手術(shù)室安全核查制度一、總則

（一）目的與依據(jù)

為規(guī)范手術(shù)室安全核查流程，保障手術(shù)患者安全，防范手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《手術(shù)安全核查制度》及世界衛(wèi)生組織（WHO）手術(shù)安全核查指南等相關(guān)法律法規(guī)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際工作情況，制定本制度。

（二）適用范圍

本制度適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有擇期手術(shù)、急診手術(shù)、介入治療手術(shù)及有創(chuàng)操作（含日間手術(shù)、麻醉手術(shù)等），涉及手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。手術(shù)患者、家屬及陪同人員應(yīng)配合核查工作。

（三）基本原則

1.全員參與原則：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、麻醉助手、巡回護(hù)士等相關(guān)人員必須共同參與核查，確保信息傳遞準(zhǔn)確、責(zé)任落實(shí)到位。

2.全程覆蓋原則：核查貫穿術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)開始前、手術(shù)開始后、患者離開手術(shù)室前及術(shù)后交接等全流程，實(shí)現(xiàn)手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的閉環(huán)管理。

3.動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)手術(shù)類型、患者病情變化及突發(fā)情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整核查內(nèi)容與頻次，確保核查的針對(duì)性與有效性。

4.責(zé)任到人原則：明確各環(huán)節(jié)核查責(zé)任人，實(shí)行“誰核查、誰簽字、誰負(fù)責(zé)”的責(zé)任追究機(jī)制，確保核查結(jié)果可追溯。

5.持續(xù)改進(jìn)原則：定期對(duì)核查工作進(jìn)行評(píng)估、反饋與優(yōu)化，建立核查問題上報(bào)與分析機(jī)制，不斷提升手術(shù)安全管理水平。

二、核查流程設(shè)計(jì)

（一）術(shù)前準(zhǔn)備階段

1.患者身份與手術(shù)信息核對(duì)

手術(shù)室護(hù)士在患者入室后，需與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同核對(duì)患者信息。核對(duì)內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)方式等關(guān)鍵信息。核對(duì)過程中需主動(dòng)與患者交流確認(rèn)身份，核對(duì)腕帶信息與病歷信息一致性。對(duì)于意識(shí)不清或無法言語表達(dá)的患者，需由兩名以上醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)，并核對(duì)家屬或陪同人員提供的信息。

2.手術(shù)部位標(biāo)記確認(rèn)

手術(shù)醫(yī)師需在術(shù)前標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記需清晰、規(guī)范、不易被消毒液擦拭。手術(shù)室護(hù)士在核查時(shí)需確認(rèn)標(biāo)記存在且正確，標(biāo)記需包含手術(shù)側(cè)別（如左/右）、具體位置（如肢體、臟器）及手術(shù)名稱。對(duì)于涉及多部位或復(fù)雜手術(shù)，需額外增加標(biāo)記復(fù)核環(huán)節(jié)，確保標(biāo)記與手術(shù)方案完全一致。

3.手術(shù)用物與設(shè)備準(zhǔn)備核查

巡回護(hù)士需根據(jù)手術(shù)通知單核查手術(shù)器械包、植入物、耗材等用物是否齊全、合格、在有效期內(nèi)。同時(shí)檢查手術(shù)設(shè)備（如電刀、吸引器、監(jiān)護(hù)儀等）功能是否正常，備用設(shè)備是否到位。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如心臟手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)），需額外核查特殊設(shè)備（如體外循環(huán)機(jī)、顯微器械）的備用狀態(tài)。

4.患者安全評(píng)估與準(zhǔn)備

麻醉醫(yī)師需評(píng)估患者生命體征、過敏史、既往病史等，確認(rèn)麻醉方案適宜。手術(shù)室護(hù)士需核查患者皮膚完整性、禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前用藥執(zhí)行情況，確認(rèn)患者已按要求去除飾品、假牙等物品。對(duì)于存在特殊風(fēng)險(xiǎn)（如出血傾向、呼吸道感染）的患者，需在核查表中標(biāo)注風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及應(yīng)對(duì)措施。

