危重病人初步評(píng)估演講人：日期:目錄CATALOGUE02氣道與呼吸管理03循環(huán)功能評(píng)估04神經(jīng)系統(tǒng)篩查05全身風(fēng)險(xiǎn)因素排查06綜合處置決策01快速生命體征評(píng)估01快速生命體征評(píng)估PART意識(shí)狀態(tài)與反應(yīng)性010203格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）應(yīng)用通過(guò)評(píng)估睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)，量化患者意識(shí)障礙程度，分?jǐn)?shù)越低提示腦功能損傷越嚴(yán)重，需緊急干預(yù)。疼痛刺激反應(yīng)測(cè)試對(duì)無(wú)自主反應(yīng)患者施加疼痛刺激（如按壓甲床或胸骨），觀察肢體退縮、呻吟等反應(yīng)，判斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。瞳孔對(duì)光反射檢查雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射靈敏度可反映腦干功能，瞳孔散大或固定常提示顱內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險(xiǎn)。呼吸頻率與氧飽和度異常呼吸模式識(shí)別陳-施呼吸、庫(kù)斯莫爾呼吸等異常模式可能提示代謝性酸中毒、心力衰竭或神經(jīng)系統(tǒng)病變，需結(jié)合血?dú)夥治鲞M(jìn)一步評(píng)估。脈氧監(jiān)測(cè)局限性在低灌注、貧血或指甲油干擾情況下，脈氧儀可能高估實(shí)際氧合水平，需通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鲵?yàn)證。輔助呼吸肌使用評(píng)估觀察胸鎖乳突肌、肋間肌收縮情況，結(jié)合三凹征判斷呼吸窘迫程度，決定是否需機(jī)械通氣支持。股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱而橈動(dòng)脈不可觸及時(shí)，提示休克早期外周血管收縮，需警惕循環(huán)衰竭。中心與外周脈搏對(duì)比肥胖、心律失?；蜓苡不颊呖赡艹霈F(xiàn)袖帶測(cè)量偏差，必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量誤差分析脈壓增寬可能提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或膿毒癥高動(dòng)力狀態(tài)，脈壓狹窄則常見于低血容量或心包填塞。脈壓變化臨床意義脈搏與血壓監(jiān)測(cè)02氣道與呼吸管理PART使用聽診器檢查雙側(cè)肺部呼吸音是否清晰均勻，異常呼吸音（如哮鳴音、濕啰音）可能提示氣道分泌物或痙攣。聽診呼吸音快速查看口腔及咽部是否有嘔吐物、血液或異物阻塞，必要時(shí)采用吸引或手法清除。檢查口腔異物01020304通過(guò)目視評(píng)估患者胸廓是否對(duì)稱起伏，判斷是否存在氣道梗阻或呼吸肌無(wú)力導(dǎo)致的通氣不足。觀察胸廓運(yùn)動(dòng)患者意識(shí)水平下降（如昏迷）可能導(dǎo)致舌后墜，需通過(guò)抬頦法或置入口咽通氣管維持氣道開放。評(píng)估意識(shí)狀態(tài)氣道通暢性檢查呼吸模式與深度分析記錄每分鐘呼吸次數(shù)，過(guò)快（＞30次/分）或過(guò)慢（＜8次/分）均可能提示呼吸衰竭或中樞抑制。呼吸頻率監(jiān)測(cè)觀察頸部及肋間肌是否參與呼吸，此類代償現(xiàn)象常提示嚴(yán)重氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低。輔助呼吸肌使用潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸等異常模式可能反映腦干損傷或代謝紊亂，需結(jié)合血?dú)夥治鲞M(jìn)一步判斷。節(jié)律異常識(shí)別010302通過(guò)脈氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷低氧血癥的嚴(yán)重程度及代償能力。血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)04PaO?＜60mmHg或PaCO?＞50mmHg伴pH＜7.25時(shí)，需考慮無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣支持?；颊叱霈F(xiàn)明顯三凹征、大汗淋漓或呼吸頻率持續(xù)增快，提示呼吸肌疲勞需及時(shí)干預(yù)。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥哮喘等疾病早期即可出現(xiàn)頑固性低氧，需積極氧療甚至ECMO支持。