雙肺惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，退休工人，因“反復咳嗽、咳痰伴胸悶氣促2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?0年吸煙史，平均每日吸煙20支，已戒煙5年；有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（二）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，偶有白色黏痰，量約5-10ml/日，無咯血及痰中帶血，伴活動后胸悶氣促，休息后可緩解，無發(fā)熱、胸痛、盜汗等不適。自行口服“止咳糖漿”（具體不詳）后癥狀無明顯改善。1周前上述癥狀加重，咳嗽頻率增加，夜間明顯影響睡眠，胸悶氣促明顯，稍活動即感呼吸困難，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示：雙肺多發(fā)結節(jié)灶，最大者位于右肺上葉，大小約3.5-×2.8-，邊界不清，可見毛刺征，縱隔內多發(fā)腫大淋巴結。為求進一步診治，轉診至我院，門診以“雙肺占位性病變”收入我科。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO?92%（自然狀態(tài)下）。身高172-，體重60kg，體重x20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度減弱，以右側為著，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例68%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。生化檢查：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶32U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）15.3ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18.6ng/ml（正常參考值0-16.3ng/ml）。2.影像學檢查：胸部增強CT（2025年3月8日，外院）：雙肺多發(fā)結節(jié)灶，右肺上葉病灶最大，大小約3.5-×2.8-，增強掃描可見不均勻強化，邊界不清，可見毛刺征及胸膜牽拉征；左肺下葉可見一大小約2.0-×1.5-結節(jié)灶，性質同前；縱隔內4R、7區(qū)可見多發(fā)腫大淋巴結，最大短徑約1.2-。腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。頭顱MRI：未見明顯轉移灶。全身骨掃描：未見骨轉移征象。3.病理檢查：于2025年3月12日行CT引導下右肺上葉結節(jié)穿刺活檢術，病理結果提示：（右肺上葉）低分化腺癌，免疫組化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK5/6（-），P63（-），Ki-67x約40%。（五）診斷與分期根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查及病理結果，目前診斷為：1.雙肺惡性腫瘤（右肺上葉低分化腺癌cT2aN2M0ⅢA期，左肺下葉結節(jié)考慮轉移）；2.高血壓2級（很高危組）。（六）心理社會評估患者入院后情緒低落，焦慮明顯，對疾病預后感到擔憂，常向家屬及醫(yī)護人員詢問病情，害怕治療過程中的痛苦及不良反應?；颊呒覍賹ζ洳∏檩^為重視，積極配合治療，但因對疾病知識了解較少，存在一定的緊張和無助感。患者退休前為工人，家庭經(jīng)濟條件一般，擔心治療費用過高給家庭帶來負擔?；颊呱缃环秶^窄，朋友較少，社會支持系統(tǒng)主要依靠家屬。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與肺組織腫瘤侵犯、肺通氣及換氣功能障礙有關。2.清理呼吸道無效與咳嗽無力、痰液黏稠有關。3.疼痛與腫瘤壓迫周圍組織及穿刺活檢術后創(chuàng)傷有關。4.焦慮與疾病預后不確定、治療過程擔憂有關。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關。6.知識缺乏與對疾病知識、治療方案及護理措施不了解有關。7.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、消瘦有關。8.有感染的風險與機體抵抗力下降、化療后骨髓抑制有關。（二）護理目標1.患者呼吸困難癥狀改善，SpO?維持在95%以上。2.患者能有效咳嗽咳痰，呼吸道保持通暢，肺部啰音減少或消失。3.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評分（NRS）≤3分。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護理。5.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。6.患者及家屬掌握疾病相關知識、治療方案及自我護理要點。7.患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。8.患者化療期間無感染發(fā)生，血常規(guī)指標維持在安全范圍。（三）護理計劃要點1.呼吸功能護理：給予氧療，監(jiān)測呼吸及血氧飽和度，指導有效呼吸方法，協(xié)助排痰。2.疼痛護理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應。3.心理護理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。4.