塑型性支氣管炎的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，5歲，因“咳嗽伴喘息5天，加重1天”于2025年3月10日收入我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童相符。無食物、藥物過敏史，無手術(shù)、外傷史，按時進(jìn)行預(yù)防接種。父母均健康，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒5天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，伴輕微喘息，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。家長自行給予“小兒止咳糖漿”口服治療3天，患兒咳嗽、喘息癥狀無明顯緩解，且逐漸加重。1天前患兒出現(xiàn)呼吸急促，煩躁不安，口唇略發(fā)紺，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例72%，淋巴細(xì)胞比例25%，C反應(yīng)蛋白（CRP）20mg/L。胸片示：雙肺紋理增粗、紊亂，右肺中下野可見片絮狀陰影。給予“頭孢曲松鈉”抗感染、“沙丁胺醇”霧化吸入等治療后，患兒癥狀無改善，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時患兒精神萎靡，呼吸急促，頻率45次/分，脈搏130次/分，血壓90/60mmHg，體溫37.8℃，血氧飽和度（SpO?）在鼻導(dǎo)管吸氧3L/min下為88%?？诖桨l(fā)紺，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音及中細(xì)濕啰音。（三）既往史與個人史患兒既往體健，無哮喘、心臟病、肺結(jié)核等慢性疾病史。平素易患“感冒”，每年約3-4次。個人史：按時添加輔食，現(xiàn)飲食正常，睡眠良好，大小便正常。否認(rèn)異物吸入史，否認(rèn)接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)史。（四）體格檢查T37.8℃，P130次/分，R45次/分，BP90/60mmHg，SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。體重18kg，身高110-?；純荷裰厩宄?，精神萎靡，煩躁不安。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，呼吸急促，三凹征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音及中細(xì)濕啰音，以右肺明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢活動自如，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)13.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，淋巴細(xì)胞比例22%，單核細(xì)胞比例3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)250×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）35mg/L，降鈣素原（PCT）0.5ng/ml。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.3mg/L。4.病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)結(jié)果待回報；呼吸道病毒抗原檢測（流感病毒A、B型，呼吸道合胞病毒，腺病毒）均為陰性；肺炎支原體IgM抗體陰性。5.胸部影像學(xué)檢查：入院當(dāng)日胸片示雙肺紋理增粗、紊亂，右肺中下野可見大片狀高密度陰影，左肺下野可見小斑片狀陰影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角清晰。胸部CT示：右肺中葉、下葉支氣管腔內(nèi)可見條帶狀高密度影，管腔狹窄，相應(yīng)肺組織可見阻塞性肺炎及肺不張改變；左肺下葉可見散在斑片狀模糊影，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。6.肺功能檢查：因患兒年齡較小，無法配合完成常規(guī)肺功能檢查。7.支氣管鏡檢查：入院第2天在全麻下行支氣管鏡檢查+異物取出術(shù)。術(shù)中見右肺中葉、下葉支氣管開口處有灰白色、樹枝狀黏液栓堵塞，質(zhì)地較韌，用活檢鉗分次取出黏液栓，大小約1.5-×0.5-×0.3-。左肺下葉支氣管黏膜充血、水腫，未見明顯黏液栓。術(shù)后將取出的黏液栓送病理檢查，病理結(jié)果示：黏液栓由黏液、纖維素、炎性細(xì)胞及脫落上皮細(xì)胞組成，符合塑型性支氣管炎改變。（六）診斷與病情嚴(yán)重程度評估根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查及支氣管鏡檢查結(jié)果，明確診斷為：1.塑型性支氣管炎（右肺中葉、下葉）；2.阻塞性肺炎；3.肺不張（右肺中葉、下葉）。病情嚴(yán)重程度評估：患兒入院時存在呼吸急促、口唇發(fā)紺、三凹征陽性，SpO?