（二）手術(shù)實(shí)施階段

1.麻醉實(shí)施前核查

麻醉誘導(dǎo)前，麻醉醫(yī)師需主持核查，由手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同參與。核查內(nèi)容包括：患者身份確認(rèn)、手術(shù)部位與方式確認(rèn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、過敏史再確認(rèn)、術(shù)前用藥效果評(píng)估、靜脈通路建立情況、患者體位是否安全舒適。核查結(jié)果需由三方共同簽字確認(rèn)，方可開始麻醉誘導(dǎo)。

2.手術(shù)開始前核查

手術(shù)開始前，由手術(shù)醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同參與。核查內(nèi)容包括：患者身份確認(rèn)、手術(shù)部位與方式確認(rèn)、手術(shù)用物（器械、紗布、縫針等）清點(diǎn)記錄、植入物型號(hào)與有效期確認(rèn)、影像資料（如X光片、CT片）核對(duì)、麻醉深度與生命體征穩(wěn)定性評(píng)估、手術(shù)體位是否正確且無壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。核查通過后，手術(shù)醫(yī)師方可下達(dá)手術(shù)開始指令。

3.手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)核查

在手術(shù)進(jìn)行中，如涉及重要步驟變更（如改變手術(shù)方式、增加額外操作）、關(guān)鍵器械使用（如血管吻合、神經(jīng)修復(fù)）、重大并發(fā)癥處理（如大出血、心跳驟停）時(shí)，需由主刀醫(yī)師或麻醉醫(yī)師發(fā)起即時(shí)核查。核查內(nèi)容包括：操作變更的必要性及預(yù)案、關(guān)鍵器械功能狀態(tài)、團(tuán)隊(duì)配合協(xié)調(diào)性、應(yīng)急藥品與設(shè)備可用性。每次動(dòng)態(tài)核查需在核查表上簡(jiǎn)要記錄時(shí)間、內(nèi)容及參與人員。

4.患者生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)

麻醉護(hù)士需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征（心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等），每15分鐘記錄一次。當(dāng)生命體征出現(xiàn)異常波動(dòng)（如血壓下降超過基礎(chǔ)值20%、血氧飽和度低于95%）時(shí)，麻醉醫(yī)師需立即啟動(dòng)核查，分析原因并采取干預(yù)措施，同時(shí)通知手術(shù)醫(yī)師暫停或調(diào)整手術(shù)操作。

（三）術(shù)后交接階段

1.手術(shù)結(jié)束前核查

手術(shù)操作完成后，由手術(shù)醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同參與。核查內(nèi)容包括：手術(shù)操作完成情況確認(rèn)、手術(shù)用物（器械、紗布、縫針等）最終清點(diǎn)與記錄核對(duì)、植入物使用信息記錄、手術(shù)標(biāo)本處理確認(rèn)、患者生命體征穩(wěn)定性評(píng)估、傷口包扎與引流管安置情況確認(rèn)。核查通過后，方可縫合傷口。

2.患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備核查

患者離開手術(shù)室前，巡回護(hù)士需核查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備（如平車、監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置）功能是否正常，轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需藥品（如急救藥品、鎮(zhèn)痛藥）是否備齊。麻醉醫(yī)師需確認(rèn)患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸道通暢性、生命體征平穩(wěn)度符合轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（如全麻未完全清醒、循環(huán)不穩(wěn)定），需由麻醉醫(yī)師陪同轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.術(shù)后交接信息核查

手術(shù)室護(hù)士與接收科室（如麻醉復(fù)蘇室、病房、ICU）護(hù)士共同進(jìn)行患者交接。核查內(nèi)容包括：患者身份確認(rèn)、手術(shù)方式與關(guān)鍵操作描述、麻醉方式與蘇醒情況、生命體征數(shù)據(jù)、用藥記錄（術(shù)中及術(shù)后即刻用藥）、特殊注意事項(xiàng)（如過敏史、特殊體位要求、管道管理要點(diǎn)）、手術(shù)標(biāo)本交接確認(rèn)。雙方需在交接單上簽字，確保信息準(zhǔn)確傳遞。

4.核查表歸檔與追溯

手術(shù)安全核查表需在患者離開手術(shù)室后24小時(shí)內(nèi)完成歸檔。歸檔內(nèi)容包括：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段核查記錄、參與人員簽字、異常情況處理記錄。核查表需按患者住院號(hào)順序存檔，保存期限不少于患者出院后3年。醫(yī)院質(zhì)控部門定期抽查核查表，對(duì)缺失、填寫不規(guī)范或存在安全隱患的案例進(jìn)行追溯分析。

