髓樣癌伴淀粉樣間質(zhì)的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，56歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊3月余，伴乏力、體重下降5kg”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無意間觸摸頸部發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺區(qū)一約2-×3-大小腫塊，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀，未予重視。近1個月來自覺腫塊逐漸增大至約3-×4-，同時出現(xiàn)持續(xù)性乏力，活動后加重，伴食欲減退，體重較前下降5kg，遂來我院就診。門診行甲狀腺超聲檢查提示“右側(cè)甲狀腺實(shí)性占位，伴鈣化，考慮惡性可能，頸部淋巴結(jié)腫大”，為進(jìn)一步診治收入院。（二）現(xiàn)病史患者入院前3個月無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊，無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。腫塊初期無明顯變化，近1個月增長速度加快，伴*局部輕微壓迫感。同時出現(xiàn)全身乏力，以雙下肢明顯，行走約500米即需休息，夜間睡眠質(zhì)量下降，易醒。食欲較前減少約1/3，進(jìn)食后偶有腹脹，無惡心、嘔吐。二便正常，體重下降5kg。既往無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。（三）既往史、個人史及家族史既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。無吸煙、飲酒史，無長期接觸放射性物質(zhì)或化學(xué)毒物史。月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2025年2月28日。家族中母親患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”，父親體健，無惡性腫瘤家族史。（四）體格檢查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。右側(cè)頸部可觸及一3-×4-大小腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛，與周圍組織粘連明顯。左側(cè)甲狀腺未觸及腫大。雙側(cè)頸部可觸及多個腫大淋巴結(jié)，最大約1-×1.5-，質(zhì)地中，活動度尚可，無壓痛。鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10?/L。生化全套：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，ALB38g/L，GLB32g/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），降鈣素（CT）150pg/ml（正常參考值0-10pg/ml），細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.8ng/ml（正常參考值0-3.3ng/ml）。甲狀腺功能：TSH1.2mIU/L，F(xiàn)T33.5pmol/L，F(xiàn)T412.8pmol/L，甲狀腺球蛋白（Tg）15ng/ml（正常參考值0-35ng/ml）。2.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲：右側(cè)甲狀腺葉可見一3.2-×4.1-實(shí)性低回聲腫塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部可見多個細(xì)小鈣化點(diǎn)，縱橫比＞1，CDFI示內(nèi)部血流信號豐富。左側(cè)甲狀腺葉未見明顯異常。雙側(cè)頸部Ⅲ、Ⅳ區(qū)可見多個腫大淋巴結(jié)，最大約1.2-×1.6-，皮髓質(zhì)分界不清，可見鈣化。甲狀腺增強(qiáng)CT：右側(cè)甲狀腺占位性病變，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，邊界模糊，侵犯右側(cè)頸內(nèi)靜脈旁脂肪間隙，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，考慮轉(zhuǎn)移。胸部CT：雙肺未見明顯占位性病變，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.病理檢查：超聲引導(dǎo)下右側(cè)甲狀腺腫塊細(xì)針穿刺活檢：鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈梭形、多邊形，排列成巢狀、片狀，間質(zhì)內(nèi)可見大量粉染的淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性。免疫組化：CK（+），CT（+），CEA（+），Calcitonin（+），Tg（-），Ki-67x約15%。病理診斷：右側(cè)甲狀腺髓樣癌伴淀粉樣間質(zhì)。（六）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者存在頸部腫塊壓迫癥狀，輕微憋氣感；乏力明顯，活動耐力下降；食欲減退，營養(yǎng)攝入不足，體重下降；睡眠質(zhì)量差。疼痛評估：頸部無明顯疼痛，疼痛評分0分。2.心理狀態(tài)評估：患者得知診斷為惡性腫瘤后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，情緒低落，對治療缺乏信心，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通較少。采用焦慮自評x（SAS）評分為58分，抑郁自評x（SDS）評分為55分，均提示輕度焦慮、抑郁。3.社會支持評估：患者配偶及子女均在身邊照顧，家庭支持系統(tǒng)良好，但患者對疾病相關(guān)知識了解甚少，渴望獲得疾病治療及護(hù)理相關(guān)信息。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及手術(shù)風(fēng)險有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退有關(guān)。3.活動無耐力：與腫瘤消耗、乏力有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與焦慮情緒、身體不適有關(guān)。5.知識缺乏：與對甲狀腺髓樣癌伴淀粉樣間質(zhì)的疾病知識、治療方案及護(hù)理措施不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥、腫瘤轉(zhuǎn)移等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：（1）患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，SAS、SDS評分降至正常范圍（SAS＜50分，SDS＜53分）。（2）患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，ALB維持在35g/L以上。（3）患者活動耐力逐漸提高，能夠獨(dú)立完成日常活動，無明顯乏力感。（4）患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-8小時，睡眠評分≥8分（采用匹茲堡睡眠質(zhì)量xPSQI）。（5）患者能夠掌握疾病相關(guān)知識、治療方案及自我護(hù)理要點(diǎn)。（6）無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。2.長期目標(biāo)（出院后3-6個月）：（1）患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合后續(xù)治療和隨訪。（2）患者營養(yǎng)狀況良好，體重維持在理想范圍，BMI18.5-23.9kg/m2。（3）患者生活能夠自理，恢復(fù)正常的工作和生活能力。（4）無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，腫瘤得到有效控制，生活質(zhì)量提高。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：針對患者的焦慮、恐懼情緒，護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者及家屬詳細(xì)講解甲狀腺髓樣癌伴淀粉樣間質(zhì)的疾病特點(diǎn)、治療方案（如手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)過程等），介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵患者表達(dá)自己的擔(dān)憂，及時解答疑問。