在吸氧狀態(tài)下仍低于90%，胸部CT示大片肺不張及肺炎，屬于重度塑型性支氣管炎，需轉(zhuǎn)入PICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與支氣管腔內(nèi)黏液栓阻塞導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、量多，患兒咳嗽無力有關(guān)。3.體溫過高與肺部感染有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)。5.焦慮（患兒及家屬）與疾病嚴(yán)重、治療過程復(fù)雜及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏（家屬）與對塑型性支氣管炎的病因、治療、護(hù)理及預(yù)后不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、使用監(jiān)護(hù)儀器有關(guān)。8.有感染加重的風(fēng)險與支氣管鏡檢查操作、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒呼吸功能改善，SpO?維持在95%以上，呼吸頻率、節(jié)律恢復(fù)正常，發(fā)紺、三凹征消失。2.患兒氣道通暢，能有效咳出痰液，肺部啰音減少或消失。3.患兒體溫恢復(fù)正常，感染得到控制。4.患兒營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，攝入能滿足機(jī)體需要。5.患兒及家屬焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。6.家屬掌握塑型性支氣管炎的相關(guān)知識，能正確進(jìn)行家庭護(hù)理。7.患兒皮膚保持完整，無壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。8.患兒未發(fā)生感染加重或新的感染。（三）護(hù)理計劃要點1.病情監(jiān)護(hù)：密切監(jiān)測患兒生命體征、意識狀態(tài)、SpO?、呼吸形態(tài)及肺部體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.呼吸道護(hù)理：采取有效的排痰措施，如體位引流、拍背、霧化吸入等，保持氣道通暢；做好支氣管鏡術(shù)后護(hù)理。3.氧療護(hù)理：根據(jù)患兒病情給予合適的氧療方式，維持SpO?在正常范圍。4.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘、化痰等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.體溫護(hù)理：密切監(jiān)測體溫變化，采取物理降溫或藥物降溫措施，控制體溫在正常范圍。6.營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒口味和營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃，保證營養(yǎng)攝入。7.心理護(hù)理：與患兒及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持，緩解焦慮情緒。8.健康教育：向家屬講解疾病相關(guān)知識、治療過程、護(hù)理要點及預(yù)后，指導(dǎo)家屬進(jìn)行家庭護(hù)理。9.皮膚護(hù)理：定期翻身、按摩，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚損傷。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)護(hù)患兒入PICU后，立即給予多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，包括心率、呼吸、血壓、SpO?、體溫，每15-30分鐘記錄一次，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄一次。密切觀察患兒意識狀態(tài)、精神反應(yīng)、面色、口唇顏色及三凹征情況。觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸廓起伏情況，注意有無呼吸窘迫加重的跡象。定期聽診肺部呼吸音，觀察啰音的性質(zhì)、部位及范圍變化。入院當(dāng)日16：00，患兒SpO?降至85%，呼吸頻率增至55次/分，三凹征明顯，煩躁不安。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑將鼻導(dǎo)管吸氧改為面罩吸氧，氧濃度調(diào)至40%，5分鐘后SpO?升至90%，呼吸頻率降至50次/分，患兒煩躁癥狀略有緩解。18：00復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，CRP45mg/L，提示感染加重，遵醫(yī)囑調(diào)整抗感染藥物方案。入院第2天，患兒行支氣管鏡檢查術(shù)后返回PICU，麻醉未醒，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患兒意識恢復(fù)情況，監(jiān)測生命體征，每15分鐘記錄一次。