醫(yī)院病歷管理流程及標(biāo)準(zhǔn)病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，既是反映診療質(zhì)量的“鏡子”，也是維護(hù)醫(yī)患權(quán)益的法律憑證，其管理水平直接關(guān)乎醫(yī)療安全、科研創(chuàng)新與行業(yè)監(jiān)管效能。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)規(guī)范，系統(tǒng)梳理病歷管理的全流程要點(diǎn)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化病歷管理體系提供實(shí)操參考。一、病歷管理全流程解析（一）病歷收集：源頭把控“真實(shí)性”病歷收集貫穿患者診療全程，涵蓋門（急）診、住院、出院隨訪等階段。臨床醫(yī)護(hù)人員需遵循“實(shí)時記錄、客觀準(zhǔn)確”原則：門急診病歷：接診醫(yī)師應(yīng)在患者就診結(jié)束后即時完成書寫，內(nèi)容需包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、診療建議等核心要素，字跡清晰可辨（電子病歷需確保錄入信息與紙質(zhì)記錄邏輯一致）。住院病歷：入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄須于入院8小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時內(nèi)完成；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，且記錄時間精確到分鐘。特殊情形處理：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄等需由主持者審核簽字；轉(zhuǎn)科、出院、死亡病歷需經(jīng)上級醫(yī)師審核，確?！坝涗洉r間、內(nèi)容、簽名”三要素完整。（二）病歷整理：分類編碼“規(guī)范化”病歷整理是實(shí)現(xiàn)高效檢索的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需遵循“分類清晰、編碼統(tǒng)一”原則：分類歸檔：住院病歷按“運(yùn)行病歷（在院患者）”與“歸檔病歷（出院/死亡患者）”區(qū)分管理。運(yùn)行病歷由科室專人保管，每日核查完整性；歸檔病歷需在患者出院后48小時內(nèi)（或死亡后1周內(nèi)）完成整理，裝訂成冊并標(biāo)注頁碼。編碼管理：采用國際疾病分類（ICD-10）對疾病診斷編碼，手術(shù)操作編碼遵循ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)，確保診斷、操作與病歷記錄邏輯對應(yīng)，為醫(yī)保結(jié)算、科研統(tǒng)計(jì)提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)。審核校驗(yàn)：質(zhì)控人員需核查病歷首頁信息（如診斷順序、手術(shù)級別、費(fèi)用明細(xì)）與病程記錄的一致性，重點(diǎn)糾正“拷貝錯誤”“邏輯矛盾”等問題，確保病歷“內(nèi)在質(zhì)量”達(dá)標(biāo)。（三）病歷存儲：雙軌保障“安全性”病歷存儲需兼顧“長期保存”與“安全防護(hù)”，分紙質(zhì)與電子兩種形態(tài)管理：紙質(zhì)病歷：存放于專用病歷庫房，環(huán)境需滿足“防火、防潮、防蟲、防光”要求，溫度控制在14-24℃，相對濕度45%-60%。采用密集架或防磁柜存儲，定期（每半年）抽查防霉、防蛀情況。電子病歷：依托醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）建立電子病歷數(shù)據(jù)庫，采用“本地備份+云端容災(zāi)”雙存儲機(jī)制，數(shù)據(jù)加密等級不低于國家信息安全三級等保標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)置操作日志，記錄用戶登錄、修改、刪除等行為，確保數(shù)據(jù)可追溯。借閱管理：內(nèi)部借閱需經(jīng)科室主任審批，填寫《病歷借閱單》；外部（如司法、醫(yī)?；椋┙栝喰璩钟行ёC明，復(fù)制病歷需加蓋醫(yī)院公章，且嚴(yán)禁提供“原始病歷”。（四）病歷使用：權(quán)限管控“合規(guī)性”病歷使用需平衡“臨床需求”與“隱私保護(hù)”，建立分級授權(quán)機(jī)制：臨床使用：醫(yī)師可通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)閱患者既往病歷（含影像、檢驗(yàn)報(bào)告），但需遵循“最小必要”原則，嚴(yán)禁無關(guān)人員查看。教學(xué)病例討論需隱去患者隱私信息（如姓名、住址、身份證號脫敏）?？蒲惺褂茫嚎蒲许?xiàng)目需通過醫(yī)學(xué)倫理審查，病歷數(shù)據(jù)需“去標(biāo)識化”處理（如用隨機(jī)編碼替代患者身份信息），且僅限項(xiàng)目組內(nèi)授權(quán)人員使用。