三、責(zé)任分工與人員要求

（一）核心團(tuán)隊(duì)職責(zé)

1.手術(shù)醫(yī)師

手術(shù)醫(yī)師作為手術(shù)安全的第一責(zé)任人，需在術(shù)前親自核對(duì)患者身份與手術(shù)信息，確保手術(shù)部位標(biāo)記準(zhǔn)確無誤。手術(shù)開始前，必須主持核查手術(shù)用物清點(diǎn)結(jié)果，確認(rèn)器械、紗布、縫針等無遺漏。術(shù)中如需變更手術(shù)方式或增加操作，應(yīng)立即通知麻醉醫(yī)師和護(hù)士共同評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并記錄。術(shù)后需確認(rèn)手術(shù)完成情況，并在核查表上簽字確認(rèn)。

2.麻醉醫(yī)師

麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與方案制定，在麻醉誘導(dǎo)前主持核查患者生命體征、過敏史及靜脈通路情況。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，當(dāng)出現(xiàn)異常波動(dòng)時(shí)需暫停手術(shù)并啟動(dòng)核查流程。術(shù)后確認(rèn)患者蘇醒狀態(tài)符合轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)，與接收科室交接麻醉相關(guān)注意事項(xiàng)。

3.手術(shù)室護(hù)士

巡回護(hù)士需在患者入室后立即核對(duì)身份信息，檢查手術(shù)用物準(zhǔn)備情況，并在手術(shù)全程負(fù)責(zé)器械、紗布等物品的清點(diǎn)與記錄。器械護(hù)士需提前30分鐘上臺(tái)整理器械臺(tái)，確保植入物型號(hào)與手術(shù)方案一致。術(shù)后協(xié)助包扎傷口，與接收科室共同核對(duì)患者信息及標(biāo)本處理情況。

（二）支持團(tuán)隊(duì)協(xié)作

1.消毒供應(yīng)中心人員

負(fù)責(zé)手術(shù)器械包的清洗、消毒與滅菌質(zhì)量監(jiān)控，確保器械包在有效期內(nèi)且生物監(jiān)測(cè)合格。接到手術(shù)通知后需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送達(dá)手術(shù)室，并隨器械包附滅菌指示卡。對(duì)特殊器械（如顯微器械）需單獨(dú)包裝并標(biāo)注使用注意事項(xiàng)。

2.醫(yī)技科室人員

影像科需在術(shù)前提供清晰、標(biāo)記準(zhǔn)確的影像資料（如X光片、CT片），并在手術(shù)開始前協(xié)助核對(duì)影像與手術(shù)部位的一致性。檢驗(yàn)科需確保術(shù)中緊急用血申請(qǐng)的快速響應(yīng)，提供血型交叉配血結(jié)果及血制品質(zhì)量報(bào)告。

3.后勤保障人員

設(shè)備工程師需每日檢查手術(shù)室設(shè)備（如電刀、監(jiān)護(hù)儀）運(yùn)行狀態(tài)，出現(xiàn)故障時(shí)立即維修或啟用備用設(shè)備。保潔人員需在手術(shù)前后嚴(yán)格清潔消毒手術(shù)間，確保環(huán)境符合無菌要求，避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

（三）其他相關(guān)人員要求

1.患者及家屬

患者需主動(dòng)提供真實(shí)病史與過敏信息，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行身份核對(duì)。家屬需在術(shù)前確認(rèn)手術(shù)知情同意書內(nèi)容，并在手術(shù)期間保持通訊暢通，以便緊急情況及時(shí)聯(lián)系。

2.管理人員

科室主任需定期核查安全制度執(zhí)行情況，組織團(tuán)隊(duì)進(jìn)行案例分析與改進(jìn)。護(hù)理部應(yīng)每月核查手術(shù)室護(hù)理記錄的完整性，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并督促整改。

3.外來協(xié)作人員

進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)護(hù)士等外來人員需在帶教老師指導(dǎo)下參與核查工作，獨(dú)立操作前需通過專項(xiàng)考核。設(shè)備廠商工程師進(jìn)入手術(shù)間需經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)，全程由工作人員陪同。

