精神發(fā)育遲滯病歷范文患者信息：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]職業(yè)：無（因精神發(fā)育遲滯未就業(yè)）婚姻狀況：未婚民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者父母（可靠）一、主訴智力發(fā)育落后[X]年，伴行為異常[X]月。二、現(xiàn)病史患者自出生后，家屬即發(fā)現(xiàn)其對外界反應較同齡兒遲鈍，吸吮、抬頭、翻身、坐、爬、站、走等大運動及精細運動發(fā)育均明顯落后于同齡人。約1歲時仍不能獨坐，2歲才開始蹣跚學步，至今語言表達能力差，僅能說簡單的詞語，如“爸爸”“媽媽”“吃飯”等，不能進行完整的句子表達，也難以理解較復雜的指令。近[X]月來，家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)為無故傻笑，有時會自己在房間內(nèi)走來走去，不聽從家人勸阻。偶爾還會出現(xiàn)攻擊行為，如突然推搡他人、咬人等。睡眠較前變差，夜間易驚醒，多夢。飲食尚可，但進食時較為粗心，常有食物灑落。大小便基本能自理，但有時會因貪玩而忘記及時入廁?；颊咦云鸩∫詠恚瑹o發(fā)熱、抽搐、頭痛、嘔吐等癥狀，體重無明顯變化。三、既往史患者母親孕期有輕度貧血，未規(guī)律產(chǎn)檢。患者為足月順產(chǎn)，出生時體重[X]kg，Apgar評分8-9分。新生兒期曾因黃疸持續(xù)時間較長住院治療，經(jīng)藍光照射等治療后黃疸消退。嬰幼兒期曾患過多次上呼吸道感染，均經(jīng)對癥治療后痊愈，無其他重大疾病史，無手術、外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史。四、個人史患者系第[X]胎第[X]產(chǎn)，母親孕期無特殊服藥史，無毒物、放射線接觸史。出生后母乳喂養(yǎng)至1歲，按時添加輔食。生長發(fā)育過程中，運動、語言、認知等各方面均明顯落后于同齡兒童。未接受過正規(guī)的教育，僅在家中由父母簡單照顧?；颊咝愿褫^為內(nèi)向，不主動與他人交往，生活自理能力差，穿衣、洗漱等日?；顒泳杓胰藚f(xié)助。五、家族史父母非近親結婚，家族中無類似智力低下患者，無遺傳性疾病及精神疾病家族史。六、體格檢查體溫：36.5℃脈搏：80次/分呼吸：20次/分血壓：90/60mmHg身高：[X]cm體重：[X]kg一般情況：神志清楚，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育欠佳，自動體位，查體欠合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，毛發(fā)分布正常。頭頸部：頭顱外觀無畸形，前囟已閉，眼距稍寬，鼻梁低平，雙耳位置正常，外耳道無異常分泌物。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻通氣良好，無鼻翼扇動?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，咽無充血，雙側扁桃體無腫大。頸部對稱，無抵抗，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部：胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4-5次/分。脊柱四肢：脊柱無側彎及畸形，四肢肌力、肌張力正常，雙側膝腱反射、跟腱反射正常引出，雙側巴氏征陰性。外生殖器：外生殖器發(fā)育正常，無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：粗測患者認知、理解、計算、定向力等均明顯低于同齡人水平。對簡單的指令能部分執(zhí)行，但反應較遲鈍。不能完成10以內(nèi)的加減法運算，不能正確說出自己的年齡、家庭住址等信息。眼底檢查未見異常。七、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞7.0×10?/L，紅細胞4.0×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板200×10?/L，各項指標基本正常。2.血生化：肝功能、腎功能、血糖、血脂等均在正常范圍內(nèi)。3.甲狀腺功能：T?、T?、TSH均正常。4.染色體核型分析：未見明顯異常。5.頭顱CT：未見明顯器質性病變。6.腦電圖：輕度異常，可見散在慢波。7.智力測試：采用韋氏兒童智力量表（適用于[患者年齡]），測得患者智商約為[X]，提示智力發(fā)育遲滯。八、初步診斷1.精神發(fā)育遲滯2.行為異常待查九、診斷依據(jù)1.患者自出生后即表現(xiàn)出智力發(fā)育落后，運動、語言、認知等各方面發(fā)育均明顯遲緩于同齡人，至今仍不能進行正常的語言交流和學習，符合精神發(fā)育遲滯的臨床表現(xiàn)。2.智力測試結果提示智商明顯低于正常水平，進一步支持精神發(fā)育遲滯的診斷。3.患者近期出現(xiàn)行為異常，如無故傻笑、攻擊行為等，需要進一步評估和診斷。十、鑒別診斷1.