休克患者合并呼吸衰竭時(shí)，需權(quán)衡正壓通氣對(duì)回心血量的影響，選擇個(gè)體化通氣策略。輔助通氣需求判定血?dú)夥治鲋笜?biāo)呼吸功耗評(píng)估原發(fā)病關(guān)聯(lián)性循環(huán)狀態(tài)整合03循環(huán)功能評(píng)估PART四肢及軀干出現(xiàn)大理石樣花斑或蒼白，反映外周血管收縮、組織低灌注，常見于感染性休克或心源性休克。皮膚花斑與蒼白手足冰冷且伴隨冷汗，提示交感神經(jīng)興奮性增高，需警惕循環(huán)衰竭或嚴(yán)重脫水狀態(tài)。肢端溫度異常通過(guò)按壓甲床或皮膚觀察顏色恢復(fù)速度，超過(guò)2秒提示末梢循環(huán)灌注不足，可能與休克或低血容量相關(guān)。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)末梢灌注與皮膚體征持續(xù)心率超過(guò)120次/分或低于50次/分，可能分別由低血容量、疼痛刺激或傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥等引起，需結(jié)合病因分析。心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩房顫、室性早搏等心律失?？蓪?dǎo)致脈搏與心音不一致，需心電圖確認(rèn)并評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。心律不齊與脈搏短絀吸氣時(shí)收縮壓下降超過(guò)10mmHg（奇脈）提示心包填塞，而交替脈多見于左心功能嚴(yán)重受損。奇脈與交替脈心率與心律特征緊急循環(huán)支持指征持續(xù)性低血壓收縮壓低于90mmHg且對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，需考慮血管活性藥物或正性肌力藥物支持。乳酸水平進(jìn)行性升高動(dòng)脈血乳酸超過(guò)4mmol/L且持續(xù)上升，提示組織缺氧及無(wú)氧代謝，需立即優(yōu)化循環(huán)灌注。意識(shí)障礙伴少尿患者出現(xiàn)嗜睡、尿量少于0.5ml/kg/h，表明重要器官灌注不足，需緊急干預(yù)以避免多器官衰竭。04神經(jīng)系統(tǒng)篩查PART03瞳孔反應(yīng)與對(duì)稱性02瞳孔不對(duì)稱性（瞳孔不等大）差異超過(guò)1mm需警惕動(dòng)眼神經(jīng)受壓（如顳葉鉤回疝）、外傷性虹膜麻痹或藥物影響（如阿托品）。固定散大瞳孔單側(cè)瞳孔散大且無(wú)對(duì)光反射可能提示嚴(yán)重腦疝，需緊急干預(yù)；雙側(cè)固定散大常預(yù)示腦死亡或嚴(yán)重缺氧缺血性腦病。01瞳孔大小與對(duì)光反射評(píng)估雙側(cè)瞳孔直徑（正常2-4mm），直接與間接對(duì)光反射是否靈敏，異常提示顱內(nèi)壓增高、腦疝或腦干損傷。睜眼反應(yīng)（1-4分）評(píng)估意識(shí)水平，4分為自發(fā)睜眼，1分為無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激下睜眼（2分）提示昏迷。語(yǔ)言反應(yīng)（1-5分）5分為對(duì)答切題，混亂語(yǔ)言（4分）見于腦外傷，僅能發(fā)聲（2分）或無(wú)聲（1分）提示嚴(yán)重腦功能障礙。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）6分可遵囑動(dòng)作，疼痛定位（5分）優(yōu)于屈曲（4分）或伸直（3分）反應(yīng)，去大腦強(qiáng)直（2分）提示腦干損傷?？偡峙R床意義≤8分為昏迷，3-5分預(yù)后極差，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)GCS變化可評(píng)估病情進(jìn)展。格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）運(yùn)動(dòng)功能障礙識(shí)別肌力分級(jí)（0-5級(jí)）5級(jí)為正常肌力，0級(jí)為完全癱瘓，單側(cè)肌力下降提示對(duì)側(cè)大腦半球或脊髓病變。巴賓斯基征陽(yáng)性（拇趾背屈）提示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，霍夫曼征陽(yáng)性需警惕頸髓病變。肌陣攣（缺氧后常見）、撲翼樣震顫（肝性腦?。┗驈?qiáng)直-陣攣發(fā)作（癲癇持續(xù)狀態(tài)）需針對(duì)性處理。指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)異常提示小腦或深感覺通路受損，見于卒中或中毒。病理反射檢查不自主運(yùn)動(dòng)觀察共濟(jì)失調(diào)評(píng)估05全身風(fēng)險(xiǎn)因素排查PART體表?yè)p傷檢查通過(guò)監(jiān)測(cè)心率增快、血壓下降、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)，結(jié)合腹部膨隆、移動(dòng)性濁音等體征，高度警惕腹腔、胸腔或顱內(nèi)隱匿性出血可能。