術(shù)后2小時患兒清醒，SpO?維持在96%-98%，呼吸頻率35次/分，無明顯發(fā)紺及三凹征。術(shù)后6小時復(fù)查胸片示：右肺中葉、下葉肺不張較前明顯改善，肺炎病灶較前吸收。（二）呼吸道護(hù)理1.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水2ml+布地奈德混懸液1mg+沙丁胺醇溶液2.5mg霧化吸入，每6小時一次，每次15-20分鐘。霧化時協(xié)助患兒采取舒適體位，一般為半坐臥位或坐位，密切觀察患兒面色、呼吸及SpO?變化，防止霧化過程中發(fā)生缺氧。霧化后及時給予拍背，促進(jìn)痰液排出。2.體位引流與拍背：根據(jù)胸部CT顯示的病變部位，采取相應(yīng)的體位引流。右肺中葉病變時，采取左側(cè)臥位，抬高床頭30°；右肺下葉病變時，采取頭低腳高位，右側(cè)臥位。每次體位引流時間15-20分鐘，每日2-3次。引流過程中配合拍背，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患兒背部，力度適中，每次拍背5-10分鐘。拍背后鼓勵患兒咳嗽，將痰液咳出。3.吸痰護(hù)理：當(dāng)患兒出現(xiàn)咳嗽無力、痰液黏稠不易咳出、聽診肺部有大量濕啰音或SpO?下降時，及時給予吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧30秒，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰管插入深度適宜，避免損傷氣道黏膜。吸痰后再次給予高濃度吸氧30秒，觀察患兒SpO?、呼吸及面色變化。入院第3天，患兒痰液較多且黏稠，給予吸痰3次，吸出較多黃色黏痰，吸痰后肺部啰音明顯減少，SpO?維持在97%以上。4.支氣管鏡術(shù)后呼吸道護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁水，防止誤吸。6小時后給予少量溫涼流質(zhì)飲食，觀察有無嘔吐、嗆咳等情況。術(shù)后密切觀察患兒咳嗽、咳痰情況，鼓勵患兒有效咳嗽，及時排出氣道內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予霧化吸入、體位引流等護(hù)理措施，促進(jìn)肺部功能恢復(fù)。（三）氧療護(hù)理根據(jù)患兒SpO?變化調(diào)整氧療方式和氧濃度。入院初期患兒鼻導(dǎo)管吸氧3L/min時SpO?為88%，改為面罩吸氧40%后SpO?升至90%-92%。支氣管鏡術(shù)后，患兒SpO?維持在96%-98%，改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min。密切觀察氧療效果，防止氧中毒和氧依賴。定期檢查氧氣管路是否通暢，有無漏氣，濕化瓶內(nèi)蒸餾水是否充足，保證吸入氧氣濕潤。（四）用藥護(hù)理1.抗感染藥物：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（1g，靜脈滴注，每8小時一次）抗感染治療。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，做好藥物過敏試驗。輸液過程中密切觀察患兒有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。入院第5天，患兒體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)9.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，CRP8mg/L，感染得到有效控制，遵醫(yī)囑逐漸減少抗生素用量。2.平喘藥物：給予氨茶堿注射液（2mg/kg，靜脈滴注，每12小時一次）平喘。用藥過程中密切監(jiān)測患兒心率、心律變化，防止出現(xiàn)心律失常等不良反應(yīng)。每日監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥物劑量。3.化痰藥物：給予鹽酸氨溴索注射液（7.5mg，靜脈滴注，每日兩次）化痰。觀察患兒痰液的性質(zhì)、量及黏稠度變化，評估藥物療效。4.糖皮質(zhì)激素：支氣管鏡術(shù)后遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（2mg/kg，靜脈滴注，每日一次）減輕氣道黏膜水腫。用藥期間密切觀察患兒血糖、血壓變化，注意有無消化道出血等不良反應(yīng)。（五）體溫護(hù)理密切監(jiān)測患兒體溫變化，每4小時測量一次體溫。當(dāng)體溫超過38.5℃時，采取物理降溫措施，如溫水擦浴、額頭貼退熱貼等。溫水擦浴時水溫控制在32-34℃，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘。若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（5ml，口服）退熱。退熱過程中密切觀察患兒出汗情況，及時更換潮濕衣物，防止受涼。鼓勵患兒多飲水，補(bǔ)充水分丟失。入院第4天，患兒體溫恢復(fù)至37.2℃，之后持續(xù)維持在正常范圍。