宮頸癌病歷書寫范文一、一般資料患者姓名：[具體姓名]性別：女年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴接觸性陰道出血[X]個月。三、現(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)接觸性陰道出血，表現(xiàn)為性生活后少量陰道流血，色鮮紅，量少，可自止，無腹痛、腹脹，無陰道排液、異味等不適，未予重視及診治。此后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，近[X]個月來，接觸性出血頻率增加，且偶有非經(jīng)期少量陰道出血，遂至我院門診就診。門診行婦科檢查及宮頸活檢，病理結(jié)果提示“宮頸鱗狀細(xì)胞癌”，為進(jìn)一步治療收入院。患者自發(fā)病以來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，生活規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體年月日]，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)?；橛罚篬結(jié)婚年齡]結(jié)婚，[配偶健康狀況]，育有[X]子[X]女，均體健，順產(chǎn)[X]次，人工流產(chǎn)[X]次。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史，無類似疾病患者。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。3.胸部胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。5.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。6.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。7.婦科檢查外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式，發(fā)育正常，未見異常贅生物。陰道：通暢，黏膜光滑，未見充血、潰瘍，少量白色分泌物，無異味。宮頸：宮頸肥大，呈菜花狀，直徑約4cm，質(zhì)硬，觸血陽性，宮頸外口可見一約2cm×2cm大小的腫物，表面不光滑，易出血。宮體：子宮前位，大小正常，質(zhì)地中等，活動可，無壓痛。附件：雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯包塊，無壓痛。八、輔助檢查1.宮頸活檢病理：宮頸鱗狀細(xì)胞癌。2.婦科超聲：子宮大小正常，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度約0.5cm，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。盆腔未見明顯積液。3.盆腔磁共振成像（MRI）：宮頸增大，可見一占位性病變，大小約4cm×3.5cm，T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，病變累及宮頸間質(zhì)，但未突破宮頸外膜，雙側(cè)宮旁組織未見明顯受累，盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。4.血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。5.凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L。6.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）20U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。7.腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.0ng/ml，糖類抗原125（CA125）25U/ml，鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）5.0ng/ml。九、初步診斷宮頸鱗狀細(xì)胞癌（ⅠB1期）十、診斷依據(jù)1.病史：接觸性陰道出血[X]個月。2.婦科檢查：宮頸肥大，呈菜花狀，直徑約4cm，質(zhì)硬，觸血陽性，宮頸外口可見一約2cm×2cm大小的腫物，表面不光滑，易出血。3.輔助檢查：宮頸活檢病理提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌；盆腔MRI顯示宮頸占位性病變，大小約4cm×3.5cm，病變累及宮頸間質(zhì)，但未突破宮頸外膜，雙側(cè)宮旁組織未見明顯受累，盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。十一、鑒別診斷1.宮頸良性病變-宮頸糜爛：也可出現(xiàn)接觸性出血，但宮頸糜爛外觀多為宮頸外口周圍的紅色區(qū)域，表面光滑或呈顆粒狀，質(zhì)地較軟，一般無菜花狀腫物。通過宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及活檢可明確鑒別。-宮頸息肉：表現(xiàn)為宮頸外口突出的腫物，一般為單個，也可為多個，色紅，質(zhì)軟而脆，易出血，但息肉多有蒂，病理檢查可確診。2.其他宮頸惡性腫瘤-宮頸肉瘤：發(fā)病率較低，多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、腹痛等，婦科檢查可見宮頸腫物，質(zhì)地較軟，可呈魚肉樣，確診需依靠病理檢查。-子宮內(nèi)膜癌宮頸轉(zhuǎn)移：多有陰道不規(guī)則出血，婦科檢查可見宮頸外觀正?；蛴休p度糜爛，診斷性刮宮及分段診刮可明確病變來源。十二、診療計劃1.完善相關(guān)檢查-進(jìn)一步完善心電圖、心臟超聲等檢查，評估患者心肺功能。-檢查血型、傳染病四項等，為手術(shù)做準(zhǔn)備。2.