（四）人員資質(zhì)與培訓(xùn)

1.專業(yè)資格要求

手術(shù)醫(yī)師需持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證并完成相應(yīng)?？婆嘤?xùn)，主刀醫(yī)師應(yīng)具備副主任醫(yī)師及以上職稱或5年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。麻醉醫(yī)師需持有麻醉專業(yè)中級(jí)職稱證書，手術(shù)室護(hù)士需具備3年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)并通過?？瓶己?。

2.崗前培訓(xùn)機(jī)制

新入職人員需參加為期1周的手術(shù)室安全核查專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括制度解讀、流程模擬及應(yīng)急演練。培訓(xùn)結(jié)束后需通過筆試與實(shí)操考核，考核合格后方可獨(dú)立參與核查工作。

3.持續(xù)教育計(jì)劃

醫(yī)院每年組織4次安全核查專題培訓(xùn)，邀請(qǐng)行業(yè)專家講解最新規(guī)范與典型案例?？剖颐吭麻_展1次核查流程復(fù)盤會(huì)，分析近1個(gè)月內(nèi)核查問題并提出改進(jìn)措施。

（五）溝通協(xié)作規(guī)范

1.核查信息傳遞

核查過程中需使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語（如“患者姓名張三，手術(shù)名稱闌尾切除術(shù)”），避免使用模糊表述。三方核查時(shí)需逐項(xiàng)口頭復(fù)述確認(rèn)內(nèi)容，確保信息傳遞準(zhǔn)確無誤。

2.緊急情況溝通

當(dāng)術(shù)中發(fā)生大出血等緊急情況時(shí)，麻醉醫(yī)師需立即啟動(dòng)“紅色代碼”應(yīng)急預(yù)案，通過手術(shù)室廣播系統(tǒng)通知相關(guān)科室，同時(shí)記錄事件處理時(shí)間點(diǎn)與措施。

3.交接班管理

手術(shù)室護(hù)士需在交班時(shí)重點(diǎn)說明未完成的核查事項(xiàng)及患者特殊風(fēng)險(xiǎn)，接班人員需逐項(xiàng)核對(duì)并簽字確認(rèn)。夜班護(hù)士需在晨會(huì)匯報(bào)前日核查異常案例，確保信息延續(xù)性。

（六）責(zé)任追溯機(jī)制

1.簽字確認(rèn)制度

各階段核查完成后，參與人員需在核查表對(duì)應(yīng)位置簽字，不得代簽。簽字需清晰可辨，注明日期與時(shí)間，確保責(zé)任可追溯。

2.問題上報(bào)流程

發(fā)現(xiàn)核查表缺失、信息錯(cuò)誤或流程執(zhí)行不到位時(shí)，當(dāng)事人需在24小時(shí)內(nèi)向科室質(zhì)控小組提交書面報(bào)告，說明原因及整改計(jì)劃。

3.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

因核查疏漏導(dǎo)致手術(shù)部位錯(cuò)誤、異物遺留等嚴(yán)重后果的，由醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)界定責(zé)任。對(duì)直接責(zé)任人給予通報(bào)批評(píng)、暫停手術(shù)權(quán)限等處罰，情節(jié)嚴(yán)重者依法追責(zé)。

四、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)

（一）監(jiān)督組織架構(gòu)

1.院級(jí)監(jiān)督小組

由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科負(fù)責(zé)人組成，每季度召開專項(xiàng)會(huì)議，核查全院手術(shù)安全數(shù)據(jù)，通報(bào)典型案例，推動(dòng)制度優(yōu)化。小組下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督計(jì)劃制定與跨部門協(xié)調(diào)。

2.科室質(zhì)控專員

手術(shù)室設(shè)專職質(zhì)控護(hù)士，每日核查當(dāng)日所有手術(shù)的核查表完整性與簽字規(guī)范性，對(duì)異常情況標(biāo)記并上報(bào)。各手術(shù)科室指定高年資醫(yī)師擔(dān)任質(zhì)控專員，重點(diǎn)監(jiān)督本科室手術(shù)醫(yī)師的術(shù)前標(biāo)記執(zhí)行情況。

