dǎo)家屬給予低鹽、低蛋白、易消化的食物，避免給予高鉀、高磷食物，如香蕉、橙子、動(dòng)物內(nèi)臟等；定期監(jiān)測(cè)體重、白蛋白等指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。6.康復(fù)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患兒適當(dāng)活動(dòng)，如在床上翻身、坐起等，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)身體恢復(fù)；保持病室環(huán)境舒適，保證患兒充足的睡眠；指導(dǎo)家屬注意患兒的個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，避免感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作緊密：在患兒治療過(guò)程中，護(hù)理人員與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、藥師等密切配合，及時(shí)溝通患兒的病情變化，共同制定治療與護(hù)理方案，確保了治療的順利進(jìn)行。例如，營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患兒的病情制定了個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，藥師對(duì)患兒的用藥進(jìn)行了指導(dǎo)，避免了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。2.精細(xì)化護(hù)理到位：在血液凈化治療過(guò)程中，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、機(jī)器運(yùn)行參數(shù)及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了各種異常情況，如低血壓、跨膜壓升高等，保證了治療的安全性和有效性。同時(shí)，加強(qiáng)了皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，防止了并發(fā)癥的發(fā)生。3.心理護(hù)理貫穿全程：護(hù)理人員充分考慮到患兒及家屬的心理需求，在治療前、中、后均給予了針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕了患兒的恐懼心理和家屬的焦慮情緒，提高了家屬的配合度。（二）存在的不足1.疼痛評(píng)估精準(zhǔn)度有待提高：患兒年齡較小，無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)疼痛感受，護(hù)理人員主要通過(guò)觀察患兒的哭鬧、面部表情等行為來(lái)評(píng)估疼痛程度，但這種評(píng)估方法存在一定的主觀性，可能導(dǎo)致疼痛評(píng)估不夠精準(zhǔn)。2.家屬健康宣教的深度不足：雖然在治療過(guò)程中對(duì)家屬進(jìn)行了健康宣教，但宣教內(nèi)容主要集中在治療過(guò)程中的配