甲亢入院記錄病歷模板患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]婚姻狀況：[婚姻狀況]職業(yè)：[職業(yè)]民族：[民族]出生地：[出生地]現(xiàn)住址：[現(xiàn)住址]入院時間：[具體時間]記錄時間：[具體時間]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴發(fā)現(xiàn)頸部增粗伴心悸、多汗[X]月，加重[X]天?，F(xiàn)病史患者于[具體時長]前，無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)頸部增粗，自覺吞咽時有梗阻感，同時伴有心悸、多汗癥狀。心悸表現(xiàn)為自覺心跳加快，活動后尤為明顯，無胸痛、呼吸困難等不適。多汗癥狀在日?；顒蛹鞍察o狀態(tài)下均可出現(xiàn)，較以往明顯增多，無畏寒、發(fā)熱。當時未予重視，未行特殊處理。近[X]天來，上述癥狀加重，心悸發(fā)作頻繁，安靜狀態(tài)下也感心跳不適，多汗情況更為嚴重，每日需更換多次衣物。同時出現(xiàn)手抖，表現(xiàn)為雙手不自主細微顫動，持物時明顯，影響精細動作。伴有多食易饑，每日進食量較前明顯增加，但體重卻較前下降約[X]kg。大便次數(shù)增多，每日[X]-[X]次，為成形軟便。睡眠質(zhì)量差，入睡困難，多夢易醒。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“甲狀腺功能亢進癥”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，體力下降，小便正常，近期體重下降如上述。既往史既往體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。無重大外傷、手術(shù)史。無輸血史。預防接種史隨當?shù)剡M行。個人史出生并生長于本地，無長期外地居住史。生活規(guī)律，無吸煙、飲酒等不良嗜好。工作環(huán)境一般，精神壓力適中。月經(jīng)史：月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期[X]天，周期[X]天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)日期：[具體日期]。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染性疾病家族史。體格檢查-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：皮膚潮濕多汗，彈性正常，無黃染、皮疹及出血點，無肝掌、蜘蛛痣。-頭頸部：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼球稍突出，瞼裂增寬，瞬目減少，雙側(cè)眼球運動自如，無復視。雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，Ⅱ度大小，質(zhì)地中等，表面光滑，無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動，未聞及血管雜音。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大。-胸部：胸廓對稱，無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，搏動范圍直徑約[X]cm。心界無擴大，心率[X]次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，活動自如。四肢肌力、肌張力正常，雙手平伸可見細微震顫。雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及輔助檢查-血常規(guī)：白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，淋巴細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。-甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT?）[X]pmol/L（參考值：3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT?）[X]pmol/L（參考值：12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）[X]mIU/L（參考值：0.27-4.2mIU/L）。-甲狀腺自身抗體：甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）[X]IU/ml（參考值：＜34IU/ml），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）[X]IU/ml（參考值：＜115IU/ml），促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）[X]IU/L（參考值：＜1.75IU/L）。-肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）[X]U/L（參考值：0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）[X]U/L（參考值：0-37U/L），總膽紅素（TBIL）[X]μmol/L（參考值：3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素（DBIL）[X]μmol/L（參考值：0-6.8μmol/L）。-腎功能：血肌酐（Scr）[X]μmol/L（參考值：53-106μmol/L），尿素氮（BUN）[X]mmol/L（參考值：2.9-7.5mmol/L）。-心電圖：竇性心動過速，心率[X]次/分。初步診斷甲狀腺功能亢進癥診斷依據(jù)1.患者有頸部增粗、心悸、多汗、手抖、多食易饑、體重下降等臨床表現(xiàn)。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)雙眼球稍突出，雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，雙手平伸可見細微震顫。3.實驗室檢查顯示甲狀腺功能異常，F(xiàn)T?、FT?升高，TSH降低，甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb、TRAb）升高。4.心電圖提示竇性心動過速。鑒別診斷1.單純性甲狀腺腫：單純性甲狀腺腫患者一般無甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)，甲狀腺功能檢查結(jié)果正常，而該患者有明顯的甲亢癥狀及甲狀腺功能異常，故可鑒別。