法律使用：應(yīng)對醫(yī)療糾紛或司法調(diào)查時，病歷作為證據(jù)需由醫(yī)患雙方共同封存，封存件由醫(yī)院保管，啟封需雙方在場并簽字確認(rèn)。（五）病歷質(zhì)控：閉環(huán)管理“持續(xù)性”病歷質(zhì)控采用“環(huán)節(jié)質(zhì)控+終末質(zhì)控”雙模式，確保問題“早發(fā)現(xiàn)、早整改”：環(huán)節(jié)質(zhì)控：科室質(zhì)控員每日抽查運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查“時限性”（如首次病程、搶救記錄）、“規(guī)范性”（如簽名、術(shù)語使用），發(fā)現(xiàn)問題即時反饋醫(yī)師修改。終末質(zhì)控：出院病歷歸檔前，由醫(yī)院質(zhì)控科按《病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)打分（如甲級病歷率需≥90%），對“丙級病歷”（存在重大缺陷）退回科室重新整理，整改后再次審核。反饋改進(jìn)：每月召開病歷質(zhì)量分析會，通報(bào)典型問題（如“復(fù)制粘貼導(dǎo)致的邏輯錯誤”“簽名缺失”），針對性開展培訓(xùn)，形成“檢查-整改-培訓(xùn)-再檢查”的閉環(huán)管理。二、病歷管理核心標(biāo)準(zhǔn)（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容與形式雙達(dá)標(biāo)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)：病歷需真實(shí)反映診療過程，診斷依據(jù)充分（如實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)報(bào)告與診斷結(jié)論對應(yīng)），治療措施具有“循證醫(yī)學(xué)”支撐（如用藥符合指南推薦），知情同意書（如手術(shù)、特殊檢查）需患者或授權(quán)人簽字。形式標(biāo)準(zhǔn)：病歷書寫需使用“醫(yī)學(xué)術(shù)語”（避免口語化表述，如“拉肚子”需改為“腹瀉”），字跡工整（電子病歷格式規(guī)范、無亂碼），頁碼連續(xù)，裝訂整齊，禁止“刮、粘、涂”等篡改行為。（二）安全標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)與隱私雙保護(hù)數(shù)據(jù)安全：電子病歷系統(tǒng)需通過國家信息安全測評，采用“用戶密碼+數(shù)字證書”雙因子認(rèn)證，數(shù)據(jù)傳輸加密（如SSL協(xié)議），防止黑客攻擊或內(nèi)部泄露。隱私保護(hù)：嚴(yán)格執(zhí)行《個人信息保護(hù)法》，除“法定事由”（如傳染病上報(bào)、司法調(diào)查）外，嚴(yán)禁向第三方泄露患者病歷信息。病歷復(fù)印需患者本人或授權(quán)委托書，且注明“復(fù)印用途”。（三）歸檔標(biāo)準(zhǔn)：期限與格式雙合規(guī)保管期限：門急診病歷保存≥15年，住院病歷保存≥30年（孕產(chǎn)婦、新生兒病歷延長至“子女成年后25年”）；電子病歷需永久保存（或與紙質(zhì)病歷保管期限一致）。格式標(biāo)準(zhǔn)：紙質(zhì)病歷采用A4紙打?。ɑ蛩{(lán)黑墨水書寫），電子病歷需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》的XML格式要求，確保不同系統(tǒng)間“可交互、可讀取”。三、病歷管理優(yōu)化建議（一）信息化賦能：推動“智能病歷”建設(shè)引入自然語言處理（NLP）技術(shù)，實(shí)現(xiàn)“語音錄入+智能糾錯”（如自動識別錯別字、邏輯矛盾）；開發(fā)“病歷質(zhì)控機(jī)器人”，實(shí)時監(jiān)控病歷書寫缺陷，推送整改提示至醫(yī)師終端，縮短問題整改周期。（二）人員培訓(xùn)：強(qiáng)化“全周期”能力定期開展病歷書寫培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋“最新法規(guī)解讀”（如《病歷書寫基本規(guī)范》修訂要點(diǎn)）、“典型案例分析”（如因病歷缺陷導(dǎo)致的法律糾紛）；將病歷質(zhì)量與醫(yī)師績效考核掛鉤，激勵主動提升意識。（三）制度完善：構(gòu)建“協(xié)同管理”機(jī)制建立“醫(yī)護(hù)技+管理”多部門協(xié)作機(jī)制，如檢驗(yàn)科、影像科需在規(guī)定時間內(nèi)上傳報(bào)告（如急診檢驗(yàn)≤30分鐘），確保病歷“信息同步性”；與醫(yī)保部門共建“病歷質(zhì)量-支付掛鉤”機(jī)制，通過醫(yī)保拒付案例反向推動病歷質(zhì)量提升。結(jié)語病歷管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的“基石工程”，其流程