演講人：日期:內(nèi)分泌科甲亢急癥治療流程CATALOGUE目錄01概述與初步評估02急診穩(wěn)定處理03核心藥物治療04并發(fā)癥管理05過渡期與隨訪06出院準備與預(yù)防01概述與初步評估表現(xiàn)為高熱（體溫＞39℃）、心動過速（心率＞140次/分）、煩躁譫妄、惡心嘔吐、腹瀉、大汗淋漓，嚴重者可出現(xiàn)心力衰竭、休克及昏迷。甲亢急癥定義與臨床表現(xiàn)甲狀腺危象（甲亢危象）包括體重急劇下降、肌無力、震顫、焦慮失眠等交感神經(jīng)興奮癥狀，可能伴隨肝功能異常和電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）。甲狀腺毒癥加重常見誘因包括感染、手術(shù)應(yīng)激、突然停用抗甲狀腺藥物、創(chuàng)傷或碘負荷（如造影劑使用），需結(jié)合病史快速排查。誘因識別急診診斷標準實驗室檢查游離T3/T4顯著升高、TSH極度抑制，伴白細胞增多、肝酶升高、血糖異常等非特異性指標異常。03鑒別診斷需排除膿毒癥、嗜鉻細胞瘤、惡性高熱等其他急癥，避免誤診延誤治療。0201Burch-Wartofsky評分系統(tǒng)通過體溫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)、胃腸道/肝功能異常、誘因等維度評分，≥45分高度提示甲亢危象，25-44分需警惕。初始風(fēng)險評估生命體征監(jiān)測重點評估體溫、心率、血壓、血氧飽和度及意識狀態(tài)，識別血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?。器官功能評估根據(jù)危象嚴重程度分為輕、中、重三級，重度患者需立即轉(zhuǎn)入ICU，啟動多學(xué)科協(xié)作救治。通過心電圖檢查心律失常（如房顫）、超聲評估心功能，監(jiān)測肝腎功能及凝血功能。分層管理02急診穩(wěn)定處理生命體征監(jiān)護要點持續(xù)心電監(jiān)測重點關(guān)注心率、心律及ST段變化，甲亢危象患者常合并快速性心律失?；蛐募∪毖鑼崟r評估心臟功能。甲亢危象可能導(dǎo)致高代謝狀態(tài)引發(fā)呼吸急促，需維持氧合指數(shù)>90%，必要時給予氧療或無創(chuàng)通氣支持。每30分鐘測量核心體溫（肛溫或食道溫），高熱（>38.5℃）需立即物理降溫聯(lián)合藥物干預(yù)，避免多器官功能障礙。警惕高血壓危象或低血容量性休克，維持平均動脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h以評估循環(huán)狀態(tài)。呼吸頻率與血氧飽和度監(jiān)測體溫動態(tài)觀察血壓與尿量記錄急性癥狀緊急干預(yù)β受體阻滯劑靜脈給藥首選普萘洛爾或艾司洛爾，抑制兒茶酚胺效應(yīng)，控制心動過速（目標心率<100次/分），需監(jiān)測支氣管痙攣禁忌證。02040301糖皮質(zhì)激素沖擊治療氫化可的松靜脈滴注，拮抗應(yīng)激反應(yīng)并減少甲狀腺激素釋放，同時糾正潛在腎上腺功能相對不足。抗甲狀腺藥物負荷劑量丙硫氧嘧啶（PTU）或甲巰咪唑（MMI）首劑加倍，阻斷甲狀腺激素合成，PTU還可抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化。鎮(zhèn)靜與降溫聯(lián)合策略苯二氮?類藥物控制躁動，冰毯、對乙酰氨基酚等降低體溫，避免使用阿司匹林（可能增加游離甲狀腺素水平）。首選平衡鹽溶液，初始30分鐘內(nèi)輸注20ml/kg，糾正脫水及高代謝導(dǎo)致的液體丟失，后續(xù)根據(jù)CVP調(diào)整速率。