3.多學(xué)科聯(lián)合督查

每月組織麻醉科、手術(shù)室、感染管理科聯(lián)合進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查，隨機(jī)選取3-5臺(tái)手術(shù)，核查流程執(zhí)行細(xì)節(jié)。督查結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤，連續(xù)三次不合格的科室需提交整改報(bào)告。

（二）監(jiān)督實(shí)施方法

1.實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制

手術(shù)室安裝智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)核查過程進(jìn)行音視頻記錄。系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別三方核查環(huán)節(jié)缺失，實(shí)時(shí)向質(zhì)控終端發(fā)送預(yù)警。麻醉信息系統(tǒng)與核查表電子化對(duì)接，自動(dòng)比對(duì)生命體征數(shù)據(jù)與麻醉記錄一致性。

2.隱患排查行動(dòng)

每半年開展全院性手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)核查：手術(shù)部位標(biāo)記覆蓋率、植入物追溯記錄完整性、緊急用血響應(yīng)時(shí)間。采用“四不兩直”方式（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)）突擊檢查。

3.患者參與監(jiān)督

設(shè)計(jì)患者版安全告知書，用通俗語言解釋核查流程，鼓勵(lì)患者主動(dòng)核對(duì)手術(shù)信息。在手術(shù)室入口設(shè)置匿名反饋箱，收集患者對(duì)核查流程的意見建議，由第三方機(jī)構(gòu)定期分析反饋。

（三）監(jiān)督結(jié)果應(yīng)用

1.數(shù)據(jù)分析報(bào)告

質(zhì)控科每月匯總核查數(shù)據(jù)，生成可視化報(bào)告，重點(diǎn)呈現(xiàn)：核查環(huán)節(jié)缺失率、高頻問題類型（如部位標(biāo)記不清）、科室執(zhí)行差異。報(bào)告提交院務(wù)會(huì)討論，作為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)。

2.問題整改閉環(huán)

對(duì)監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)行“五定”原則：定責(zé)任人、定措施、定期限、定標(biāo)準(zhǔn)、定驗(yàn)收。整改完成后由質(zhì)控科現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核，未達(dá)標(biāo)者重新啟動(dòng)整改流程，并扣減科室當(dāng)月質(zhì)量分。

3.典型案例警示

每季度選取1-2起核查疏漏導(dǎo)致的安全事件，制作成匿名化案例視頻，在全院醫(yī)療安全培訓(xùn)中播放。組織涉事科室開展情景模擬演練，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

（四）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

1.風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分

建立三級(jí)預(yù)警體系：

黃色預(yù)警：核查表信息不全或簽字缺失

橙色預(yù)警：連續(xù)3臺(tái)手術(shù)出現(xiàn)同類問題

紅色預(yù)警：涉及患者安全的高危疏漏（如手術(shù)部位錯(cuò)誤）

2.預(yù)警響應(yīng)流程

黃色預(yù)警由科室質(zhì)控專員24小時(shí)內(nèi)約談責(zé)任人；橙色預(yù)警由醫(yī)務(wù)科介入，組織專項(xiàng)培訓(xùn)；紅色預(yù)警啟動(dòng)院級(jí)調(diào)查，暫停相關(guān)手術(shù)權(quán)限，召開醫(yī)療安全委員會(huì)專題會(huì)議。

3.預(yù)警指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整

每年根據(jù)國(guó)家最新規(guī)范及本院數(shù)據(jù)，更新預(yù)警閾值。如新增“手術(shù)器械包追溯延遲超過30分鐘”為橙色預(yù)警指標(biāo)，將“未執(zhí)行三方核查”直接升級(jí)為紅色預(yù)警。

（五）持續(xù)改進(jìn)措施

1.PDCA循環(huán)應(yīng)用

針對(duì)核查高頻問題，實(shí)施“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”循環(huán)。例如針對(duì)“手術(shù)部位標(biāo)記不清”問題，計(jì)劃使用新型不可擦拭標(biāo)記筆，執(zhí)行后三個(gè)月檢查標(biāo)記留存率，處理結(jié)果納入下一年度改進(jìn)計(jì)劃。

2.流程優(yōu)化試點(diǎn)