2.亞急性甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎患者常有上呼吸道感染前驅(qū)史，甲狀腺區(qū)疼痛明顯，血沉增快，甲狀腺功能可呈一過性亢進表現(xiàn)，該患者無相關(guān)病史及甲狀腺區(qū)疼痛癥狀，故可排除。3.橋本甲狀腺炎：橋本甲狀腺炎患者甲狀腺功能可正常、減低或亢進，但一般甲狀腺質(zhì)地較硬，甲狀腺自身抗體以TPOAb和TgAb升高為主，TRAb多為陰性，該患者TRAb升高明顯，故可與之鑒別。診療計劃1.一般治療-休息：保證充足的睡眠，避免勞累及精神刺激，減少活動量，以降低機體代謝率。-飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免食用含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等。2.藥物治療-抗甲狀腺藥物：給予甲巰咪唑[X]mg，每日[X]次口服，以抑制甲狀腺激素的合成。治療過程中密切監(jiān)測血常規(guī)、肝功能，觀察有無粒細胞減少、肝功能損害等不良反應。-β-受體阻滯劑：給予普萘洛爾[X]mg，每日[X]次口服，以減慢心率，改善心悸、手抖等癥狀。3.對癥治療-對于睡眠障礙，可給予阿普唑侖[X]mg，每晚睡前口服，以改善睡眠質(zhì)量。-補充維生素：給予復合維生素B片，每次[X]片，每日[X]次口服，以補充因代謝增加而消耗的維生素。4.病情觀察-密切觀察患者的癥狀變化，如心悸、多汗、手抖等癥狀是否改善。-定期復查甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功能等指標，了解治療效果及藥物不良反應。-觀察甲狀腺大小的變化，評估病情的進展。5.健康教育-向患者及家屬講解甲狀腺功能亢進癥的相關(guān)知識，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及注意事項等，提高患者的認知水平，增強治療的依從性。-告知患者按時服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。-指導患者合理飲食，避免食用含碘食物，保持良好的生活習慣，避免勞累和精神刺激。病程記錄[具體日期首次病程記錄]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部增粗伴心悸、多汗[X]月，加重[X]天”入院?；颊哂赱具體時長]前無明顯誘因出現(xiàn)頸部增粗，伴心悸、多汗，未予重視。近[X]天癥狀加重，出現(xiàn)手抖、多食易饑、體重下降等癥狀。入院查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，雙眼球稍突出，雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，Ⅱ度大小，質(zhì)地中等，表面光滑，無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動，未聞及血管雜音。雙手平伸可見細微震顫。實驗室檢查：FT?[X]pmol/L，F(xiàn)T?[X]pmol/L，TSH[X]mIU/L，TPOAb[X]IU/ml，TgAb[X]IU/ml，TRAb[X]IU/L。心電圖提示竇性心動過速。初步診斷為甲狀腺功能亢進癥。診斷依據(jù)明確，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及實驗室檢查結(jié)果。鑒別診斷排除了單純性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等疾病。診療計劃：給予一般治療，包括休息、飲食調(diào)整；藥物治療，給予甲巰咪唑抑制甲狀腺激素合成，普萘洛爾減慢心率；對癥治療改善睡眠及補充維生素；密切觀察病情變化，定期復查相關(guān)指標；同時進行健康教育，提高患者治療依從性。[具體日期第2天病程記錄]今日查房，患者訴睡眠較前稍有改善，但仍感心悸、多汗。查體：生命體征平穩(wěn)，心率[X]次/分，心律齊。繼續(xù)目前治療方案，向患者及家屬再次強調(diào)按時服藥及飲食注意事項。今日復查血常規(guī)及肝功能，結(jié)果待回報。[具體日期第3天病程記錄]血常規(guī)回報：白細胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。肝功能回報：ALT[X]U/L，AST[X]U/L，TBIL[X]μmol/L，DBIL[X]μmol/L，肝功能正常。目前治療方案有效，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應，繼續(xù)當前治療，密切觀察病情變化。[具體日期第5天病程記錄]患者自覺心悸、多汗癥狀較前有所減輕，手抖也較前緩解。查體：心率[X]次/分，較前減慢。繼續(xù)給予甲巰咪唑、普萘洛爾等藥物治療，同時加強營養(yǎng)支持，鼓勵患者適當活動，以增強體質(zhì)。告知患者避免情緒激動，保持心情舒暢。[具體日期第7天病程記錄]今日復查甲狀腺功能，結(jié)果顯示FT?[X]pmol/L，較前有所下降，F(xiàn)T?[X]pmol/L，TSH[X]mIU/L，仍低于正常。說明目前治療方案有效，但甲狀腺功能尚未完全恢復正常。繼續(xù)維持當前治療劑量，囑患者注意休息，定期復查。[具體日期第10天病程記錄]患者癥狀明顯改善，心悸、多汗、手抖等癥狀基本消失，睡眠質(zhì)量良好。查體：生命體征平穩(wěn)，心率[X]次/分，甲狀腺腫大較前無明顯變化。綜合評估患者病情，目前病情穩(wěn)定，可考慮出院繼續(xù)治療。出院前再次向患者及家屬強調(diào)按時服藥、定期復查的重要性，給予出院帶藥，甲巰咪唑[X]mg，每日[X]次口服，普萘洛爾[X]mg，每日[X]次口服，囑患者[具體日期]回院復查甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功能。出院記錄-入院日期：[具體日期]-出院日期：[具體日期]-住院天數(shù)：[X]天-入院情況：患者因“發(fā)現(xiàn)頸部增粗伴心悸、多汗[X]月，加重[X]天”入院。有頸部增粗、心悸、多汗、手抖、多食易饑、體重下降等癥狀。查體雙眼球稍突出，雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，雙手平伸可見細微震顫。實驗室檢查FT?、FT?升高，TSH降低，甲狀腺自身抗體升高，心電圖提示竇性心動過速。-住院診療經(jīng)過：入院后給予一般治療，包括休息、飲食調(diào)整；藥物治療，給予甲巰咪唑抑制甲狀腺激素合成，普萘洛爾減慢心率；對癥治療改善睡眠及補充維生素。治療過程中密切觀察病情變化，定期復查甲狀腺功能、血常規(guī)、肝功能等指標。-出院診斷：甲狀腺功能亢進癥-出院情況：患者癥狀明