營養(yǎng)支持護理：制定合理飲食計劃，必要時給予腸內或腸外營養(yǎng)支持。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病知識、治療方案、護理措施及注意事項。6.皮膚護理：定期翻身，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡。7.感染預防護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測血常規(guī)，做好口腔、皮膚等基礎護理。三、護理過程與干預措施（一）呼吸功能護理患者入院時存在胸悶氣促，SpO?92%（自然狀態(tài)下），立即給予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測SpO?變化，每2小時記錄一次。指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練，具體方法為：患者取舒適體位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部盡量不動，然后用口縮唇緩慢呼氣，呼氣時間為吸氣時間的2-3倍，每天訓練3次，每次10-15分鐘?；颊呖人詿o力，痰液黏稠，難以咳出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液。霧化后協(xié)助患者取坐位或半坐臥位，給予叩背排痰，叩背時手指并攏、稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打患者背部，力度以患者能耐受為宜，每次叩背5-10分鐘。同時鼓勵患者有效咳嗽，指導患者在深呼吸后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日評估患者咳嗽咳痰情況，觀察痰液的顏色、性質和量。經(jīng)過3天的護理干預，患者胸悶氣促癥狀明顯改善，SpO?維持在96%-98%，肺部濕性啰音減少。（二）穿刺活檢術后護理患者于3月12日行CT引導下右肺上葉結節(jié)穿刺活檢術，術后返回病房，囑患者臥床休息6小時，避免劇烈活動。監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，連續(xù)監(jiān)測4小時，無異常后改為每2小時監(jiān)測一次。觀察穿刺部位有無出血、滲血及皮下血腫，告知患者如出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難加重等癥狀，及時告知醫(yī)護人員。術后遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5g靜滴qd）及抗生素（頭孢呋辛鈉1.5g靜滴bid）預防出血和感染。術后24小時內患者未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，穿刺部位無出血滲血，生命體征平穩(wěn)。（三）疼痛護理穿刺活檢術后患者出現(xiàn)穿刺部位輕微疼痛，NRS評分2分，給予心理安慰，告知患者疼痛為暫時性的，指導患者采用聽音樂、聊天等分散注意力的方法緩解疼痛。3月15日患者開始出現(xiàn)胸部隱痛，NRS評分3-4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服bid，用藥后30分鐘評估疼痛程度，NRS評分降至2分。告知患者鎮(zhèn)痛藥物的作用、用法及可能出現(xiàn)的不良反應，如胃腸道不適、頭暈等，觀察患者用藥后的反應，患者未出現(xiàn)明顯不良反應。隨著病情x，患者胸痛癥狀時有反復，及時根據(jù)疼痛評分調整鎮(zhèn)痛藥物劑量，確?；颊咛弁吹玫接行Э刂?。（四）化療期間護理患者于3月18日開始行第一周期化療，化療方案為“培美曲塞二鈉0.8g靜滴d1+順鉑75mg/m2靜滴d1-3”。1.化療前護理：向患者及家屬詳細講解化療方案、化療藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應，如惡心嘔吐、骨髓抑制、脫發(fā)、乏力等，簽署化療知情同意書?；熐白襻t(yī)囑給予預處理藥物，如地塞米松5mg口服bid（化療前1天、化療當天及化療后1天）預防過敏反應，昂丹司瓊8mg靜推化療前30分鐘預防惡心嘔吐。2.化療中護理：嚴格按照化療藥物使用規(guī)范配置化療藥物，注意藥物的配伍禁忌和輸注速度。培美曲塞二鈉輸注時間不少于10分鐘，順鉑輸注時速度宜慢，避免快速輸注引起腎臟損傷?；熯^程中密切觀察患者生命體征變化，每小時測量一次，觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應?；颊呋煯斕斐霈F(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，給予心理安慰，指導患者深呼吸，癥狀逐漸緩解。3.化療后護理：（1）骨髓抑制護理：化療后第3天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞比例55%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子75μg皮下注射qd，連續(xù)使用3天?；熀蟮?天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，恢復正常。期間指導患者注意休息，避免去人群密集的地方，預防感染，保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口。（2）胃腸道反應護理：患者化療后第2天出現(xiàn)中度惡心嘔吐，每日嘔吐2-3次，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜推bid，同時給予甲氧氯普胺10mg口服tid，囑患者清淡飲食，少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。