新生兒鐳中毒的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，胎齡38+2周，出生體重3.2kg，因“生后哭聲弱、反應差2小時”于2025年3月15日由外院轉入我院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）?；純合礕1P1，其母孕期無明顯異常，否認孕期服藥史及毒物接觸史，分娩過程順利，無胎膜早破、窒息史。生后Apgar評分1分鐘8分（呼吸扣1分、肌張力扣1分），5分鐘9分（肌張力扣1分）。轉入時患兒體溫36.2℃，心率128次/分，呼吸32次/分，血壓65/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度92%（自然空氣下）。（二）入院病情描述患兒入院時精神萎靡，哭聲低微且欠連續(xù)，全身皮膚黏膜輕度黃染，前囟平軟，約1.5-×1.5-，張力不高。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。呼吸淺促，節(jié)律尚齊，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力低下，原始反射（吸吮反射、覓食反射、握持反射）減弱，擁抱反射未引出。（三）病史采集進一步追問病史，患兒父母均為某礦區(qū)工人，居住環(huán)境周邊有廢棄鐳礦渣堆積點，患兒母親孕期曾在該區(qū)域頻繁活動?；純荷笪催M食母乳，給予配方奶喂養(yǎng)，喂奶量約5ml/次，吸吮無力，易嗆咳。否認家族遺傳病史及傳染病史。（四）體格檢查詳細記錄體溫36.2℃（腋溫），心率128次/分，呼吸32次/分，血壓65/40mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度92%（自然空氣下），體重3.1kg（較出生時下降0.1kg）。全身皮膚黏膜輕度黃染，無皮疹、出血點及瘀斑。頭部：頭圍34-，前囟平軟，1.5-×1.5-，顱縫無分離，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。眼部：眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜輕度黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。鼻部：鼻腔通暢，無分泌物?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍，舌居中，吸吮反射減弱。頸部：柔軟，無抵抗，無頸靜脈怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形，呼吸淺促，節(jié)律齊，三凹征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第4肋間鎖骨中線內0.5-，搏動范圍約1-×1-，心音有力，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，腹圍33-，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。肝肋下1.5-，質軟，邊銳，無壓痛；脾肋下未觸及。腸鳴音減弱，約2次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形。四肢無畸形，關節(jié)活動自如，四肢肌張力低下，原始反射：吸吮反射（+弱），覓食反射（+弱），握持反射（+弱），擁抱反射（-）。肛門外生殖器：肛門未見異常，男嬰外生殖器發(fā)育正常，睪丸已降至陰囊。（五）輔助檢查結果1.血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，單核細胞比例3%，嗜酸性粒細胞比例2%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白150g/L，血小板計數(shù)200×10?/L，C反應蛋白（CRP）8mg/L。2.