雙束支傳導阻滯的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“反復胸悶、頭暈3月余，加重伴黑矇1天”于2025年8月15日入院?；颊呔売?個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，位于胸骨中下段，呈壓榨樣，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，伴頭暈，無頭痛、惡心嘔吐，無胸痛、呼吸困難。當時未予重視，未及時就醫(yī)。1天前患者上述癥狀加重，胸悶持續(xù)時間延長至10-15分鐘，休息后緩解不明顯，且出現(xiàn)2次黑矇，每次持續(xù)約10秒，無暈厥、抽搐，無大小便失禁。家屬遂送至我院急診，急診查心電圖示“竇性心律，完全性左束支傳導阻滯合并右束支傳導阻滯（雙束支傳導阻滯），心率42次/分”，為進一步診治收入心內(nèi)科病房。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。（二）既往史與個人史既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。2型糖尿病病史10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖控制在9-10mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史。否認手術(shù)、外傷史。否認藥物過敏史。吸煙40年，每日約20支，未戒煙；飲酒30年，每日飲白酒約100ml，已戒酒5年。已婚，配偶及子女健康。（三）體格檢查T36.5℃，P43次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大。心率43次/分，律齊，心音低鈍，P?=A?，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.心電圖（2025年8月15日急診）：竇性心律，完全性左束支傳導阻滯合并右束支傳導阻滯，心率42次/分，QRS波時限0.16秒，ST-T段未見動態(tài)演變。2.心臟超聲（2025年8月15日）：左心房內(nèi)徑38mm，左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，左心室射血分數(shù)55%，室間隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，右心房、右心室大小正常。室間隔及左心室后壁運動幅度稍減低，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，未見心包積液。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖7.8mmol/L（空腹），糖化血紅蛋白7.0%，總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.05ng/ml（參考值＜0.08ng/ml）。凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。4.動態(tài)心電圖（2025年8月16日）：竇性心律，心率波動在38-55次/分，平均心率45次/分。完全性左束支傳導阻滯合并右束支傳導阻滯持續(xù)存在，可見3次長RR間期，最長達3.2秒，均發(fā)生于夜間睡眠時，伴交界性逸搏。未見室性早搏、房性早搏等心律失常。5.冠脈造影（2025年8月18日）：左主干未見狹窄，前降支近段可見30%狹窄，回旋支中段可見25%狹窄，右冠狀動脈近段可見40%狹窄，未見明顯閉塞性病變。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、既往史及輔助檢查，目前診斷為：1.心律失常完全性雙束支傳導阻滯（左束支+右束支），竇性心動過緩；2.高血壓病3級（很高危組）；3.2型糖尿病。病情評估：患者存在雙束支傳導阻滯，心率緩慢，伴黑矇癥狀，動態(tài)心電圖提示有長RR間期（最長3.2秒），有植入永久性心臟起搏器的指征。同時患者合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，需加強血壓、血糖控制，預防心血管事件發(fā)生?；颊吣壳熬駹顟B(tài)欠佳，可能存在焦慮情緒，需關(guān)注其心理狀態(tài)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.活動無耐力與心率緩慢導致組織器官供血不足有關(guān)。2.有受傷的風險與頭暈、黑矇導致體位性低血壓或暈厥有關(guān)。3.焦慮與對疾病預后不確定、擔心手術(shù)（心臟起搏器植入）有關(guān)。4.知識缺乏與對雙束支傳導阻滯的疾病知識、治療方案及自我護理知識了解不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥心力衰竭、心源性休克、起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥（如感染、電極脫位、出血等）。（二）護理目標1.短期目標（入院1-3天）：患者胸悶、頭暈癥狀緩解，活動耐力有所提高，能完成床邊輕微活動（如坐起、站立5-10分鐘）而無明顯不適?；颊呶窗l(fā)生跌倒、受傷等意外事件?；颊呓箲]情緒有所減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通病情?；颊呒凹覍賹﹄p束支傳導阻滯的疾病知識、治療方案有初步了解?；颊呱w征穩(wěn)定，未出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。2.長期目標（入院至出院及出院后）：患者胸悶、頭暈癥狀消失，活動耐力恢復至發(fā)病前水平，能獨立完成日?；顒樱ㄈ缟⒉?0分鐘）。患者掌握預防跌倒、受傷的方法，出院后無意外事件發(fā)生。患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理?