重點監(jiān)測血鉀、血鈣及血磷，甲亢危象常伴低鉀性麻痹，需在心電監(jiān)護下補鉀，維持血鉀>3.5mmol/L。高滲葡萄糖聯(lián)合胰島素控制高分解代謝，必要時添加維生素B1預(yù)防Wernicke腦病，腸外營養(yǎng)支持需計算氮平衡。對難治性休克患者考慮去甲腎上腺素聯(lián)合血管加壓素，維持器官灌注，必要時行PICCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測。液體復(fù)蘇與支持晶體液快速擴容電解質(zhì)紊亂糾正營養(yǎng)與能量補充血流動力學(xué)高級支持03核心藥物治療通過抑制甲狀腺過氧化物酶活性，阻斷甲狀腺激素合成，需根據(jù)病情調(diào)整劑量，密切監(jiān)測肝功能及白細胞計數(shù)以防嚴重副作用?？辜谞钕偎幬飸?yīng)用硫脲類藥物（如丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑）重癥患者可采用高劑量初始治療（如丙硫氧嘧啶600-1000mg首劑），后續(xù)分次給藥以迅速控制激素水平，同時需警惕藥物性肝炎風(fēng)險?？焖儇摵蓜┝坎呗源Y狀緩解后逐步減量至維持劑量，療程通常需12-18個月，期間定期評估甲狀腺功能以調(diào)整方案。過渡至維持治療β受體阻滯劑控制通過非選擇性β受體阻斷作用，快速緩解心動過速、震顫等高代謝癥狀，初始劑量20-40mg每6-8小時口服，危重者可靜脈給藥。普萘洛爾首選應(yīng)用需根據(jù)心率、血壓動態(tài)調(diào)整劑量，合并心衰或哮喘者慎用，必要時選用高選擇性β1阻滯劑（如美托洛爾）。個體化劑量調(diào)整待甲狀腺功能接近正常后逐步減停，避免反跳性交感興奮。持續(xù)監(jiān)測與撤藥時機03輔助藥物選擇02碘劑（盧戈氏液或飽和碘化鉀）在抗甲狀腺藥物使用1小時后給予，通過Wolff-Chaikoff效應(yīng)抑制激素釋放，療程不超過10天以防逃逸現(xiàn)象。支持性治療藥物包括退熱藥（對乙酰氨基酚）、電解質(zhì)平衡制劑（如氯化鉀）及鎮(zhèn)靜劑（如苯二氮?類），針對癥狀對癥處理。01糖皮質(zhì)激素（如地塞米松）用于抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)化，降低甲狀腺激素毒性，尤其適用于合并甲狀腺危象者，需短期靜脈給藥。04并發(fā)癥管理心血管系統(tǒng)監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護與血流動力學(xué)評估通過動態(tài)心電圖監(jiān)測心律失常（如房顫、竇性心動過速），結(jié)合有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測評估外周血管阻力變化，必要時采用超聲心動圖評估心室功能。β受體阻滯劑個體化應(yīng)用根據(jù)患者心率、血壓及合并癥選擇普萘洛爾或美托洛爾，需警惕支氣管痙攣、心力衰竭等禁忌證，靜脈給藥時需嚴格滴定劑量。容量管理與血管活性藥物針對高輸出性心力衰竭患者，限制鈉鹽攝入并應(yīng)用利尿劑，頑固性低血壓者可考慮去甲腎上腺素維持灌注壓。代謝異常糾正階梯式糾正高血糖與酮癥酸中毒靜脈胰島素泵入初始劑量為0.1U/kg/h，每小時監(jiān)測血糖調(diào)整劑量，同步補充鉀、鎂、磷等電解質(zhì)，避免滲透壓急劇變化誘發(fā)腦水腫。01甲狀腺激素毒性拮抗策略丙硫氧嘧啶優(yōu)先用于抑制甲狀腺激素合成（首劑600mg口服/鼻飼），后續(xù)聯(lián)合碘劑（如盧戈氏液5滴q8h）阻斷激素釋放，需監(jiān)測白細胞減少及肝功能損害。02高熱與橫紋肌溶解處理物理降溫聯(lián)合對乙酰氨基酚，肌酸激酶＞5000U/L時啟動水化堿化治療（生理鹽水+碳酸氫鈉），必要時血液凈化清除肌紅蛋白。