血生化檢查（入院當日）：總膽紅素120μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素105μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）60U/L，谷草轉氨酶（AST）80U/L，總蛋白55g/L，白蛋白35g/L，球蛋白20g/L，血糖3.0mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.0mmol/L，血磷1.5mmol/L，血尿素氮3.0mmol/L，血肌酐50μmol/L。3.凝血功能檢查（入院當日）：凝血酶原時間（PT）14.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）45秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L。4.血氣分析（入院當日，自然空氣下）：pH7.32，二氧化碳分壓（PCO?）35mmHg，氧分壓（PO?）65mmHg，碳酸氫根（HCO??）18mmol/L，剩余堿（BE）-6mmol/L，血氧飽和度（SaO?）92%。5.尿液檢查（入院當日）：尿色深黃，尿比重1.020，尿蛋白（±），尿膽紅素（+），尿膽原（+），尿糖（-），尿潛血（-），尿沉渣鏡檢：白細胞0-2/HP，紅細胞0-1/HP。24小時尿鐳含量檢測：0.5μmol/L（正常參考值<0.01μmol/L）。6.血鐳含量檢測（入院當日）：1.2μmol/L（正常參考值<0.05μmol/L）。7.影像學檢查：（1）胸部X線片（入院當日）：雙肺紋理增粗、模糊，未見明顯實變影。（2）頭顱CT（入院當日）：腦實質密度稍減低，腦溝、腦回顯示欠清晰，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張。（3）腹部B超（入院次日）：肝臟大小正常，肝實質回聲稍增粗；膽囊、胰腺未見明顯異常；雙腎大小正常，實質回聲均勻，集合系統(tǒng)未見分離。8.心電圖（入院當日）：竇性心律，心率130次/分，未見明顯ST-T改變。9.腦電圖（入院次日）：可見彌漫性慢波增多，未見明顯癇樣放電。（六）診斷與鑒別診斷1.初步診斷：新生兒鐳中毒（急性輕度）；新生兒高膽紅素血癥（生理性與病理性疊加）；新生兒低血糖癥；新生兒缺氧缺血性腦?。ㄝp度）；肝功能損害。2.鑒別診斷：（1）新生兒敗血癥：患兒CRP輕度升高，但無發(fā)熱、少吃、少哭等典型敗血癥表現(xiàn)，血培養(yǎng)結果待回報，暫不排除，需進一步觀察。（2）新生兒溶血病：患兒血型為A型，Rh陽性，其母血型為O型，Rh陽性，需完善溶血三項檢查以排除ABO溶血病。（3）先天性甲狀腺功能減退癥：患兒反應差、哭聲弱、肌張力低下，需完善甲狀腺功能檢查以排除。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有窒息的危險：與鐳中毒導致呼吸中樞抑制、呼吸淺促有關。2.體溫過低：與新生兒體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善、精神萎靡活動減少有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吸吮無力、嗆咳、攝入量不足有關。4.有感染的危險：與新生兒免疫功能低下、NICU住院環(huán)境有關。5.皮膚完整性受損的危險：與黃疸、皮膚嬌嫩有關。6.焦慮（家長）：與患兒病情危重、對疾病認知不足有關。7.潛在并發(fā)癥：肝功能衰竭、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：（1）患兒呼吸平穩(wěn)，經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%以上，無窒息發(fā)生。（2）體溫維持在36.5-37.5℃之間。（3）每日奶量逐漸增加至20-30ml/次，無嗆咳、嘔吐。（4）皮膚黏膜完整，黃疸無加重。（5）家長焦慮情緒得到緩解，能配合醫(yī)護人員進行護理。2.中期目標（入院4-7天）：（1）患兒精神狀態(tài)明顯改善，哭聲響亮，反應靈敏。血鐳、尿鐳含量較入院時下降，肝功能、血糖等指標恢復正常。（2）原始反射逐漸恢復正常，肌張力有所改善。（3）黃疸消退，皮膚黏膜無黃染。（4）無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標（入院2-4周）：（1）患兒血鐳、尿鐳含量降至正常范圍。（2）精神狀態(tài)良好，吃奶正常，體重穩(wěn)步增長。（3）神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常，無后遺癥發(fā)生。