急性膽囊炎病歷模板一、患者基本信息患者姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠二、主訴右上腹疼痛[X]天，加重[X]小時。三、現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛呈持續(xù)性鈍痛，程度較輕，尚可忍受，無肩背部放射痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黃疸等不適，未予重視及特殊處理。近[X]小時來，右上腹疼痛逐漸加重，呈陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物[X]次，量約[X]ml，嘔吐后腹痛無緩解，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛等癥狀，遂來我院就診。門診以“急性膽囊炎”收入院。自發(fā)病以來，患者精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子/女，均體健。七、家族史父母健在，家族中無遺傳性疾病及傳染病史。八、體格檢查生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，痛苦面容，自動體位，查體合作。皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無出血，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛明顯，伴有反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛陽性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查實驗室檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)：[X]×10?/L，中性粒細胞百分比：[X]%，血紅蛋白：[X]g/L，血小板計數(shù)：[X]×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：[X]U/L，總膽紅素：[X]μmol/L，直接膽紅素：[X]μmol/L，間接膽紅素：[X]μmol/L，堿性磷酸酶：[X]U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：[X]U/L，淀粉酶：[X]U/L，血糖：[X]mmol/L，血脂：總膽固醇：[X]mmol/L，甘油三酯：[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：[X]mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間：[X]秒，活化部分凝血活酶時間：[X]秒，纖維蛋白原：[X]g/L，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值：[X]。4.血型：[血型]影像學(xué)檢查1.腹部超聲：膽囊增大，大小約[長×寬]cm，壁增厚，毛糙，膽汁透聲差，可見點狀、絮狀回聲，膽囊頸部可見一大小約[X]cm×[X]cm的強回聲光團，后方伴有聲影，可隨體位改變而移動，肝內(nèi)外膽管無擴張。2.上腹部CT：膽囊增大，膽囊壁增厚，周圍可見滲出影，膽囊頸部可見高密度結(jié)石影，肝內(nèi)外膽管無擴張，胰腺、脾臟形態(tài)、大小正常，未見明顯異常密度影。十、初步診斷1.急性膽囊炎2.膽囊結(jié)石十一、診斷依據(jù)癥狀右上腹疼痛[X]天，加重[X]小時，疼痛向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐。體征右上腹壓痛明顯，伴有反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性。輔助檢查1.血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高。2.腹部超聲及上腹部CT提示膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見結(jié)石影。十二、鑒別診斷消化性潰瘍穿孔多有長期的胃、十二指腸潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，迅速蔓延至全腹，腹肌緊張呈“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失，立位腹部X線平片可見膈下游離氣體。該患者無潰瘍病史，腹痛以右上腹為主，無全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，肝濁音界存在，故可排除。急性胰腺炎多有暴飲暴食或膽道疾病史，腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐，血、尿淀粉酶升高。該患者腹痛以右上腹為主，血淀粉酶正常，故可排除。急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹壓痛、反跳痛明顯。該患者腹痛始終位于右上腹，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，故可排除。肝膿腫多有寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)持續(xù)性脹痛，肝腫大，肝區(qū)叩擊痛明顯，B超或CT可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)液性暗區(qū)。該患者無寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)無持續(xù)性脹痛，肝臟大小正常，故可排除。十三、診療計劃一般治療1.禁食、胃腸減壓，減少胃腸道內(nèi)容物對膽囊的刺激，緩解腹痛、腹脹癥狀。2.臥床休息，取半臥位，以利于膽汁引流。3.監(jiān)測生命體征、尿量等，觀察病情變化。藥物治療1.抗感染治療：選用敏感抗生素，如頭孢哌酮舒巴坦鈉[X]g加入[X]ml生理鹽水中靜脈滴注，每日[X]次；聯(lián)合甲硝唑[X]g靜脈滴注，每日[X]次，以控制膽道感染。2.解痙止痛：給予山莨菪堿[X]mg肌肉注射，以緩解膽囊平滑肌痙攣，減輕疼痛；必要時可給予哌替啶[X]mg肌肉注射，但應(yīng)注意避免掩蓋病情。3.營養(yǎng)支持：補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4.