03感染預(yù)防策略03免疫調(diào)節(jié)與營養(yǎng)支持靜脈丙種球蛋白適用于重癥感染合并低球蛋白血癥，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)以維持腸道屏障功能，監(jiān)測前白蛋白動態(tài)調(diào)整熱氮比。02侵入性操作無菌規(guī)范中心靜脈置管采用最大無菌屏障，每日評估導(dǎo)管必要性；氣管插管患者使用聲門下吸引裝置，床頭抬高30°減少誤吸風(fēng)險。01多重耐藥菌篩查與靶向抗生素入院時采集血、痰、尿培養(yǎng)，經(jīng)驗性覆蓋革蘭陰性菌（如哌拉西林他唑巴坦），MRSA高風(fēng)險者加用萬古霉素，48小時后根據(jù)藥敏降階梯。05過渡期與隨訪急癥緩解標準心血管系統(tǒng)穩(wěn)定心率控制在每分鐘100次以下，無嚴重心律失?；蛐牧λソ弑憩F(xiàn)，血壓波動在正常范圍內(nèi)。實驗室指標達標血清游離甲狀腺激素（FT3、FT4）水平下降至參考值上限1.5倍以內(nèi)，促甲狀腺激素（TSH）開始出現(xiàn)回升趨勢。臨床癥狀顯著改善患者心悸、多汗、震顫等高代謝癥狀明顯減輕，體溫恢復(fù)正常范圍，精神狀態(tài)趨于穩(wěn)定。長期治療啟動根據(jù)患者肝功能、白細胞計數(shù)及過敏史，優(yōu)先選用硫脲類或咪唑類藥物，初始劑量需結(jié)合病情嚴重程度個體化調(diào)整?？辜谞钕偎幬镞x擇放射性碘治療評估手術(shù)適應(yīng)癥篩選對藥物不耐受或復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者，需完善甲狀腺攝碘率及核素掃描，制定精準的放射劑量方案。針對甲狀腺顯著腫大壓迫氣管、疑似惡變或藥物控制無效者，聯(lián)合外科會診明確手術(shù)時機與范圍。甲狀腺功能監(jiān)測抗甲狀腺藥物治療期間，每月復(fù)查白細胞計數(shù)及肝酶指標，及時發(fā)現(xiàn)粒細胞缺乏或肝損傷并發(fā)癥。血常規(guī)與肝功能跟蹤心血管及骨代謝評估每年進行心電圖、骨密度檢查，篩查甲亢性心臟病或骨質(zhì)疏松等遠期后遺癥。初期每4-6周檢測FT3、FT4及TSH，穩(wěn)定后逐步延長至3-6個月，重點關(guān)注藥物性甲減或復(fù)發(fā)傾向。定期復(fù)查計劃06出院準備與預(yù)防出院條件評估臨床癥狀穩(wěn)定患者需滿足體溫、心率、血壓等生命體征平穩(wěn)，甲狀腺激素水平（如FT3、FT4、TSH）接近或達到正常參考范圍，且無嚴重并發(fā)癥（如甲亢危象、心力衰竭等）。實驗室指標達標血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等關(guān)鍵指標無顯著異常，排除藥物性肝損傷或粒細胞缺乏等風(fēng)險。藥物調(diào)整完成抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶）劑量已優(yōu)化至維持階段，β受體阻滯劑（如普萘洛爾）等輔助用藥方案明確，確保出院后用藥安全有效。復(fù)發(fā)風(fēng)險防控定期監(jiān)測與隨訪制定嚴格的復(fù)查計劃，包括甲狀腺功能、抗體（如TRAb）及超聲檢查，早期識別復(fù)發(fā)跡象。高風(fēng)險患者需縮短隨訪間隔（如每1-2個月）。生活方式干預(yù)指導(dǎo)患者避免高碘飲食（如海帶、紫菜）、減少精神壓力，戒煙戒酒以降低免疫異常誘發(fā)的復(fù)發(fā)概率。合并癥管理對合并Graves眼病或骨質(zhì)疏松者，聯(lián)合?？浦委煟ㄈ缣瞧べ|(zhì)激素、鈣劑補充），減少疾病進展對預(yù)后的影響