經(jīng)過護理干預，患者惡心嘔吐癥狀于化療后第5天緩解。（3）乏力護理：患者化療后出現(xiàn)明顯乏力，指導患者合理安排休息與活動，避免過度勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。飲食上增加富含蛋白質、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，以增強體力。（4）腎臟毒性護理：化療期間囑患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進藥物代謝產(chǎn)物排出，減輕腎臟負擔?；熀髲筒槟I功能：肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，無異常。（五）心理護理患者入院后焦慮情緒明顯，責任護士每日主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內心需求和擔憂。向患者講解疾病的治療x和成功案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護理過程。邀請同病房病情穩(wěn)定的患者與患者交流經(jīng)驗，緩解其孤獨感。組織患者參加科室舉辦的腫瘤患者健康講座，講解疾病知識和心理調適方法。通過一系列心理護理措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合治療與護理，主動與醫(yī)護人員溝通病情。（六）營養(yǎng)支持護理評估患者營養(yǎng)狀況，患者體重x20.4kg/m2，白蛋白38g/L，存在輕度營養(yǎng)風險。與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如魚、蝦、雞肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等。指導患者少食多餐，避免暴飲暴食，每餐七分飽即可?；熎陂g患者出現(xiàn)食欲下降，鼓勵患者根據(jù)自己的口味選擇食物，采用少食多餐的方式，必要時給予腸內營養(yǎng)制劑（如瑞素）口服，每次200ml，每日2次。定期監(jiān)測患者體重和白蛋白水平，化療后1周患者體重61kg，白蛋白39g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。（七）健康教育采用口頭講解、發(fā)放健康手冊、圖片展示等多種方式對患者及家屬進行健康教育。內容包括：（1）疾病知識：講解雙肺惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預后。（2）用藥指導：告知患者化療藥物、降壓藥物及其他藥物的用法、劑量、作用及不良反應，指導患者按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。（3）自我護理要點：指導患者進行有效咳嗽咳痰、腹式呼吸和縮唇呼吸訓練；保持皮膚清潔干燥，定期翻身，預防壓瘡；注意口腔衛(wèi)生，預防口腔感染；避免感冒，注意保暖，減少呼吸道感染的機會。（4）飲食指導：告知患者飲食的重要性，指導患者合理搭配飲食，增加營養(yǎng)。（5）復查指導：告知患者化療結束后定期復查血常規(guī)、生化、腫瘤標志物、胸部CT等檢查的時間和重要性。通過健康教育，患者及家屬對疾病知識、治療方案及護理措施有了全面的了解，能正確進行自我護理。（八）皮膚護理患者消瘦，長期臥床可能存在皮膚完整性受損的風險。指導患者保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂。定期翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持床單位整潔、干燥、平整，無碎屑。使用氣墊床，減輕*局部皮膚壓力。觀察患者皮膚情況，特別是骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部）有無紅腫、破損等壓瘡先兆癥狀。經(jīng)過護理干預，患者住院期間皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.呼吸功能護理到位：針對患者胸悶氣促、咳嗽無力的問題，及時給予氧療、霧化吸入、叩背排痰及呼吸功能訓練等護理措施，有效改善了患者的呼吸功能，提高了血氧飽和度，減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生。2.化療不良反應觀察及時：在化療期間，密切觀察患者的骨髓抑制、胃腸道反應、腎臟毒性等不良反應，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應的護理措施，如使用升白細胞藥物、止吐藥物，指導患者多飲水等，減輕了患者的痛苦，保證了化療的順利進行。3.心理護理個性化：根據(jù)患者的心理狀態(tài)，采取了溝通交流、心理支持、經(jīng)驗分享等個性化的心理護理措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）護理不足1.疼痛評估不夠精準：在患者疼痛管理過程中，雖然按照NRS評分進行評估，但對于患者疼痛的性質、持續(xù)時間等細節(jié)評估不夠全面，可能影響鎮(zhèn)痛藥物的選擇和劑量調整。2.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在內容的深度和廣度上還存在不足，如對化療藥物不良反應的應對措施講解不夠詳細，患者及家屬在實際遇到問題時可能不知所措。3.營養(yǎng)支持的個體化程度有待提高：雖然制定了飲食計劃，但在根據(jù)患者的具體病情變化和口味偏好