四肢皮膚繼發(fā)惡性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，72歲，因“發(fā)現(xiàn)左上肢皮膚腫物3月，右下肢腫物1月，進行性增大伴疼痛1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧小胺蜗侔辈∈?年，2021年3月行肺葉切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律行“培美曲塞+順鉑”方案化療6周期，2022年1月起口服“吉非替尼”靶向治療至今，病情穩(wěn)定。否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認藥物過敏史，吸煙史40年，每日20支，已戒煙4年。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無意中發(fā)現(xiàn)左上肢肘關(guān)節(jié)外側(cè)出現(xiàn)一黃豆大小腫物，呈暗紅色，質(zhì)地硬，無明顯疼痛、瘙癢，未予重視。腫物逐漸增大至雞蛋大小，表面出現(xiàn)破潰，有少量血性滲出。1月前右下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)類似腫物，初始約花生米大小，迅速增大至拳頭大小，伴*局部皮膚溫度升高。1周前開始出現(xiàn)腫物處持續(xù)性疼痛，NRS評分6-7分，夜間明顯，影響睡眠，遂來我院就診。門診行左上肢腫物穿刺活檢，病理提示：“（左上肢）皮膚轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，結(jié)合病史考慮肺腺癌轉(zhuǎn)移”。為進一步治療收入我科。（三）身體評估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SPO?96%（自然狀態(tài)下）。身高172-，體重58kg，BMI19.7kg/m2，營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）評分3分，存在營養(yǎng)風險。皮膚黏膜：左上肢肘關(guān)節(jié)外側(cè)可見一6-×8-腫物，呈暗紅色，邊界不清，質(zhì)地硬，表面破潰約3-×4-，有少量血性滲出，無異味，周圍皮膚紅腫，皮溫升高。右下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)可見一8-×10-腫物，暗紅色，質(zhì)地硬，邊界不清，表面未破潰，但*局部皮膚緊張發(fā)亮，皮溫升高，壓痛明顯。其余部位皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淋巴結(jié)：雙側(cè)頸部、腋窩、腹gu溝淋巴結(jié)未觸及腫大。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，左側(cè)胸壁可見手術(shù)瘢痕，約15-，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：意識清楚，精神萎靡，問答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N68%，Hb115g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST40U/L，TBil15.6μmol/L，ALB32g/L，Cr78μmol/L，Glu5.6mmol/L；腫瘤標志物：CEA18.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），CYFRA21-16.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。2.影像學檢查：胸部CT：左肺術(shù)后改變，雙肺散在小結(jié)節(jié)，較前無明顯變化；縱隔及肺門淋巴結(jié)無腫大。腹部+盆腔CT：未見明顯轉(zhuǎn)移灶。全身骨掃描：未見骨轉(zhuǎn)移征象。頭顱MRI：未見顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。左上肢+右下肢腫物超聲：左上肢腫物內(nèi)可見豐富血流信號，大小約6.2-×8.1-；右下肢腫物大小約8.3-×10.2-，內(nèi)可見血流信號。3.病理檢查：左上肢腫物穿刺活檢示：（左上肢）皮膚轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，免疫組化：CK7（+），TTF-1（+），NapsinA（+），CK20（-），CDX-2（-），結(jié)合病史考慮肺腺癌轉(zhuǎn)移。（五）心理社會評估患者得知病情x為腫瘤轉(zhuǎn)移后，情緒低落，焦慮明顯，擔心治療效果及預后，夜間失眠。家屬對疾病認知不足，存在緊張、恐懼心理，但能積極配合治療護理?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件尚可，醫(yī)療費用有一定保障。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與四肢皮膚腫瘤壓迫周圍組織及神經(jīng)有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與左上肢腫瘤破潰有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)。4.焦慮：與疾病x、擔心治療效果及預后有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏四肢皮膚繼發(fā)惡性腫瘤的治療、護理及自我管理知識。6.潛在并發(fā)癥：感染、出血、病理性骨折。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.左上肢腫瘤破潰處創(chuàng)面逐漸愈合，無感染發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，ALB升至35g/L以上。4.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理。5.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識及自我管理技能。6.