抑制胃酸分泌：給予奧美拉唑[X]mg加入[X]ml生理鹽水中靜脈滴注，每日[X]次，以減少胃酸分泌，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。手術(shù)治療待患者病情穩(wěn)定，炎癥控制后，擇期行膽囊切除術(shù)。手術(shù)方式可選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)，具體手術(shù)方式根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件決定。觀察項目1.密切觀察患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀的變化，評估治療效果。2.觀察患者體溫、血常規(guī)等指標(biāo)的變化，了解炎癥控制情況。3.觀察患者有無黃疸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。十四、病程記錄[日期時間]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“右上腹疼痛[X]天，加重[X]小時”入院?；颊哂赱具體日期]無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，近[X]小時來疼痛逐漸加重，呈陣發(fā)性絞痛，向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐。既往體健。體格檢查：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，痛苦面容，右上腹壓痛明顯，伴有反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性。輔助檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高；腹部超聲及上腹部CT提示膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見結(jié)石影。初步診斷：1.急性膽囊炎；2.膽囊結(jié)石。診斷依據(jù)：患者有右上腹疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性，結(jié)合血常規(guī)及影像學(xué)檢查結(jié)果，故診斷明確。鑒別診斷：排除消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性闌尾炎、肝膿腫等疾病。診療計劃：1.一般治療：禁食、胃腸減壓，臥床休息，監(jiān)測生命體征。2.藥物治療：抗感染、解痙止痛、營養(yǎng)支持、抑制胃酸分泌。3.待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。[日期時間]患者今日仍感右上腹疼痛，程度較前有所減輕，無惡心、嘔吐，未排氣、排便。體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。右上腹壓痛仍存在，反跳痛及肌緊張較前減輕，Murphy征陽性。復(fù)查血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比較前下降。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。[日期時間]患者腹痛明顯緩解，已排氣、排便，未再惡心、嘔吐。體溫正常，生命體征平穩(wěn)。右上腹壓痛輕微，無反跳痛及肌緊張，Murphy征弱陽性。復(fù)查血常規(guī)基本正常?？紤]患者病情穩(wěn)定，炎癥得到控制，可逐漸恢復(fù)飲食，先給予流食，觀察有無不適。繼續(xù)給予抗感染、支持治療。[日期時間]患者進食流食后無不適，無腹痛、腹脹等癥狀。今日停用胃腸減壓，改為半流食。繼續(xù)觀察病情，待進一步評估后決定手術(shù)時機。[日期時間]術(shù)前討論記錄今日組織全科醫(yī)生進行術(shù)前討論。患者診斷為急性膽囊炎、膽囊結(jié)石明確，目前病情穩(wěn)定，炎癥控制良好，各項檢查無手術(shù)禁忌證，擬于[手術(shù)日期]在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)風(fēng)險評估：1.麻醉風(fēng)險：患者年齡、基礎(chǔ)疾病等可能增加麻醉風(fēng)險。2.手術(shù)風(fēng)險：可能出現(xiàn)出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥。應(yīng)對措施：1.術(shù)前充分評估患者身體狀況，調(diào)整麻醉方案。2.術(shù)中操作精細，仔細止血，避免損傷膽管。術(shù)后加強觀察和護理，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。[日期時間]患者今日在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中見膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見一結(jié)石嵌頓，與周圍組織粘連較輕。完整切除膽囊，術(shù)中出血約[X]ml，未輸血。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護、吸氧，密切觀察生命體征及傷口情況。[日期時間]患者術(shù)后第一天，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無滲血、滲液。訴切口疼痛，可耐受。已排氣，未排便。繼續(xù)給予抗感染、支持治療，鼓勵患者早期活動，促進胃腸功能恢復(fù)。[日期時間]患者術(shù)后第二天，肛門已排便，可進半流食。切口疼痛減輕，無發(fā)熱、腹痛等不適。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)正常。繼續(xù)觀察傷口情況，加強營養(yǎng)支持。[日期時間]患者術(shù)后第三天，切口愈合良好，無紅腫、滲液，已拆除縫線?；颊邿o不適癥狀，生命體征正常，飲食、睡眠可。今日辦理出院手續(xù)，囑患者出院后注意休息，清淡飲食，定期復(fù)查。十五、出院小結(jié)入院日期[具體年月日]出院日期[具體年月日]住院天數(shù)[X]天入院診斷1.急性膽囊炎2.膽囊結(jié)石出院診斷1.急性膽囊炎2.膽囊結(jié)石診療經(jīng)過患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為急性膽囊炎、膽囊結(jié)石。先給予禁食、胃腸減壓、抗