（六）營養(yǎng)支持患兒由于疾病消耗增加、食欲下降，容易出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)。護(hù)理人員根據(jù)患兒的年齡、體重及營養(yǎng)需求，制定合理的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜粥、水果泥等。少量多餐，每日5-6餐，避免一次進(jìn)食過多引起嘔吐。對于進(jìn)食困難的患兒，給予鼻飼喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)攝入。鼻飼前檢查胃管位置是否正確，鼻飼液溫度控制在38-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，鼻飼速度緩慢，防止嗆咳、嘔吐。每日評估患兒營養(yǎng)狀況，監(jiān)測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)變化。入院第7天，患兒體重較入院時增加0.3kg，營養(yǎng)狀況得到改善。（七）心理護(hù)理患兒因疾病痛苦和陌生環(huán)境而產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，表現(xiàn)為哭鬧、煩躁不安。護(hù)理人員主動與患兒溝通交流，采用溫柔的語言、親切的態(tài)度關(guān)心愛護(hù)患兒，通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，緩解其恐懼情緒。鼓勵患兒表達(dá)自己的感受，滿足其合理需求。家屬因擔(dān)心患兒病情而產(chǎn)生焦慮情緒，護(hù)理人員及時向家屬介紹患兒的病情變化、治療方案及護(hù)理措施，讓家屬了解疾病的x和預(yù)后。耐心解答家屬提出的問題，消除家屬的顧慮。鼓勵家屬參與患兒的護(hù)理過程，如協(xié)助喂食、拍背等，增強(qiáng)家屬的信心。定期組織家屬座談會，與其他患兒家屬交流經(jīng)驗，互相支持。通過一系列心理護(hù)理措施，患兒及家屬的焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（八）健康教育1.疾病知識宣教：向家屬講解塑型性支氣管炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后，讓家屬對疾病有全面的認(rèn)識。2.用藥指導(dǎo)：告知家屬患兒所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)家屬按時按量給患兒服藥，不可自行增減藥物劑量或停藥。3.呼吸道護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬掌握正確的拍背方法、體位引流方法及霧化吸入操作技巧，出院后繼續(xù)做好患兒的呼吸道護(hù)理，促進(jìn)痰液排出。4.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬合理安排患兒的飲食，保證營養(yǎng)均衡，避免食用辛辣、刺激性食物。5.出院后注意事項：告知家屬出院后注意保暖，避免患兒受涼感冒；保持室內(nèi)空氣流通，避免患兒接觸粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)；定期帶患兒復(fù)查胸片、肺功能等指標(biāo)，如有咳嗽、喘息等癥狀加重，及時就醫(yī)。（九）皮膚護(hù)理患兒長期臥床，容易發(fā)生壓瘡。護(hù)理人員每2小時為患兒翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。翻身后按摩受壓部位皮膚，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。保持患兒皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，及時更換尿布和床單。使用監(jiān)護(hù)儀器時，在儀器與皮膚接觸部位墊柔軟的襯墊，避免儀器壓迫皮膚。入院期間，患兒皮膚保持完整，無壓瘡等皮膚損傷發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察及時：護(hù)理人員密切監(jiān)測患兒生命體征、SpO?及肺部體征變化，及時發(fā)現(xiàn)患兒病情加重的跡象，并通知醫(yī)生采取相應(yīng)的治療措施，為患兒的救治爭取了時間。例如，入院當(dāng)日患兒SpO?突然下降，護(hù)理人員立即通知醫(yī)生，及時調(diào)整氧療方式，使患兒SpO?迅速回升。2.呼吸道護(hù)理有效：采取霧化吸入、體位引流、拍背、吸痰等綜合呼吸道護(hù)理措施，保持了患兒氣道通暢，促進(jìn)了肺部炎癥的吸收和肺不張的改善。支氣管鏡術(shù)后，通過有效的呼吸道護(hù)理，患兒未發(fā)生氣道再阻塞等并發(fā)癥。3.心理護(hù)理到位：針對患兒及家屬的焦慮情緒，采取了有效的心理護(hù)理措施，緩解了他們的不良情緒，提高了治療和護(hù)理的依從性。（二）護(hù)理不足1.護(hù)理細(xì)節(jié)不夠完善：在體位引流過程中，對患兒的舒適度關(guān)注不夠，部分患兒出現(xiàn)哭鬧不安的情況。在霧化吸入時，對霧化器的清潔消毒不夠及時，存在感染風(fēng)險。2.與家屬的溝通深度有待加強(qiáng)：雖然向家屬進(jìn)行了健