（4）家長掌握新生兒護理知識及疾病預防知識。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.呼吸監(jiān)測：給予患兒鼻導管吸氧，氧流量0.5-1L/min，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及三凹征情況，每15-30分鐘記錄一次呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度。使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，設置血氧飽和度報警下限為93%。當患兒出現(xiàn)呼吸暫停、血氧飽和度下降至90%以下時，立即給予彈足底、托背等刺激，必要時進行氣囊面罩加壓給氧。入院第2天，患兒出現(xiàn)一次呼吸暫停，持續(xù)約10秒，經(jīng)彈足底刺激后恢復自主呼吸，血氧飽和度回升至95%。遵醫(yī)囑調整吸氧濃度至1.5L/min，并加強呼吸監(jiān)測頻次。2.體溫監(jiān)測：將患兒置于暖箱中保暖，暖箱溫度設置為36.5℃，濕度55%-65%。每小時監(jiān)測體溫一次，根據(jù)體溫變化調整暖箱溫度。入院當日患兒體溫波動在36.2-36.4℃之間，通過調整暖箱溫度至36.8℃，2小時后體溫升至36.6℃，并維持在36.5-37.2℃之間。3.意識與精神狀態(tài)觀察：密切觀察患兒精神狀態(tài)、哭聲、反應能力及原始反射情況，每4小時評估一次。入院時患兒精神萎靡，哭聲低微，原始反射減弱。經(jīng)過治療護理后，入院第3天患兒哭聲較前響亮，能對刺激做出反應，吸吮反射、覓食反射有所增強。4.黃疸監(jiān)測：每日在自然光下觀察患兒皮膚黏膜黃染情況，使用經(jīng)皮膽紅素測定儀每日監(jiān)測膽紅素值2次，當膽紅素值超過15mg/dl時，及時報告醫(yī)生。入院當日經(jīng)皮膽紅素值為8mg/dl，入院第2天升至10mg/dl，遵醫(yī)囑給予藍光照射治療，每日8小時，照射期間加強皮膚護理，避免皮膚損傷。5.實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日采集血標本復查血常規(guī)、血生化、血糖等指標，每3天復查血鐳、尿鐳含量。入院第3天復查血生化：總膽紅素80μmol/L，直接膽紅素12μmol/L，間接膽紅素68μmol/L，ALT45U/L，AST60U/L，血糖3.5mmol/L，各項指標較入院時有所改善。入院第5天復查血鐳含量0.8μmol/L，尿鐳含量0.3μmol/L，較入院時明顯下降。（二）鐳中毒的針對性護理1.促進毒物排泄：遵醫(yī)囑給予患兒靜脈輸注5%葡萄糖注射液加維生素C注射液，每日100ml/kg，以促進鐳的排泄。建立兩條靜脈通路，一條用于輸注解毒藥物及營養(yǎng)支持，另一條用于輸注液體促進毒物排泄。嚴格控制輸液速度，根據(jù)患兒體重及病情調整，避免輸液過快導致心力衰竭。使用輸液泵精確控制輸液量，每小時記錄輸液量及尿量。入院前3天患兒尿量約2-3ml/kg/h，經(jīng)過補液治療后，尿量增至4-5ml/kg/h。2.皮膚護理：由于鐳中毒可能導致皮膚黏膜損傷，需加強皮膚護理。每日用溫水為患兒擦浴2次，保持皮膚清潔干燥。更換柔軟、透氣的棉質衣物，避免衣物摩擦皮膚。每次排便后及時更換尿布，用溫水清洗臀部，涂抹護臀膏，預防紅臀發(fā)生。患兒住院期間皮膚黏膜完整，無紅臀及皮膚損傷。3.眼部護理：鐳中毒可能影響眼部健康，每日用生理鹽水為患兒清潔眼部2次，觀察眼部有無分泌物、結膜充血等情況?；純鹤≡浩陂g眼部無異常表現(xiàn)。（三）對癥護理1.低血糖護理：入院時患兒血糖3.0mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，隨后給予5%葡萄糖注射液靜脈滴注，維持血糖在3.5-5.0mmol/L之間。每2小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖結果調整葡萄糖輸注濃度及速度。入院第2天患兒血糖穩(wěn)定在4.0mmol/L左右，逐漸減少葡萄糖用量，入院第4天改為經(jīng)口喂養(yǎng)后，血糖維持正常。2.肝功能損害護理：遵醫(yī)囑給予患兒靜脈輸注谷胱甘肽注射液，每日50mg/kg，以保護肝細胞，促進肝功能恢復。