選擇骨科、神經(jīng)外科等高風(fēng)險(xiǎn)科室試點(diǎn)核查流程優(yōu)化，如引入AR技術(shù)輔助手術(shù)部位定位，試點(diǎn)成功后全院推廣。優(yōu)化方案需通過倫理委員會(huì)審批，確保患者安全優(yōu)先。

3.創(chuàng)新工具應(yīng)用

開發(fā)手術(shù)室安全核查APP，實(shí)現(xiàn)：

-患者信息掃碼自動(dòng)調(diào)取

-核查事項(xiàng)逐項(xiàng)勾選提醒

-異常情況一鍵上報(bào)

-整改進(jìn)度實(shí)時(shí)跟蹤

目前已在5個(gè)病區(qū)試用，計(jì)劃2024年全院覆蓋。

（六）責(zé)任追究制度

1.違規(guī)行為界定

明確七類違規(guī)情形：

-拒絕執(zhí)行安全核查

-代簽核查記錄

-隱瞞核查問題

-未按流程標(biāo)記手術(shù)部位

-植入物未追溯記錄

-緊急情況未啟動(dòng)核查

-干擾患者監(jiān)督反饋

2.處分等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予：

-口頭警告：首次輕微違規(guī)

-書面檢討：重復(fù)出現(xiàn)同類問題

-暫停手術(shù)權(quán)限：造成安全隱患

-調(diào)離崗位：導(dǎo)致患者傷害

-移交司法機(jī)關(guān)：構(gòu)成醫(yī)療事故

3.申訴與復(fù)核

當(dāng)事人對(duì)處分決定有異議的，可在收到通知后5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療安全委員會(huì)提交書面申訴。委員會(huì)在10個(gè)工作日內(nèi)組織聽證，復(fù)核結(jié)果為最終裁決。

五、應(yīng)急處理機(jī)制

（一）緊急情況分類

1.患者生命體征異常

手術(shù)中患者出現(xiàn)血壓驟降、心率失常、血氧飽和度低于90%等危急情況時(shí)，麻醉醫(yī)師立即啟動(dòng)生命支持系統(tǒng)，手術(shù)醫(yī)師暫停操作，巡回護(hù)士緊急呼叫上級(jí)醫(yī)師。同時(shí)記錄異常發(fā)生時(shí)間、數(shù)值及干預(yù)措施，確保每分鐘變化都有對(duì)應(yīng)處置記錄。

2.手術(shù)相關(guān)意外事件

包括大出血、臟器損傷、麻醉意外等突發(fā)狀況。主刀醫(yī)師第一時(shí)間評(píng)估出血量及損傷程度，器械護(hù)士快速遞送止血器械，麻醉醫(yī)師同步補(bǔ)充血容量。若發(fā)生麻醉機(jī)故障，立即切換備用呼吸機(jī)并手動(dòng)通氣，同時(shí)聯(lián)系設(shè)備工程師維修。

3.環(huán)境與設(shè)備突發(fā)故障

手術(shù)間突然斷電時(shí)，啟用UPS電源保障監(jiān)護(hù)儀運(yùn)行，應(yīng)急照明自動(dòng)開啟。若發(fā)生火災(zāi)，按"先滅火后疏散"原則，使用滅火器撲滅初期火情，同時(shí)啟動(dòng)排煙系統(tǒng)，組織患者沿綠色通道轉(zhuǎn)移。

4.核查流程中斷

因人員短缺或緊急情況導(dǎo)致三方核查無法執(zhí)行時(shí)，由最高年資醫(yī)師臨時(shí)擔(dān)任核查組長(zhǎng)，使用簡(jiǎn)化版核查單完成關(guān)鍵信息確認(rèn)，事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全正式核查記錄并說明中斷原因。

（二）應(yīng)急響應(yīng)流程

1.即時(shí)處置步驟

第一步：發(fā)現(xiàn)異常的醫(yī)護(hù)人員立即發(fā)出"紅色代碼"警示，通過手術(shù)室廣播系統(tǒng)通知團(tuán)隊(duì)。