兒童孤獨癥：孤獨癥患兒也可出現(xiàn)語言發(fā)育障礙、社交障礙等表現(xiàn)，但孤獨癥患兒常有刻板重復的行為動作、對環(huán)境的特殊要求等，而該患者主要以智力發(fā)育落后為主，無明顯的刻板行為及對環(huán)境的特殊要求，故可與之鑒別。2.癲癇所致精神障礙：癲癇患者在發(fā)作前后或發(fā)作間期可出現(xiàn)精神癥狀，但該患者無癲癇發(fā)作病史，腦電圖雖有輕度異常，但未見典型的癲癇波，故可暫不考慮。3.腦器質性精神障礙：患者頭顱CT未見明顯器質性病變，且無明確的腦部損傷病史，故可排除腦器質性精神障礙。十一、診療計劃1.進一步完善相關檢查，如心理評估、行為量表測定等，以明確行為異常的原因。2.給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，促進神經(jīng)細胞的發(fā)育和修復，如甲鈷胺、腦蛋白水解物等。3.制定個性化的康復訓練計劃，包括語言訓練、認知訓練、生活自理能力訓練等，以提高患者的生活質量和社會適應能力。4.加強心理護理，關注患者的情緒變化，給予心理支持和疏導。5.定期復查血常規(guī)、肝腎功能等，觀察藥物不良反應。6.向患者家屬進行健康教育，指導家屬如何在家中進行康復訓練和護理。十二、病程記錄首次病程記錄[具體日期][具體時間]患者[患者姓名]，[患者年齡]，因“智力發(fā)育落后[X]年，伴行為異常[X]月”入院。患者自出生后即表現(xiàn)出智力發(fā)育落后，運動、語言、認知等各方面發(fā)育均明顯遲緩于同齡人。近[X]月來出現(xiàn)行為異常，如無故傻笑、攻擊行為等。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，發(fā)育欠佳，查體欠合作。眼距稍寬，鼻梁低平，智力明顯低于同齡人水平。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能等基本正常，染色體核型分析未見明顯異常，頭顱CT未見明顯器質性病變，腦電圖輕度異常，智力測試提示智商約為[X]。初步診斷：1.精神發(fā)育遲滯；2.行為異常待查。診斷依據(jù)：患者智力發(fā)育落后的臨床表現(xiàn)、智力測試結果支持精神發(fā)育遲滯的診斷；近期出現(xiàn)的行為異常需要進一步評估。鑒別診斷：已排除兒童孤獨癥、癲癇所致精神障礙、腦器質性精神障礙等疾病。診療計劃：進一步完善相關檢查，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，制定康復訓練計劃，加強心理護理，定期復查，向家屬進行健康教育。病程記錄2[具體日期][具體時間]患者入院后一般情況可，生命體征平穩(wěn)。已完善心理評估和行為量表測定，結果提示患者存在明顯的認知障礙和行為問題。目前患者仍有傻笑、攻擊行為等表現(xiàn)，睡眠較前有所改善。繼續(xù)給予甲鈷胺、腦蛋白水解物等營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，康復訓練按照計劃有序進行，語言訓練方面患者能較前更清晰地說出一些簡單詞語，認知訓練中對一些常見物品的識別能力有所提高。今日與患者家屬溝通，詳細告知了患者的病情和治療進展，家屬表示會積極配合治療，加強在家中的康復訓練。病程記錄3[具體日期][具體時間]患者住院已[X]周，精神狀態(tài)較前好轉，行為異常有所改善，攻擊行為發(fā)作次數(shù)減少。在康復訓練中，患者的生活自理能力有一定提高，能自己穿簡單的衣物、洗手等。復查血常規(guī)、肝腎功能等指標均正常，未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應。繼續(xù)目前治療方案，進一步加強康復訓練的強度和難度，增加社交技能訓練內(nèi)容，以提高患者的社會適應能力。病程記錄4[具體日期][具體時間]患者住院[X]月，經(jīng)過一段時間的治療和康復訓練，患者的智力和行為均有明顯改善。語言表達能力進一步提高，能說出一些簡單的句子，如“我要喝水”“我喜歡吃蘋果”等。認知能力也有所增強，能正確識別顏色、形狀等。行為方面，無故傻笑和攻擊行為基本消失，能較好地聽從家人和醫(yī)護人員的指令。今日再次進行智力測試，智商較入院時有所提高，達到了[X]。與家屬溝通后，考慮患者病情穩(wěn)定，可出院繼續(xù)進行康復訓練。出院后繼續(xù)服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，定期門診復查，根據(jù)復查情況調整治療方案。十三、出院記錄1.入院日期：[具體日期]2.出院日期：[具體日期]3.住院天數(shù)：[X]天4.入院診斷：1.精神發(fā)育遲滯；2.行為異常待查5.出院診斷：1.精神發(fā)育遲滯；2.行為異常（好轉）6.診療經(jīng)過：入院后完善相關檢查，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，制定并實施個性化的康復訓練計劃，包括語言訓練、認知訓練、生活自理能力訓練等。加強心理護理和健康教育。7.出院情況：患者精神狀態(tài)良好，智力和行為均有明顯改善，語言表達能力提高，能說出簡單句子，認知能力增強，行為異?；鞠В钭岳砟芰τ兴岣?。8.出院醫(yī)囑