后遺癥病歷書寫范文患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時間]前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部及前額部為主，呈搏動性疼痛，程度為中度，尚可忍受，同時伴有頭暈，自覺頭部昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽力下降等不適。頭痛及頭暈癥狀間斷發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等，休息后可稍有緩解。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“偏頭痛”，給予止痛藥物（具體藥物不詳）治療后癥狀可緩解，但仍有反復(fù)發(fā)作。近[X]天來，患者頭痛及頭暈癥狀加重，頭痛程度較前明顯加劇，難以忍受，伴有惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“頭痛待查”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行。個人史生于原籍，久居本地，無外地久居史，無疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/天，偶爾飲酒。生活規(guī)律，無特殊不良嗜好。婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女?dāng)?shù)量]子/女，均體健。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。體格檢查生命體征體溫：[具體體溫]℃，脈搏：[具體脈搏]次/分，呼吸：[具體呼吸]次/分，血壓：[具體血壓]mmHg。一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體直徑]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]肋間鎖骨中線內(nèi)[具體距離]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。脊柱四肢脊柱無畸形，生理彎曲存在，各椎體無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動自如，肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射及膝腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚，語言流利，對答切題。記憶力、計算力、定向力正常。腦神經(jīng)檢查未見異常。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肢體感覺對稱，無減退或異常。共濟運動正常，指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)。腦膜刺激征陰性。輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，紅細(xì)胞計數(shù)[具體數(shù)值]×1012/L，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。尿常規(guī)：未見異常。大便常規(guī)：未見異常。生化檢查：肝功能、腎功能、血糖、血脂均正常。凝血功能正常。影像學(xué)檢查頭顱CT：未見明顯異常。頭顱MRI：雙側(cè)額葉白質(zhì)內(nèi)可見少許點狀稍長T2信號影，F(xiàn)LAIR像呈高信號，考慮為脫髓鞘改變可能，建議進一步檢查。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：雙側(cè)大腦中動脈、前動脈血流速度增快，提示血管痙攣可能。初步診斷1.頭痛原因待查-偏頭痛？-血管性頭痛？2.脫髓鞘病變待排診斷依據(jù)1.患者反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天，頭痛以雙側(cè)顳部及前額部為主，呈搏動性疼痛，休息后可緩解，近期癥狀加重伴有惡心。2.體格檢查未見明顯陽性體征。3.頭顱CT未見明顯異常，頭顱MRI提示雙側(cè)額葉白質(zhì)內(nèi)少許點狀稍長T2信號影，TCD提示血管痙攣可能。鑒別診斷1.顱內(nèi)占位性病變：患者雖有頭痛、頭暈癥狀，但頭顱CT及MRI目前未發(fā)現(xiàn)明顯占位性病變，可進一步行增強MRI等檢查以排除。2.高血壓性頭痛：患者既往無高血壓病史，入院血壓正常，可基本排除，但需動態(tài)監(jiān)測血壓變化。3.青光眼：青光眼可引起頭痛、眼痛等癥狀，但患者無眼痛、視力下降等表現(xiàn)，眼科檢查可進一步鑒別。診療計劃1.一般治療：囑患者臥床休息，保持安靜、舒適的環(huán)境，避免情緒激動及勞累，保證充足的睡眠。2.藥物治療-止痛治療：給予布洛芬緩釋膠囊[具體劑量]口服，必要時使用。-緩解血管痙攣：給予尼莫地平片[具體劑量]口服，以緩解腦血管痙攣。-營養(yǎng)神經(jīng)：給予甲鈷胺片[具體劑量]口服，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。