第二步：麻醉醫(yī)師接管患者生命體征管理，手術(shù)醫(yī)師控制出血或損傷部位，巡回護(hù)士準(zhǔn)備急救藥品。

第三步：記錄事件發(fā)生時(shí)間點(diǎn)及初始處置措施，避免因搶救中斷導(dǎo)致信息遺漏。

第四步：通知相關(guān)科室支援，如需緊急輸血時(shí)直接聯(lián)系血庫(kù)，啟動(dòng)"綠色通道"供血流程。

2.多學(xué)科協(xié)作機(jī)制

麻醉科組建應(yīng)急小組，配備專職急救醫(yī)師，接到呼叫后3分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。外科總值班醫(yī)師24小時(shí)待命，復(fù)雜手術(shù)需提前通知ICU醫(yī)師全程在場(chǎng)。護(hù)理部設(shè)立應(yīng)急物資庫(kù)，確保除顫儀、氣管插管等設(shè)備隨時(shí)可用。

3.信息通報(bào)規(guī)范

重大事件需在10分鐘內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，30分鐘內(nèi)形成書面報(bào)告。報(bào)告包含：患者基本信息、事件經(jīng)過、已采取措施、當(dāng)前狀況及后續(xù)計(jì)劃。同時(shí)向家屬簡(jiǎn)要通報(bào)情況，指定專人負(fù)責(zé)后續(xù)溝通。

（三）應(yīng)急資源保障

1.設(shè)備與物資儲(chǔ)備

每間手術(shù)間配備應(yīng)急箱，內(nèi)置喉鏡、氣管導(dǎo)管、腎上腺素等急救藥品，每班交接檢查有效期。備用氧氣瓶、吸引器、便攜式監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備放置固定位置，每月測(cè)試功能。

2.血液制品管理

血庫(kù)保持O型血儲(chǔ)備，緊急情況下可先輸注后配血。手術(shù)室設(shè)置專用儲(chǔ)血冰箱，儲(chǔ)存常用血型紅細(xì)胞懸液，確保15分鐘內(nèi)可取用。

3.人員調(diào)配機(jī)制

建立應(yīng)急人員梯隊(duì)，包括二線麻醉醫(yī)師、外科住院總、手術(shù)室機(jī)動(dòng)護(hù)士。當(dāng)常規(guī)人員無法到位時(shí)，由科室主任直接調(diào)配，確保關(guān)鍵崗位5分鐘內(nèi)補(bǔ)位。

（四）應(yīng)急演練制度

1.場(chǎng)景設(shè)計(jì)原則

每季度設(shè)計(jì)不同應(yīng)急場(chǎng)景，如"術(shù)中大出血""惡性高熱""新生兒窒息"等，覆蓋各專科常見風(fēng)險(xiǎn)。演練采用"雙盲"模式，不提前告知具體事件類型。

2.實(shí)施流程

演練前發(fā)布模擬事件通知，各團(tuán)隊(duì)按預(yù)案響應(yīng)。演練中設(shè)置干擾項(xiàng)，如模擬設(shè)備故障、通訊中斷等，檢驗(yàn)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)變能力。演練后由第三方評(píng)估組進(jìn)行效果評(píng)分。

3.復(fù)盤改進(jìn)機(jī)制

演練結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)召開分析會(huì)，記錄響應(yīng)時(shí)間、處置措施、協(xié)作效率等指標(biāo)。針對(duì)暴露問題修訂應(yīng)急預(yù)案，如縮短血庫(kù)響應(yīng)時(shí)間、優(yōu)化急救藥品擺放位置等。

（五）事后處理規(guī)范

1.事件記錄要求

應(yīng)急結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)完成《手術(shù)安全事件報(bào)告表》，詳細(xì)記錄：事件發(fā)生時(shí)間線、各角色處置動(dòng)作、用藥劑量、設(shè)備使用情況等。所有記錄需經(jīng)參與人員簽字確認(rèn)。

2.家屬溝通流程

由醫(yī)務(wù)科指定專人負(fù)責(zé)家屬溝通，使用通俗語言解釋事件經(jīng)過及后續(xù)治療方案。24小時(shí)內(nèi)召開家屬溝通會(huì)，提供書面事件報(bào)告，解答疑問并收集反饋。

3.根本原因分析

醫(yī)療安全委員會(huì)在72小時(shí)內(nèi)組織分析會(huì)，采用"魚骨圖"法從人員、設(shè)備、流程、環(huán)境四個(gè)維度查找根本原因。形成分析報(bào)告后制定改進(jìn)措施，明確責(zé)任人和完成時(shí)限。