；颊呒凹覍偈炀氄莆针p束支傳導阻滯的自我護理知識、起搏器術(shù)后護理要點及藥物服用方法?；颊咂鸩髦踩胄g(shù)后恢復良好，未出現(xiàn)感染、電極脫位等并發(fā)癥，血壓、血糖控制在目標范圍內(nèi)。（三）護理措施計劃針對上述護理診斷和目標，制定以下護理措施計劃：1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓、呼吸、SpO?等生命體征，每1-2小時測量1次，發(fā)現(xiàn)心率＜40次/分或＞60次/分、血壓波動明顯、胸悶頭暈加重等情況及時報告醫(yī)生。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，警惕心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥。2.休息與活動指導：囑患者臥床休息，減少活動量，避免劇烈運動、情緒激動等誘發(fā)因素。根據(jù)患者心率及癥狀改善情況，逐漸增加活動量，從床邊坐起、站立到室內(nèi)行走，每次活動時間由短到長，觀察患者活動后的反應(yīng)。3.安全護理：病房內(nèi)保持地面干燥、整潔，無障礙物，床頭安裝呼叫器，患者活動時有人陪同。告知患者改變體位時動作緩慢，避免突然起立，防止體位性低血壓。指導患者出現(xiàn)頭暈、黑矇時立即臥床休息，并呼叫醫(yī)護人員。4.心理護理：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者解釋疾病的病因、治療方案及預后，減輕其對疾病的恐懼和焦慮。介紹成功案例，增強患者治療信心。鼓勵家屬給予患者心理支持，多陪伴、關(guān)心患者。5.健康教育：向患者及家屬發(fā)放雙束支傳導阻滯的健康宣教資料，講解疾病知識、治療方法（如心臟起搏器植入術(shù)的目的、過程、術(shù)后注意事項）。指導患者正確服用降壓、降糖藥物，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)。強調(diào)戒煙、控制飲食、適量運動等生活方式干預的重要性。6.術(shù)前護理（針對心臟起搏器植入術(shù)）：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等。皮膚準備：備皮范圍為雙側(cè)頸部、胸部及腋下皮膚，清潔皮膚，預防感染。術(shù)前禁食禁水6-8小時，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。向患者及家屬解釋手術(shù)過程、配合要點及術(shù)后注意事項，緩解其緊張情緒。7.術(shù)后護理（針對心臟起搏器植入術(shù)）：術(shù)后患者取平臥位或左側(cè)臥位24小時，避免右側(cè)臥位及劇烈活動，防止電極脫位。觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。監(jiān)測心率、心律變化，觀察起搏器工作狀態(tài)，記錄起搏器起搏頻率、感知功能等參數(shù)。指導患者術(shù)后活動注意事項，如避免劇烈運動、避免靠近強磁場環(huán)境等。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（8月15日-8月17日）患者入院后，立即將其安置在心內(nèi)科監(jiān)護病房，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?等生命體征。入院時心率43次/分，血壓135/85mmHg，SpO?96%，患者訴胸悶、頭暈。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧（2L/min），建立靜脈通路，給予“阿托品0.5mgiv”，15分鐘后患者心率升至50次/分，胸悶、頭暈癥狀稍有緩解。告知患者臥床休息，避免活動，床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置，病房內(nèi)地面保持干燥，清除障礙物，防止患者跌倒。護理人員主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者表示擔心自己的病情，害怕需要手術(shù)。護理人員向患者詳細解釋雙束支傳導阻滯的病因、目前的病情及治療方案，告知心臟起搏器植入術(shù)是一種安全有效的治療方法，許多患者術(shù)后恢復良好，能正常生活。同時鼓勵家屬多陪伴患者，給予其心理支持，患者焦慮情緒逐漸減輕。給予患者低鹽、低脂、糖尿病飲食，指導患者控制主食攝入量，多吃蔬菜、適量水果，避免辛辣刺激性食物。監(jiān)測患者空腹及餐后2小時血糖，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予“硝苯地平緩釋片20mgbid”、“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”口服，監(jiān)測血壓、血糖變化，將血壓控制在130/80mmHg左右，血糖控制在空腹7mmol/L以下，餐后2小時10mmol/L以下。期間患者未出現(xiàn)黑矇癥狀，胸悶、頭暈癥狀逐漸緩解，能在床上坐起5-10分鐘無明顯不適。生命體征穩(wěn)定，心率維持在48-55次/分，血壓130-140/80-85mmHg，SpO?96%-98%。動態(tài)心電圖檢查提示最長RR間期3.2秒，醫(yī)生評估后決定為患者行永久性心臟起搏器植入術(shù)。（二）術(shù)前護理（8月17日-8月18日）完善術(shù)前相關(guān)檢查，血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查等結(jié)果均正常。術(shù)前一天為患者進行皮膚準備，備皮范圍包括雙側(cè)頸部、胸部及腋下皮膚，用肥皂水清潔皮膚后，再用碘伏消毒。告知患者術(shù)前禁食禁水6-8小時，術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。