內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨折與神經(jīng)損傷篩查檢查肢體畸形、異常活動(dòng)及骨擦感，評(píng)估運(yùn)動(dòng)感覺功能，排除脊髓損傷或大血管破裂等致命性并發(fā)癥。系統(tǒng)性評(píng)估皮膚、黏膜是否存在撕裂傷、淤青或穿刺傷，尤其關(guān)注隱蔽部位如腋下、腹股溝及口腔，同時(shí)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血或滲血跡象。創(chuàng)傷與出血征象感染與中毒線索全身炎癥反應(yīng)識(shí)別關(guān)注發(fā)熱或低體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、呼吸急促等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)，排查肺部感染、尿路感染或敗血癥等感染源。病原體傳播途徑評(píng)估結(jié)合流行病學(xué)史（如疫區(qū)旅行、動(dòng)物接觸），針對(duì)性篩查特殊感染（如腦膜炎、破傷風(fēng)），必要時(shí)隔離并采集微生物標(biāo)本。毒素暴露史分析詳細(xì)詢問接觸史（如藥物、化學(xué)品、有毒動(dòng)植物），觀察瞳孔變化（縮小/擴(kuò)大）、嘔吐物氣味、皮膚黏膜顏色異常（如發(fā)紺、潮紅）等特異性中毒體征。潛在惡化誘因識(shí)別基礎(chǔ)疾病代償狀態(tài)評(píng)估慢性心衰、慢性阻塞性肺病（COPD）等基礎(chǔ)疾病的急性加重征象，如端坐呼吸、哮鳴音或頸靜脈怒張，警惕多器官功能衰竭。代謝紊亂監(jiān)測(cè)通過(guò)血?dú)夥治?、電解質(zhì)檢測(cè)識(shí)別酸中毒、高鉀血癥或低血糖等代謝危象，糾正電解質(zhì)失衡及酸堿失調(diào)以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。醫(yī)源性因素排查回顧近期用藥史（如抗生素、鎮(zhèn)靜劑），排除藥物過(guò)敏、劑量錯(cuò)誤或相互作用導(dǎo)致的病情惡化，優(yōu)化治療方案。06綜合處置決策PART緊急干預(yù)優(yōu)先級(jí)排序氣道與呼吸管理優(yōu)先評(píng)估氣道通暢性及氧合狀態(tài)，對(duì)窒息或呼吸衰竭患者立即實(shí)施氣管插管或機(jī)械通氣，確保氧供與二氧化碳排出。循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定快速識(shí)別休克或嚴(yán)重心律失常，通過(guò)液體復(fù)蘇、血管活性藥物或電復(fù)律恢復(fù)有效循環(huán)，避免終末器官灌注不足。致命性出血控制對(duì)外傷或內(nèi)出血患者采取壓迫止血、手術(shù)干預(yù)或輸血支持，防止失血性休克及多器官功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)緊急處理對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)或腦疝患者給予抗驚厥藥物或降顱壓措施，減少不可逆性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。多系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)評(píng)估分析低氧血癥是否由心源性肺水腫或ARDS引起，同時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)對(duì)呼吸功能的影響，制定個(gè)體化通氣策略。呼吸與循環(huán)交互影響監(jiān)測(cè)乳酸、電解質(zhì)及肝腎功能指標(biāo)，識(shí)別膿毒癥、酮癥酸中毒等代謝危象對(duì)多器官的連鎖損害。對(duì)多發(fā)傷患者同步評(píng)估凝血功能異常（如DIC），通過(guò)輸血、抗凝或手術(shù)干預(yù)恢復(fù)凝血平衡。代謝與器官功能關(guān)聯(lián)結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原及影像學(xué)結(jié)果，判斷感染源與全身炎癥反應(yīng)程度，指導(dǎo)抗生素與免疫調(diào)節(jié)治療。感染與免疫反應(yīng)協(xié)同01020403創(chuàng)傷與凝血功能整合治療同步原則組建包括急診、重癥、外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)一決策流程并優(yōu)化ICU床位、設(shè)備等資源分配。團(tuán)隊(duì)協(xié)作與資