密切觀察患兒有無黃疸加重、腹脹、嘔吐等肝功能損害加重的表現(xiàn)。定期復查肝功能指標，入院第7天復查ALT30U/L，AST40U/L，肝功能恢復正常。3.呼吸功能支持：當患兒出現(xiàn)呼吸淺促、血氧飽和度下降時，及時給予吸氧。吸氧期間密切觀察氧療效果，避免氧中毒。入院第3天患兒呼吸平穩(wěn)，經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%以上，逐漸減少氧流量，入院第5天停止吸氧。（四）營養(yǎng)支持護理1.喂養(yǎng)方式選擇：患兒入院時吸吮無力，易嗆咳，給予鼻飼喂養(yǎng)。選擇早產兒配方奶，初始奶量5ml/次，每3小時一次。鼻飼前檢查胃殘留量，若胃殘留量超過上次奶量的1/3，暫停喂養(yǎng)一次，并報告醫(yī)生。鼻飼時抬高床頭30°，避免嗆咳、嘔吐及誤吸。2.奶量增加：根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，每日增加2-3ml/次。入院第3天患兒奶量增至10ml/次，無胃殘留及嘔吐，改為每2.5小時一次。入院第5天患兒吸吮能力有所改善，嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，初始給予5ml/次，觀察有無嗆咳，經(jīng)口喂養(yǎng)順利后逐漸減少鼻飼量，增加經(jīng)口喂養(yǎng)量。入院第7天完全改為經(jīng)口喂養(yǎng)，奶量增至30ml/次，每3小時一次。3.營養(yǎng)狀況評估：每日監(jiān)測患兒體重一次，評估營養(yǎng)攝入情況。入院時體重3.1kg，入院第3天體重3.0kg（生理性體重下降），入院第5天體重恢復至3.1kg，入院第7天體重增至3.3kg，體重增長良好。（五）感染預防與控制1.嚴格執(zhí)行無菌操作：進行靜脈穿刺、吸痰、鼻飼等操作時，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，戴無菌手套，消毒皮膚。使用一次性無菌物品，避免交叉感染。2.環(huán)境管理：NICU保持清潔衛(wèi)生，每日開窗通風2次，每次30分鐘。地面、桌面每日用含氯消毒劑擦拭2次，暖箱每日清潔消毒1次，更換暖箱內濕化水，每周更換暖箱一次。3.人員管理：限制探視人員，探視時要求家屬穿隔離衣、戴口罩、帽子，洗手消毒。醫(yī)護人員進入NICU前更換工作服、鞋，洗手消毒，戴口罩、帽子。4.病情觀察：密切觀察患兒有無發(fā)熱、體溫不升、反應差、吃奶減少等感染征象，每日復查血常規(guī)、CRP等指標?；純鹤≡浩陂g無感染發(fā)生。（六）家長心理護理與健康指導1.心理護理：患兒病情危重，家長存在明顯焦慮情緒。每日主動與家長溝通患兒病情，用通俗易懂的語言解釋疾病的治療過程及預后，給予心理支持，緩解焦慮情緒。及時向家長反饋患兒病情變化，讓家長了解治療x。2.健康指導：向家長講解新生兒鐳中毒的病因、預防措施，告知家長避免患兒再次接觸鐳污染環(huán)境。指導家長掌握新生兒喂養(yǎng)、護理知識，包括正確的喂養(yǎng)姿勢、奶量添加、皮膚護理、臀部護理等。告知家長出院后定期復查的重要性，包括血鐳、尿鐳含量、肝功能、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評估等。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切監(jiān)測患兒生命體征、意識狀態(tài)、黃疸變化及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)患兒呼吸暫停、低血糖等異常情況，并采取有效的干預措施，避免了并發(fā)癥的加重。2.營養(yǎng)支持合理：根據(jù)患兒吸吮能力及耐受情況，及時調整喂養(yǎng)方式及奶量，從鼻飼喂養(yǎng)逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，保證了患兒的營養(yǎng)攝入，促進了體重增長。3.感染預防到位：嚴格執(zhí)行無菌操作及環(huán)境、人員管理措施，患兒住院期間無感染發(fā)生，為疾病的恢復創(chuàng)造了良好條件。4.家長溝通有效：通過及時與家長溝通病情，給予心理支持及健康指導，緩解了家長的焦慮情緒，提高了家長的配合度。（二）護理不足1.