無感染、出血、病理性骨折等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如放松訓練、音樂療法等；定期評估疼痛程度，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.皮膚護理：保持左上肢破潰創(chuàng)面清潔干燥，每日換藥；遵醫(yī)囑使用外用藥物；觀察創(chuàng)面愈合情況及有無感染征象；指導患者避免搔抓、摩擦創(chuàng)面。3.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測營養(yǎng)指標。4.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽其訴求；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識及治療x，增強其治療信心；鼓勵患者表達情緒，給予心理疏導；必要時尋求心理醫(yī)生幫助。5.健康教育：向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后；指導患者及家屬掌握創(chuàng)面護理、疼痛管理、營養(yǎng)支持等自我管理技能；告知患者定期復查的重要性及復查項目。6.并發(fā)癥預防護理：密切觀察患者體溫、創(chuàng)面情況及血常規(guī)變化，預防感染；觀察創(chuàng)面有無出血及出血傾向，做好止血準備；指導患者避免四肢過度負重及劇烈活動，預防病理性骨折。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預患者入院時NRS評分6-7分，夜間疼痛明顯影響睡眠。遵醫(yī)囑給予“硫酸嗎啡緩釋片30mgpoq12h”鎮(zhèn)痛治療，告知患者及家屬藥物的服用方法、起效時間及可能出現(xiàn)的不良反應（如惡心、嘔吐、便秘等）。用藥后30分鐘評估疼痛程度，NRS評分降至4分；2小時后再次評估，NRS評分降至3分。為進一步增強鎮(zhèn)痛效果，指導患者進行放松訓練，如深呼吸、漸進式肌肉放松等，每次15-20分鐘，每日3次。同時，創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)整病房溫度、濕度適宜，減少外界干擾。入院第3天，患者訴疼痛有所加重，NRS評分4分，考慮與腫瘤x有關(guān)。遵醫(yī)囑將硫酸嗎啡緩釋片劑量調(diào)整為40mgpoq12h，用藥后2小時評估NRS評分降至2分?；颊叱霈F(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，遵醫(yī)囑給予“甲氧氯普胺10mgpotid”，惡心癥狀緩解。入院第5天，患者未再訴惡心，便秘明顯，給予乳果糖口服液15mlpoqd，同時指導患者多飲水，多進食富含膳食纖維的食物（如芹菜、菠菜、香蕉等），適當活動，便秘癥狀逐漸改善。住院期間，每日定時評估患者疼痛程度，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，患者NRS評分持續(xù)維持在2-3分，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時間可達6-7小時。（二）皮膚護理干預左上肢腫瘤破潰處有少量血性滲出，周圍皮膚紅腫。每日用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除壞死組織及滲出液，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，待干后涂抹“重組人表皮生長因子凝膠”，最后用無菌紗布覆蓋包扎。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面。每日觀察創(chuàng)面愈合情況，包括創(chuàng)面大小、滲出液量及性質(zhì)、周圍皮膚紅腫情況等。入院第2天，創(chuàng)面滲出液較前減少，周圍皮膚紅腫有所減輕。入院第4天，創(chuàng)面邊緣可見少量新鮮肉芽組織生長。入院第7天，創(chuàng)面破潰面積縮小至2-×3-，滲出液基本消失，周圍皮膚紅腫消退。指導患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦創(chuàng)面；左上肢適當抬高，促進*局部血液循環(huán)，減輕腫脹。告知患者勿搔抓創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔干燥，防止感染。住院期間，創(chuàng)面未發(fā)生感染，愈合良好。右下肢腫物表面未破潰，但*局部皮膚緊張發(fā)亮，皮溫升高。每日用溫水清潔*局部皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。指導患者避免右下肢過度負重，防止腫物受壓破潰。密切觀察腫物大小、皮膚顏色、皮溫及有無破潰跡象，每日測量腫物大小并記錄。入院第10天，右下肢腫物大小無明顯變化，皮膚顏色及皮溫較前無明顯異常。（三）營養(yǎng)支持護理干預患者BMI19.7kg/m2，NRS-2002評分3分，存在營養(yǎng)風險。與營養(yǎng)師共同制定個性化飲食計劃，給予高熱量（每日約2500kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高維生素飲食。每日飲食包括：早餐：牛奶250ml、雞蛋2個、全麥面包50g；午餐：米飯100g、瘦肉100g、魚肉100g、蔬菜200g；晚餐：米飯80g、雞肉80g、豆制品50g、蔬菜200g；加餐：水果（蘋果、香蕉等）100g、堅果（核桃、杏仁等）20g，每日2次?；颊叱跗谑秤^差，鼓勵患者少量多餐，根據(jù)其口味調(diào)整食物種類及烹飪方式。遵醫(yī)囑給予“復方消化酶膠囊2粒potid”促進消化。入院第5天，患者食欲有所改善，能基本完成每日飲食計劃。入院第10天，復查血生化：ALB34g/L，較入院時升高2g/L。入院第15天，患者體重增至59.5kg，BMI20.3kg/m2，ALB36g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。住院期間，定期監(jiān)測血常規(guī)、血生化等營養(yǎng)指標，根據(jù)指標變化及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（四）心理護理干預患者入院時情緒低落，焦慮明顯。