精神科病歷書寫及范例三篇精神科病歷書寫規(guī)范及范例一、精神科病歷書寫規(guī)范精神科病歷書寫是精神科臨床工作的重要組成部分，它不僅記錄了患者的病情、診斷和治療過程，也是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要保障。以下是精神科病歷書寫的一般規(guī)范：1.一般資料-姓名：患者的全名，應準確無誤。-性別：填寫男或女。-年齡：精確到歲，必要時記錄出生日期。-婚姻狀況：未婚、已婚、離異、喪偶等。-民族：填寫具體的民族名稱。-職業(yè)：詳細記錄患者的職業(yè)類型。-籍貫：患者的出生地。-文化程度：如小學、初中、高中、大學等。-住址：患者的常住地址。-入院日期：精確到年、月、日、時。-記錄日期：同入院日期。-病史提供者：注明提供病史的人員，如患者本人、家屬等，并評估其可靠性。2.主訴-用簡潔的語言概括患者就診的主要癥狀和病程，一般不超過20個字。例如：“反復情緒低落伴睡眠差2年”。3.現(xiàn)病史-起病情況：記錄起病的緩急、具體時間及可能的誘因。-癥狀發(fā)展過程：詳細描述主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展和變化，包括癥狀的特點、頻率、嚴重程度等。-診療經(jīng)過：記錄患者既往的診斷、治療情況，包括使用的藥物、劑量、療效及不良反應等。-一般情況：包括飲食、睡眠、大小便、體重等方面的變化。4.既往史-記錄患者既往的健康狀況，有無重大疾病史、傳染病史、手術史、外傷史、輸血史等。-了解患者既往的精神疾病史，包括診斷、治療情況及復發(fā)情況。5.個人史-生長發(fā)育史：包括母孕期情況、出生情況、生長發(fā)育過程中的重要事件等。-教育及職業(yè)經(jīng)歷：患者的受教育程度、學習成績、職業(yè)變動情況等。-生活習慣：如飲食、睡眠、吸煙、飲酒等習慣。-個性特點：描述患者的性格特征，如內(nèi)向、外向、敏感、固執(zhí)等。-月經(jīng)及婚育史：女性患者記錄月經(jīng)情況，已婚患者記錄婚姻狀況、生育情況等。6.家族史-了解患者家族中有無精神疾病、遺傳性疾病等病史，記錄家族成員的患病情況及與患者的關系。7.體格檢查-按照系統(tǒng)進行全面的體格檢查，包括生命體征、頭頸部、胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)等檢查，重點檢查與精神癥狀可能相關的體征。8.精神檢查-一般表現(xiàn)：包括意識狀態(tài)、儀態(tài)、接觸情況、日常生活表現(xiàn)等。-認知活動：-感知覺：檢查有無錯覺、幻覺等。-思維：包括思維形式（如思維奔逸、思維遲緩等）和思維內(nèi)容（如妄想、強迫觀念等）。-注意力：評估患者的注意力是否集中。-記憶力：檢查遠、近記憶力及即刻記憶力。-智能：通過簡單的問答、計算等評估患者的智能水平。-情感活動：觀察患者的情感反應，如情緒高漲、低落、焦慮、恐懼等，評估情感的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性。-意志行為：了解患者的意志活動是否減退或增強，有無怪異行為、沖動行為等。9.實驗室及特殊檢查-記錄患者進行的實驗室檢查（如血常規(guī)、生化檢查、甲狀腺功能等）和特殊檢查（如腦電圖、頭顱CT、MRI等）結(jié)果。10.診斷-精神科診斷：按照國際或國內(nèi)通用的診斷標準進行診斷，寫明主要診斷和次要診斷。-軀體診斷：如有軀體疾病，應同時列出軀體診斷。11.治療計劃-藥物治療：寫明使用的藥物名稱、劑量、用法及用藥時間。-心理治療：選擇合適的心理治療方法，如支持性心理治療、認知行為治療等。-康復治療：包括職業(yè)康復、社交康復等方面的計劃。二、精神科病歷范例范例一：抑郁癥一般資料：患者李某，女，32歲，已婚，漢族，教師，籍貫山東，大學文化程度，住址[具體地址]，入院日期2024年5月10日14時，記錄日期同入院日期，病史提供者為患者本人及家屬，可靠。主訴：反復情緒低落伴睡眠差1年，加重2個月?，F(xiàn)病史：患者于1年前因工作壓力大逐漸出現(xiàn)情緒低落，對以往感興趣的事情失去興趣，自覺精力不足，易疲勞。睡眠差，入睡困難，多夢，早醒。食欲減退，體重下降約5公斤。曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“抑郁癥”，給予舍曲林治療，癥狀有所改善，但自行停藥后癥狀復發(fā)。