基層醫(yī)院作為慢性病防控的“網(wǎng)底”，肩負(fù)著轄區(qū)慢性病患者健康管理、疾病預(yù)防與控制的核心職責(zé)。近年來，我院圍繞高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等重點(diǎn)慢性病，從體系建設(shè)、服務(wù)優(yōu)化、醫(yī)防協(xié)同等維度持續(xù)發(fā)力，現(xiàn)將工作實(shí)踐總結(jié)如下，并對未來發(fā)展方向提出展望。一、工作開展情況（一）夯實(shí)防控體系，筑牢管理根基構(gòu)建“醫(yī)院-科室-家庭”三級防控網(wǎng)絡(luò)，成立慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，明確臨床科室、公衛(wèi)科、護(hù)理部等部門職責(zé)，制定《慢性病規(guī)范化管理實(shí)施方案》，細(xì)化篩查、隨訪、干預(yù)全流程標(biāo)準(zhǔn)。組建由全科醫(yī)師、專科護(hù)士、公衛(wèi)人員組成的慢性病管理團(tuán)隊(duì)，定期開展診療規(guī)范、健康指導(dǎo)等業(yè)務(wù)培訓(xùn)，團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力顯著提升。（二）深化健康管理，提升服務(wù)質(zhì)效1.精準(zhǔn)篩查與動態(tài)隨訪：依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，聯(lián)合社區(qū)開展慢性病篩查，對中老年人群、高血壓/糖尿病高危人群建立健康檔案并實(shí)行動態(tài)管理。通過電話隨訪、家庭訪視、門診復(fù)診等方式跟蹤患者指標(biāo)變化，2023年累計(jì)管理高血壓、糖尿病患者超千例，規(guī)范管理率較上年提升12%。2.個性化干預(yù)與多學(xué)科協(xié)作：針對慢性病患者合并癥多、管理需求復(fù)雜的特點(diǎn)，推行“1+N”干預(yù)模式（1名責(zé)任醫(yī)師+營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理疏導(dǎo)員），為患者制定飲食、運(yùn)動、心理調(diào)適方案。開設(shè)慢性病聯(lián)合門診，每周由多學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合坐診，優(yōu)化診療流程，患者就醫(yī)滿意度提升至92%。（三）推進(jìn)醫(yī)防融合，強(qiáng)化協(xié)同聯(lián)動與轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立轉(zhuǎn)診綠色通道，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”。與上級醫(yī)院搭建遠(yuǎn)程會診平臺，2023年完成遠(yuǎn)程會診46例，轉(zhuǎn)診疑難患者23例。參與區(qū)域慢性病防控項(xiàng)目，共享流行病學(xué)數(shù)據(jù)，為防控策略調(diào)整提供依據(jù)。（四）普及健康知識，促進(jìn)行為轉(zhuǎn)變開展“慢性病防治知識進(jìn)社區(qū)”活動，通過健康講座、義診咨詢、科普手冊發(fā)放等形式，宣傳慢性病危險(xiǎn)因素及防控要點(diǎn)。利用微信公眾號、短視頻平臺推送科普內(nèi)容，累計(jì)覆蓋人群超萬人次，居民慢性病防治知曉率較上年提升15%。二、存在的問題與挑戰(zhàn)盡管工作取得一定成效，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)：資源約束：慢性病管理團(tuán)隊(duì)人員不足，設(shè)備更新滯后，難以滿足日益增長的健康管理需求；信息化薄弱：電子健康檔案與醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通性差，隨訪數(shù)據(jù)錄入、分析效率低；患者依從性不足：部分患者對“長期管理”認(rèn)知不足，服藥、生活方式干預(yù)依從性有待提高；醫(yī)防協(xié)同待深化：與疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息共享、工作銜接仍存壁壘。三、未來展望與改進(jìn)方向（一）強(qiáng)化能力建設(shè)，優(yōu)化資源配置加大慢性病管理人才培養(yǎng)力度，通過“請進(jìn)來、走出去”提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力；爭取政策支持，更新動態(tài)血壓監(jiān)測儀、糖化血紅蛋白檢測儀等設(shè)備，改善服務(wù)硬件條件。（二）推進(jìn)信息化建設(shè)，賦能智慧管理搭建慢性病智慧管理平臺，整合電子健康檔案、診療數(shù)據(jù)、隨訪數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)患者信息“一站式”管理。開發(fā)慢性病管理APP，提供在線咨詢、用藥提醒等服務(wù)，探索人工智能在風(fēng)險(xiǎn)評估、診療優(yōu)化中的應(yīng)用。（三）創(chuàng)新服務(wù)模式，提升管理溫度深化“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”，開展線上復(fù)診、送藥上門服務(wù)；針對失能患者，聯(lián)合社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)。加強(qiáng)患者自我管理小組建設(shè)，組織經(jīng)驗(yàn)分享、健康競賽，提高患者依從性。（四）深化醫(yī)防融合，構(gòu)建協(xié)同體系完善與疾控中心、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)作機(jī)制，建立慢性病防控聯(lián)席會議制度；參與區(qū)域慢性病防控醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，與上級醫(yī)院共建?？坡?lián)盟，提升診療同質(zhì)化水平。（五）加強(qiáng)健康促進(jìn)，營造支持環(huán)境開展“全民健康生活方式行動”，在轄區(qū)推廣“三減”（減鹽、減油、減糖）行動；針對青少年開展“健康校園”活動，從源頭減少慢性病發(fā)生。結(jié)語：基層醫(yī)院慢性病防控是一項(xiàng)長期系統(tǒng)工程，需以患者需求為