主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持。向患者及家屬詳細講解疾病的治療方案，包括靶向治療、*局部放療、鎮(zhèn)痛治療等，告知其目前治療的有效性及成功案例，增強其治療信心。鼓勵患者參與治療護理決策，讓其感受到被尊重。每日抽出一定時間與患者聊天，了解其興趣愛好，鼓勵患者進行適當?shù)膴蕵坊顒?，如聽音樂、看報紙等，轉(zhuǎn)移其對疾病的注意力。指導家屬多陪伴患者，給予關(guān)心照顧，共同營造溫馨和諧的氛圍。入院第7天，患者情緒有所好轉(zhuǎn)，能主動與醫(yī)護人員交流病情。入院第12天，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護理。必要時與心理醫(yī)生聯(lián)系，為患者提供專業(yè)的心理干預。（五）健康教育干預采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等多種方式向患者及家屬進行健康教育。入院第1天，向其介紹病房環(huán)境、醫(yī)護人員、作息時間及相關(guān)規(guī)章制度。入院第3天，講解四肢皮膚繼發(fā)惡性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后。入院第5天，指導創(chuàng)面護理方法，包括換藥步驟、創(chuàng)面觀察要點、注意事項等；講解疼痛管理知識，如鎮(zhèn)痛藥物的服用方法、不良反應觀察及處理、非藥物鎮(zhèn)痛方法等。入院第8天，指導營養(yǎng)支持知識，包括飲食原則、食物選擇、烹飪方法等。入院第10天，講解并發(fā)癥預防知識，如感染預防、出血預防、病理性骨折預防等。告知患者定期復查的重要性及復查項目，出院后每2周復查血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物，每1-2個月復查胸部CT及四肢腫物超聲。發(fā)放健康教育手冊，便于患者及家屬隨時查閱。通過提問、回示教等方式評估健康教育效果，患者及家屬能基本掌握疾病相關(guān)知識及自我管理技能。（六）并發(fā)癥預防護理干預1.感染預防：密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次。觀察左上肢創(chuàng)面有無紅腫、熱痛、滲出液增多及異味等感染征象。定期復查血常規(guī)，監(jiān)測白細胞及中性粒細胞計數(shù)。保持病房環(huán)境清潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免受涼。住院期間，患者體溫正常，創(chuàng)面無感染征象，血常規(guī)指標正常。2.出血預防：觀察左上肢創(chuàng)面有無出血及出血傾向，如滲出液顏色鮮紅、量增多等。告知患者避免搔抓創(chuàng)面，換藥時動作輕柔，避免損傷血管。準備好止血藥物及器械，如止血敏、云南白藥、無菌紗布等，以備急需。住院期間，創(chuàng)面無明顯出血。3.病理性骨折預防：指導患者避免四肢過度負重及劇烈活動，左上肢避免提重物，右下肢避免長時間站立及行走。協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免用力牽拉四肢。告知患者如出現(xiàn)四肢疼痛加劇、活動受限等情況，及時告知醫(yī)護人員。住院期間，患者未發(fā)生病理性骨折。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛程度及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，聯(lián)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效控制了患者的疼痛，提高了其生活質(zhì)量。同時，密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應，及時給予對癥處理，減輕了患者的不適。2.創(chuàng)面護理精細化：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日細致觀察創(chuàng)面愈合情況，根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整換藥方案，促進了創(chuàng)面的順利愈合，未發(fā)生感染等并發(fā)癥。3.營養(yǎng)支持系統(tǒng)化：與營養(yǎng)師協(xié)作制定個性化飲食計劃，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，為患者的治療及康復提供了有力保障。4.心理護理人性化：通過耐心傾聽、情感支持、健康宣教等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心，建立了良好的護患關(guān)系。（二）護理不足1.多學科協(xié)作不夠深入：在患者的治療護理過程中，雖然與營養(yǎng)師進行了協(xié)作，但與腫瘤內(nèi)科、放療科等科室的溝通協(xié)作不夠密切，對患者整體治療方案的了解及護理措施的調(diào)整不夠及時全面。2.延續(xù)性護理計劃不夠完善：出院時雖然給予了患者及家屬詳細的健康教育及復查指導，但未制定具體的延續(xù)性護理計劃，如出院后的家庭訪視、電hua隨訪頻率及內(nèi)容等，可能影響患者出院后的康復效果。3.患者自我管理能力培養(yǎng)有待加強：雖然通過健康教育使患者及家屬掌握了一定的自我管理技能，但在實際操作中，患者的主動性及熟練度仍有待提高，如創(chuàng)面換藥的操作不夠規(guī)范。（三）改進措施1.加強多學科協(xié)作：建立多學科護理團隊，定期與腫瘤內(nèi)科、放療科、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等進行溝通會診，共同制定患者的治療護理方案。及時了解患者的治療x，根據(jù)病情變化調(diào)整護理措施，為患者提供全方位、系統(tǒng)化的護理服務(wù)。2.完善延續(xù)性護理計劃：制定詳細的延續(xù)性護理計劃，包括出院后的家庭訪視（出院后1周、2周、1個月各1次，之后每月1次）、電hua隨訪（每周2次，病情穩(wěn)定后每周1次）。隨訪內(nèi)容包括患者創(chuàng)面愈合情況、疼痛控制情況、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)、藥