（六）應(yīng)急能力建設(shè)

1.專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃

新入職人員需完成16學(xué)時(shí)應(yīng)急課程，包括CPR、除顫儀使用、惡性高熱處理等技能。在職人員每年復(fù)訓(xùn)，采用情景模擬與實(shí)操考核相結(jié)合方式。

2.高危手術(shù)預(yù)警

對(duì)高齡、合并癥多、手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)的病例，術(shù)前啟動(dòng)"橙色預(yù)警"，由麻醉主任和外科主任共同評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化應(yīng)急預(yù)案。

3.創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用

引入智能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，通過AI算法預(yù)測(cè)患者生命體征異常趨勢(shì)，提前5-10分鐘發(fā)出預(yù)警。開發(fā)應(yīng)急指揮APP，實(shí)現(xiàn)一鍵呼叫、資源定位、信息同步等功能。

六、保障措施

（一）信息系統(tǒng)支撐

1.電子核查系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)部署手術(shù)室安全核查電子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者信息自動(dòng)調(diào)取、核查事項(xiàng)逐項(xiàng)勾選、異常情況實(shí)時(shí)預(yù)警。系統(tǒng)需與電子病歷、麻醉信息系統(tǒng)、手術(shù)排程系統(tǒng)無縫對(duì)接，確保數(shù)據(jù)同步更新。醫(yī)護(hù)人員通過移動(dòng)終端即可完成核查記錄，減少紙質(zhì)表單流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)。

2.智能提醒功能

系統(tǒng)根據(jù)手術(shù)類型自動(dòng)推送核查要點(diǎn)，如骨科手術(shù)重點(diǎn)提示植入物型號(hào)核對(duì)，心臟手術(shù)提醒體外循環(huán)設(shè)備檢查。在關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如麻醉前、切皮前）自動(dòng)彈出核查提醒，避免人為疏漏。

3.數(shù)據(jù)追溯與分析

系統(tǒng)自動(dòng)歸檔核查記錄，支持按時(shí)間、科室、手術(shù)類型等多維度檢索。通過大數(shù)據(jù)分析識(shí)別高頻問題區(qū)域，如某科室連續(xù)出現(xiàn)手術(shù)部位標(biāo)記錯(cuò)誤，系統(tǒng)自動(dòng)生成改進(jìn)建議報(bào)告。

（二）資源配置優(yōu)化

1.人力資源配置

根據(jù)手術(shù)量動(dòng)態(tài)調(diào)整手術(shù)室人員配置，高峰時(shí)段增設(shè)機(jī)動(dòng)護(hù)士和麻醉醫(yī)師。實(shí)行彈性排班制度，確保每臺(tái)手術(shù)均有符合資質(zhì)的三方人員在場(chǎng)。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)，提前24小時(shí)確認(rèn)核心團(tuán)隊(duì)成員availability。

2.物資管理機(jī)制

建立手術(shù)耗材智能管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)植入物、高值耗材的掃碼追溯。設(shè)置二級(jí)庫(kù)房，常用器械包和急救藥品保持24小時(shí)庫(kù)存。每月盤點(diǎn)物資消耗情況，優(yōu)化采購(gòu)計(jì)劃避免短缺。

3.設(shè)備維護(hù)保障

制定手術(shù)室設(shè)備預(yù)防性維護(hù)計(jì)劃，每日開機(jī)前檢查關(guān)鍵設(shè)備功能。建立設(shè)備故障快速響應(yīng)機(jī)制，工程師接到報(bào)修后15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。備用設(shè)備定期測(cè)試，確保隨時(shí)啟用。

（三）制度落地保障

1.績(jī)效考核掛鉤

將安全核查執(zhí)行情況納入科室和個(gè)人績(jī)效考核，權(quán)重不低于20%。對(duì)連續(xù)三個(gè)月無核查問題的團(tuán)隊(duì)給予績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為實(shí)行扣分制，累計(jì)達(dá)12分暫停手術(shù)權(quán)限。

2.多部門協(xié)同機(jī)制

成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、設(shè)備等部門組成的聯(lián)合工作組，每月召開協(xié)調(diào)會(huì)解決跨部