3.進一步檢查-完善腦電圖檢查，了解腦電活動情況，排除癲癇等疾病。-進行腰穿檢查，測腦脊液壓力，檢查腦脊液常規(guī)、生化等，以明確是否存在顱內(nèi)感染、脫髓鞘疾病等。4.病情觀察：密切觀察患者頭痛、頭暈癥狀的變化，監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。病程記錄首次病程記錄[記錄日期][具體時間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天”入院?；颊哳^痛以雙側(cè)顳部及前額部為主，呈搏動性，休息后可緩解，近期癥狀加重伴惡心。入院查體未見明顯陽性體征。輔助檢查頭顱CT未見明顯異常，頭顱MRI提示雙側(cè)額葉白質(zhì)內(nèi)少許點狀稍長T2信號影，TCD提示血管痙攣可能。初步診斷：1.頭痛原因待查-偏頭痛？-血管性頭痛？2.脫髓鞘病變待排診斷依據(jù)：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果。鑒別診斷：已考慮顱內(nèi)占位性病變、高血壓性頭痛、青光眼等疾病，目前依據(jù)不足，需進一步檢查排除。診療計劃：給予一般治療，包括臥床休息等；藥物治療如止痛、緩解血管痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)等；完善腦電圖、腰穿等進一步檢查；密切觀察病情變化。病程記錄1[記錄日期][具體時間]患者入院后經(jīng)休息及口服布洛芬緩釋膠囊后，頭痛癥狀稍有緩解，但仍有頭暈不適。生命體征平穩(wěn)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)。今日已安排患者進行腦電圖檢查，結(jié)果待回報。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情。病程記錄2[記錄日期][具體時間]腦電圖檢查結(jié)果回報：未見明顯異常放電，可基本排除癲癇等疾病?；颊呷杂虚g斷頭痛，程度較前減輕，惡心癥狀消失。腰穿檢查已完成，腦脊液壓力正常，腦脊液常規(guī)、生化檢查結(jié)果未回報。繼續(xù)給予尼莫地平片及甲鈷胺片治療，加強病情觀察。病程記錄3[記錄日期][具體時間]腦脊液檢查結(jié)果回報：常規(guī)、生化均未見明顯異常，可排除顱內(nèi)感染等疾病。目前考慮患者頭痛以偏頭痛或血管性頭痛可能性大。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，同時向患者及家屬解釋病情，告知其注意休息、避免誘發(fā)因素，如情緒激動、睡眠不足等。病程記錄4[記錄日期][具體時間]患者頭痛、頭暈癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲增加。查體未見異常?？紤]患者病情穩(wěn)定，可在繼續(xù)口服藥物治療的基礎(chǔ)上出院。出院后繼續(xù)口服尼莫地平片[具體劑量]、甲鈷胺片[具體劑量]，定期門診復(fù)查，如有頭痛、頭暈等癥狀加重或出現(xiàn)其他不適，及時就診。出院記錄入院日期[具體入院日期]出院日期[具體出院日期]住院天數(shù)[具體天數(shù)]天入院診斷1.頭痛原因待查-偏頭痛？-血管性頭痛？2.脫髓鞘病變待排出院診斷1.偏頭痛2.脫髓鞘病變待排入院情況患者因反復(fù)頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天入院。頭痛以雙側(cè)顳部及前額部為主，呈搏動性，休息后可緩解，近期加重伴惡心。入院查體未見明顯陽性體征。輔助檢查頭顱CT未見明顯異常，頭顱MRI提示雙側(cè)額葉白質(zhì)內(nèi)少許點狀稍長T2信號影，TCD提示血管痙攣可能。診療經(jīng)過入院后給予一般治療，包括臥床休息等；藥物治療如布洛芬緩釋膠囊止痛、尼莫地平片緩解血管痙攣、甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)；完善腦電圖、腰穿等檢查。腦電圖未見明顯異常，腦脊液檢查未見明顯異常。出院情況患者頭痛、頭暈癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，食欲增加。生命體征平穩(wěn)，查體未見異常。出院醫(yī)囑1.注意休息，避免勞累、情緒激動，保證充足睡眠。2.繼續(xù)口服尼莫地平片[具體劑量]、甲鈷胺片[具體劑量]，按醫(yī)囑服用。3.定期門診復(fù)查，如有不適及時就診。病例討論討論日期[具體日期]討論地點[具體地點]參加人員[醫(yī)生姓名1]、[醫(yī)生姓名2]、[醫(yī)生姓名3]等討論內(nèi)容[醫(yī)生姓名1]：患者以反復(fù)頭痛伴頭暈為主要表現(xiàn)，結(jié)合病史、癥狀及檢查，目前考慮偏頭痛或血管性頭痛可能性大。頭顱MRI提示的脫髓鞘改變，因腦脊液檢查正常，目前證據(jù)不足支持相關(guān)疾病。治療上目前給予的止痛、緩解血管痙攣及營養(yǎng)神經(jīng)藥物有一定效果。[醫(yī)生姓名2]：同意上述觀點，患者頭痛特點符合偏頭痛表現(xiàn)，血管痙攣可能是誘發(fā)因素之一。對于脫髓鞘病變，可定期復(fù)查頭顱MRI觀察病灶變化。目前治療方案可繼續(xù)維持，同