近2個月來，情緒低落加重，自覺活著沒有意思，有自殺念頭，但未付諸行動。飲食及睡眠進一步惡化，日常生活受到明顯影響。既往史：既往體健，無重大疾病史、傳染病史、手術史、外傷史及輸血史。個人史：患者母孕期體健，足月順產(chǎn)。自幼生長發(fā)育正常，學習成績良好，大學畢業(yè)后從事教師工作。性格內(nèi)向，追求完美。無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)規(guī)律，已婚，育有一女。家族史：家族中無精神疾病及遺傳性疾病病史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查：-一般表現(xiàn)：意識清晰，儀態(tài)整潔，接觸被動，反應遲緩。生活懶散，不愿主動活動。-認知活動：-感知覺：未引出錯覺、幻覺。-思維：思維遲緩，語速慢，回答問題簡短。存在自責自罪觀念，認為自己是家庭和社會的負擔。-注意力：注意力不集中，容易分心。-記憶力：近記憶力減退，對近期發(fā)生的事情遺忘較多。-智能：智能正常，能正確回答一般常識問題。-情感活動：情緒低落，表情愁苦，唉聲嘆氣，對未來感到絕望，有自殺觀念。-意志行為：意志活動減退，缺乏主動性，生活被動，不愿與人交往。實驗室及特殊檢查：血常規(guī)、生化檢查、甲狀腺功能等均正常。腦電圖未見明顯異常。頭顱CT未見器質(zhì)性病變。診斷：-精神科診斷：復發(fā)性抑郁障礙，目前為中度發(fā)作。-軀體診斷：無。治療計劃：-藥物治療：給予氟西汀20mg口服，每日1次，逐漸增加劑量。同時給予阿普唑侖0.4mg睡前口服，改善睡眠。-心理治療：每周進行1次支持性心理治療，幫助患者緩解情緒，增強治療信心。-康復治療：鼓勵患者適當參加戶外活動，如散步、慢跑等，促進身體康復。范例二：精神分裂癥一般資料：患者張某，男，25歲，未婚，漢族，工人，籍貫河南，高中文化程度，住址[具體地址]，入院日期2024年6月15日10時，記錄日期同入院日期，病史提供者為患者家屬，可靠。主訴：憑空聞聲、行為怪異3個月?，F(xiàn)病史：患者于3個月前無明顯誘因出現(xiàn)憑空聞聲，稱能聽到有人在耳邊議論他，說他壞話。逐漸出現(xiàn)行為怪異，有時獨自發(fā)笑，有時自言自語，對空謾罵。生活懶散，不注意個人衛(wèi)生，不愿上班，與家人關系疏遠。曾在當?shù)卦\所就診，給予藥物治療（具體藥物不詳），效果不佳。既往史：既往體健，無重大疾病史、傳染病史、手術史、外傷史及輸血史。個人史：患者母孕期體健，足月順產(chǎn)。自幼生長發(fā)育正常，學習成績一般，高中畢業(yè)后參加工作。性格內(nèi)向，不善交際。無吸煙、飲酒等不良嗜好。未婚。家族史：家族中無精神疾病及遺傳性疾病病史。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg。神志清楚，營養(yǎng)中等，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查：-一般表現(xiàn)：意識清晰，衣著不整，蓬頭垢面，接觸欠合作，有怪異行為，如突然傻笑、對空說話等。-認知活動：-感知覺：存在言語性幻聽，患者稱能聽到多個聲音在議論他。-思維：思維紊亂，言語不連貫，存在被害妄想，認為有人要謀害他。-注意力：注意力不集中，難以與他人進行有效的交流。-記憶力：近記憶力及遠記憶力尚可，但對幻聽及妄想內(nèi)容記憶清晰。-智能：智能正常，能完成簡單的計算和問答。-情感活動：情感不協(xié)調(diào)，時而無故發(fā)笑，時而憤怒，與周圍環(huán)境及內(nèi)心體驗不一致。-意志行為：意志活動減退，生活懶散，缺乏主動性，對未來沒有規(guī)劃。實驗室及特殊檢查：血常規(guī)、生化檢查、甲狀腺功能等均正常。腦電圖未見明顯異常。頭顱CT未見器質(zhì)性病變。診斷：-精神科診斷：精神分裂癥，偏執(zhí)型。-軀體診斷：無。治療計劃：-藥物治療：給予利培酮1mg口服，每日2次，逐漸增加劑量至治療量。同時給予苯海索2mg口服，每日2次，預防錐體外系反應。-心理治療：待患者病情穩(wěn)定后，進行支持性心理治療和認知行為治療，幫助患者認識疾病，提高治療依從性。-康復治療：組織患者參加工娛治療，如繪畫、手工制作等，促進社會功能恢復。范例三：雙相情感障礙，目前為躁狂發(fā)作一般資料：患者王某，女，28歲，已婚，漢族，職員，籍貫江蘇，大學文化程度，住址[具體地址]，入院日期2024年7月20日16時，記錄日期同入院日期，病史提供者為患者家屬，可靠。