再次向患者及家屬詳細解釋心臟起搏器植入術(shù)的過程、手術(shù)時間、麻醉方式及配合要點，如手術(shù)中保持平臥，避免隨意移動身體，如有不適及時告知醫(yī)生。介紹手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)，增強患者及家屬的信心。患者及家屬表示理解并同意手術(shù)，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前遵醫(yī)囑給予“頭孢呋辛鈉1.5givgtt”預防感染，術(shù)前30分鐘給予“苯巴比妥鈉0.1gim”鎮(zhèn)靜。準備好手術(shù)所需的物品和藥品，如起搏器、電極導線、無菌敷料、急救藥品等。（三）術(shù)后護理（8月18日-8月23日）患者于8月18日在*局麻下行永久性心臟起搏器植入術(shù)，手術(shù)過程順利，歷時約1小時，術(shù)后返回監(jiān)護病房。術(shù)后患者取平臥位，左側(cè)臥位，告知患者避免右側(cè)臥位及劇烈活動，防止電極脫位。監(jiān)測心率、心律變化，起搏器起搏頻率設(shè)定為60次/分，心電監(jiān)護顯示起搏信號正常，心率維持在60次/分左右。觀察手術(shù)切口情況，切口位于左側(cè)胸部，敷料清潔干燥，無滲血、滲液。遵醫(yī)囑給予“頭孢呋辛鈉1.5givgttbid”預防感染，連續(xù)使用3天。術(shù)后每4小時測量體溫一次，患者體溫均在36.5-37.0℃之間，無發(fā)熱癥狀。術(shù)后24小時協(xié)助患者在床上進行輕微活動，如活動手指、腳踝，逐漸過渡到坐起、床邊站立。術(shù)后48小時患者可在室內(nèi)緩慢行走，每次行走10-15分鐘，觀察患者活動后無明顯不適。指導患者避免劇烈運動、提重物（術(shù)后3個月內(nèi)避免提超過5kg的重物）、避免靠近強磁場環(huán)境（如磁共振成像儀、大型發(fā)電機等），以免影響起搏器功能。監(jiān)測患者血壓、血糖變化，繼續(xù)給予原降壓、降糖藥物治療，血壓控制在125-135/75-85mmHg，血糖控制在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小時8-9mmol/L。給予患者易消化的飲食，逐漸恢復正常飲食，保持大便通暢，避免用力排便增加心臟負擔。術(shù)后患者未出現(xiàn)切口感染、電極脫位等并發(fā)癥，精神狀態(tài)良好，胸悶、頭暈癥狀完全消失，活動耐力明顯提高，能獨立在室內(nèi)行走30分鐘無不適。（四）出院前護理（8月23日-8月25日）患者病情穩(wěn)定，起搏器工作正常，切口愈合良好，醫(yī)生同意患者出院。護理人員對患者及家屬進行出院前健康教育：1.疾病知識：再次講解雙束支傳導阻滯的相關(guān)知識，告知患者起搏器的作用是維持正常心率，改善心臟供血，提高生活質(zhì)量。2.起搏器護理：指導患者術(shù)后3個月內(nèi)避免左側(cè)胸部劇烈運動、提重物，避免壓迫手術(shù)部位。告知患者起搏器的電池壽命一般為8-10年，定期到醫(yī)院復查起搏器功能，術(shù)后1個月、3個月、6個月各復查一次，以后每年復查一次。如出現(xiàn)心率明顯變化、胸悶、頭暈、黑矇等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。3.藥物服用：指導患者嚴格遵醫(yī)囑服用降壓、降糖藥物，不可自行增減劑量或停藥。告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛，二甲雙胍緩釋片可能引起胃腸道不適等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時就醫(yī)。4.生活方式：鼓勵患者戒煙，避免飲酒。保持低鹽、低脂、糖尿病飲食，控制體重，適量運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動。保持心情舒暢，避免情緒激動。5.定期復查：告知患者定期復查血壓、血糖、血脂、心電圖、心臟超聲等檢查，監(jiān)測病情變化。為患者發(fā)放出院指導手冊，留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢?；颊呒凹覍俦硎疽颜莆粘鲈汉笞晕易o理知識，感謝醫(yī)護人員的精心治療和護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院初期密切監(jiān)測患者生命體征及癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)心率緩慢并遵醫(yī)囑給予阿托品治療，緩解了患者的癥狀。動態(tài)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)長RR間期，為醫(yī)生診斷和治療方案的制定提供了重要依據(jù)。2.安全護理到位：針對患者頭暈、黑矇的癥狀，采取了一系列安全防護措施，如臥床休息、病房環(huán)境整理、專人陪同活動等，患者住院期間未發(fā)生跌倒、受傷等意外事件。3.心理護理有效：患者入院時存在焦慮情緒，護理人員通過耐心溝通、解釋疾病知識、介紹成功案例等方式，緩解了患者的焦慮情緒，使其能積極配合治療和護理。4.術(shù)前術(shù)后護理規(guī)范：嚴格按照心臟起搏器植入術(shù)的護理常規(guī)進行術(shù)前準備和術(shù)后護理，如皮膚準備、禁食禁水、術(shù)后體位指導、切口護理、起搏器功能監(jiān)測等，患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復良好。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在起搏器術(shù)后具體活動的量化指導上還不夠詳細，如術(shù)后不同時間段可進行的活動類型、活動強度等。此外，對患者家屬的起搏器應(yīng)急處理知識培訓不足，如起搏器出現(xiàn)故障時家屬應(yīng)如何應(yīng)對。2.多學科協(xié)作不夠緊密：患者合并高