手術(shù)治療患者目前診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌（ⅠB1期），無手術(shù)禁忌證，擬于[具體日期]在全身麻醉下行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。3.術(shù)后治療根據(jù)手術(shù)病理結(jié)果決定是否需要輔助放療、化療等治療。4.支持治療圍手術(shù)期給予營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染等。十三、病程記錄[首次病程記錄日期][具體時間]患者[姓名]，女，[年齡]歲，因“接觸性陰道出血[X]個月”入院?；颊哂赱具體時間]前出現(xiàn)接觸性陰道出血，未予重視，近[X]個月癥狀加重。門診宮頸活檢病理提示“宮頸鱗狀細(xì)胞癌”。入院查體：生命體征平穩(wěn)，婦科檢查見宮頸肥大，呈菜花狀，質(zhì)硬，觸血陽性。輔助檢查：婦科超聲、盆腔MRI等提示宮頸占位性病變。初步診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌（ⅠB1期）。診斷依據(jù)明確，已完善相關(guān)鑒別診斷。診療計劃為完善術(shù)前檢查，限期行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定進(jìn)一步治療方案。已向患者及家屬詳細(xì)交代病情及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，患者及家屬表示理解并簽署手術(shù)知情同意書。[術(shù)前檢查日期][具體時間]今日完成心電圖檢查，結(jié)果提示竇性心律，正常心電圖。心臟超聲檢查未見明顯異常。血型為A型，Rh陽性。傳染病四項檢查結(jié)果均為陰性。目前患者心肺功能可，無手術(shù)禁忌證，繼續(xù)完善術(shù)前準(zhǔn)備，備皮、腸道準(zhǔn)備等。[手術(shù)日期][具體時間]患者于今日在全身麻醉下行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中見子宮大小正常，宮頸增大，表面呈菜花狀，雙側(cè)附件未見明顯異常，盆腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。完整切除子宮及雙側(cè)附件，清掃盆腔淋巴結(jié)，術(shù)中出血約200ml，未輸血，術(shù)后安返病房。給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察生命體征及陰道流血情況。[術(shù)后第1天][具體時間]患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓122/72mmHg。傷口敷料干燥，無滲血滲液。陰道少量血性分泌物。尿管通暢，引出淡黃色尿液約800ml。給予補(bǔ)液、抗感染等治療，鼓勵患者床上活動，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。[術(shù)后第3天][具體時間]患者體溫正常，已排氣，可進(jìn)流食。傷口愈合良好，無紅腫、滲液。陰道流血較前減少。今日拔除尿管，囑患者自行排尿，觀察排尿情況。繼續(xù)給予抗感染、支持治療。[術(shù)后病理回報日期][具體時間]術(shù)后病理回報：宮頸鱗狀細(xì)胞癌，中分化，腫瘤大小約3.5cm×3.0cm，侵犯宮頸間質(zhì)深度約1/2，未累及宮體、陰道穹窿及雙側(cè)附件，盆腔淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/15）。根據(jù)病理結(jié)果，患者分期為ⅠB1期，術(shù)后無需輔助放療，但考慮到腫瘤有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險，建議患者行輔助化療，已向患者及家屬詳細(xì)解釋化療的必要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，患者及家屬表示同意化療，制定化療方案為順鉑+紫杉醇，擬于術(shù)后2周開始化療。[化療日期][具體時間]患者今日開始第1周期化療，化療過程順利，未出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐等不良反應(yīng)?；熎陂g密切觀察患者血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)變化，給予止吐、護(hù)胃等對癥支持治療。[化療后第5天][具體時間]患者化療后出現(xiàn)輕度惡心、食欲減退，血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞3.0×10?/L，給予升白細(xì)胞藥物治療，同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持，囑患者注意休息，避免感染。繼續(xù)觀察患者病情變化。[出院日期][具體時間]患者經(jīng)過手術(shù)及化療，目前病情穩(wěn)定，無明顯不適癥狀。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)基本正常。傷口愈合良好，已拆線。今日辦理出院手續(xù)，囑患者出院后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，按時返院進(jìn)行下一周期化療，定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、婦科超聲等。十四、出院小結(jié)患者[姓名]，女，[年齡]歲，因“接觸性陰道出血[X]個月”入院。入院診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌（ⅠB1期）。完善術(shù)前檢查后，于[手術(shù)日期]行廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌，中分化，未累及宮體、陰道穹窿及雙側(cè)附件，