主訴：情緒高漲、言語增多1周?，F(xiàn)病史：患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)情緒高漲，自覺心情特別好，精力充沛，睡眠減少，但仍感精力旺盛。言語增多，滔滔不絕，愛管閑事，自我感覺良好，認為自己能力超群，有夸大觀念。行為魯莽，隨意購物，揮霍錢財。飲食增加，體重無明顯變化。既往史：既往有類似發(fā)作史2次，診斷為“雙相情感障礙”，給予碳酸鋰治療后癥狀緩解。無重大疾病史、傳染病史、手術史、外傷史及輸血史。個人史：患者母孕期體健，足月順產(chǎn)。自幼生長發(fā)育正常，學習成績優(yōu)秀，大學畢業(yè)后從事職員工作。性格開朗，熱情大方。無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)規(guī)律，已婚，育有一子。家族史：家族中母親有雙相情感障礙病史。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，營養(yǎng)良好，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。精神檢查：-一般表現(xiàn)：意識清晰，衣著華麗，打扮夸張，主動與人打招呼，熱情過度。-認知活動：-感知覺：未引出錯覺、幻覺。-思維：思維奔逸，語速極快，話題轉(zhuǎn)換頻繁，存在夸大觀念，稱自己是世界上最聰明的人，能解決所有問題。-注意力：注意力不集中，容易被周圍事物吸引。-記憶力：記憶力正常。-智能：智能正常，能快速回答問題，但回答內(nèi)容缺乏深度。-情感活動：情緒高漲，表情愉悅，充滿自信，有感染力。-意志行為：意志活動增強，活動增多，愛管閑事，做事有始無終。實驗室及特殊檢查：血常規(guī)、生化檢查、甲狀腺功能等均正常。腦電圖未見明顯異常。頭顱CT未見器質(zhì)性病變。診斷：-精神科診斷：雙相情感障礙，目前為躁狂發(fā)作。-軀體診斷：無。治療計劃：-藥物治療：給予碳酸鋰0.5g口服，每日3次，監(jiān)測血鋰濃度，調(diào)整劑量。同時給予丙戊酸鈉0.5g口服，每日2次，增強療效。必要時給予氯氮平控制興奮躁動癥狀。-心理治療：待患者病情穩(wěn)定后，進行心理治療，幫助患者了解疾病的特點和規(guī)律，提高應對能力。-康復治療：安排患者參加適當?shù)幕顒?，如體育鍛煉、音樂欣賞等，促進身心康復。精神科病歷書寫測試一、選擇題（每題5分，共30分）1.精神科病歷中，主訴一般不超過（）個字。A.10B.20C.30D.402.下列不屬于精神檢查內(nèi)容的是（）。A.體格檢查B.認知活動C.情感活動D.意志行為3.患者存在憑空聞聲，這屬于（）。A.錯覺B.幻覺C.妄想D.強迫觀念4.記錄患者既往的健康狀況，有無重大疾病史等內(nèi)容屬于（）。A.現(xiàn)病史B.既往史C.個人史D.家族史5.雙相情感障礙患者目前表現(xiàn)為情緒高漲、言語增多，應診斷為（）。A.抑郁癥B.精神分裂癥C.雙相情感障礙，目前為躁狂發(fā)作D.焦慮癥6.精神科病歷書寫中，病史提供者應評估其（）。A.年齡B.職業(yè)C.可靠性D.文化程度二、填空題（每題5分，共20分）1.精神科病歷的一般資料包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、民族、職業(yè)、籍貫、文化程度、住址、入院日期、記錄日期和__________。2.現(xiàn)病史應記錄起病情況、癥狀發(fā)展過程、__________和一般情況。3.精神檢查中，認知活動包括感知覺、思維、注意力、__________和智能。4.治療計劃一般包括藥物治療、__________和康復治療。三、簡答題（每題15分，共30分）1.簡述精神科病歷書寫中現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。2.請描述精神檢查中情感活動的檢查要點。四、病例分析題（20分）患者趙某，男，30歲，未婚，工人。因“情緒低落、興趣缺乏2個月”入院?；颊?個月前因工作受挫后逐漸出現(xiàn)情緒低落，對以往喜歡的活動失去興趣，自覺精力不足，易疲勞。睡眠差，入睡困難，早醒。食欲減退，體重下降約3公斤。自覺活著沒有意思，有自殺念頭，但未付諸行動。既往體健，無重大疾病史。性格內(nèi)向，不善交際。家族中無精神疾病病史。體格檢查未見明顯異常。精神檢查：意識清晰，儀態(tài)整潔，接觸被動，反應遲緩。情緒低落，表情愁苦