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練、深呼吸、聽輕音樂等方式緩解焦慮情緒。每日評估患者情緒變化，記錄SAS、SDS評分。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者入院第3天SAS評分降至45分，SDS評分降至48分，焦慮、恐懼情緒明顯緩解。2.營養(yǎng)支持護(hù)理：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計(jì)劃。給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等。鼓勵患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。對于食欲減退明顯者，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，促進(jìn)食欲。同時監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)（尤其是ALB）變化。入院時患者ALB38g/L，體重52kg，經(jīng)過1周的營養(yǎng)支持，體重增至53kg，ALB39g/L，營養(yǎng)狀況有所改善。3.活動與休息護(hù)理：根據(jù)患者活動耐力情況，指導(dǎo)其合理安排活動與休息。初期鼓勵患者臥床休息，減少體力消耗，逐漸增加活動量，如床邊站立、緩慢行走等，每次活動時間以不引起疲勞為宜。創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡，避免情緒激動。對于睡眠質(zhì)量差者，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服，每晚1次，改善睡眠。經(jīng)過護(hù)理，患者每晚睡眠時間達(dá)到7小時左右，睡眠質(zhì)量明顯提高。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、生化全套、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、胸片等。術(shù)前1天指導(dǎo)患者洗澡、更換手術(shù)衣，進(jìn)行頸部皮膚準(zhǔn)備（剃除頸部毛發(fā)，范圍上至下頜，下至乳頭連線，兩側(cè)至肩部）。術(shù)前6小時禁食、禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌肉注射，苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，以減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜催眠。向患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)，如手術(shù)體位訓(xùn)練（去枕平臥，頭偏向一側(cè)），指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：術(shù)后將患者安置在監(jiān)護(hù)病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征（T、P、R、BP）每30分鐘1次，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時1次。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況。注意觀察頸部傷口敷料有無滲血、滲液，記錄滲血、滲液的顏色、量及性質(zhì)。觀察患者有無呼吸困難、胸悶、氣促等癥狀，警惕傷口出血、血腫壓迫氣管引起窒息。術(shù)后6小時內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，無明顯滲血。術(shù)后12小時患者出現(xiàn)輕微發(fā)熱，T37.8℃，給予物理降溫（溫水擦浴）后體溫降至37.2℃。2.呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰，定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液。觀察患者有無聲音嘶啞、飲水嗆咳等喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。術(shù)后患者未出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳，能夠有效咳嗽、咳痰，雙肺呼吸音清。3.傷口及引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置頸部引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，記錄24小時引流總量。術(shù)后第1天引流液為暗紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后第2天引流液顏色變淡，量約20ml；術(shù)后第3天引流液量＜10ml，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，觀察傷口有無腫脹、滲液，指導(dǎo)患者保持傷口敷料清潔干燥，避免感染。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時若患者無惡心、嘔吐，可給予溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免過熱飲食，防止頸部血管擴(kuò)張引起傷口出血。逐漸過渡到半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條）、軟食，最后恢復(fù)普通飲食。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，促進(jìn)傷口愈合。觀察患者進(jìn)食情況，有無吞咽困難、嗆咳等。術(shù)后患者進(jìn)食順利，無吞咽困難及嗆咳。5.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：（1）低鈣血癥：甲狀腺髓樣癌手術(shù)可能損傷甲狀旁腺，導(dǎo)致低鈣血癥。術(shù)后密切觀察患者有無手足抽搐、麻木、口周刺痛等癥狀，監(jiān)測血鈣水平（術(shù)后第1天、第3天各查1次）。術(shù)后第1天患者血鈣3.0mmol/L（正常參考值2.2-2.75mmol/L），無低鈣癥狀；術(shù)后第3天血鈣2.3mmol/L，仍在正常范圍。遵醫(yī)囑給予鈣劑口服（碳酸鈣D3片0.6g，每日2次），預(yù)防低鈣血癥。（2）出血：術(shù)后24小時內(nèi)是傷口出血的高發(fā)期，密切觀察傷口敷料滲血情況及頸部腫脹情況。若患者出現(xiàn)頸部迅速腫脹、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，提示傷口內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，如拆除傷口縫線、清除血腫等。本案例患者術(shù)后未發(fā)生傷口出血。（3）感染：保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次）預(yù)防感染。觀察患者體溫變化及傷口有無紅腫、疼痛、滲液等感染跡象。術(shù)后患者體溫正常，傷口無感染表現(xiàn)。（三）化療期間護(hù)理患者術(shù)后病理提示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，于術(shù)后第14天開始行化療治療，方案為順鉑+依托泊苷：順鉑75mg/m2，靜脈滴注，第1天；依托泊苷100mg/m2，靜脈滴注，第1-3天，每3周為1個周期，計(jì)劃行6個周期。1.化療前護(hù)理：向患者及家屬講解化療的目的、方法、藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，簽署化療知情同意書。協(xié)助患者完成化療前檢查，如血常規(guī)、生化全套、凝血功能、心電圖等，確保患者身體狀況符合化療要求。準(zhǔn)備好化療所需的藥物及急救藥品，如止吐藥、抗過敏藥等。2.化療中護(hù)理：嚴(yán)格按照化療藥物使用規(guī)范配置藥物，注意藥物的濃度、劑量及輸注速度。順鉑輸注時需避光，輸注時間不少于2小時，并給予充分水化（生理鹽水1000ml+5%葡萄糖注射液1000ml靜脈滴注），促進(jìn)藥物排泄，減少腎毒性。依托泊苷輸注時速度不宜過快，避免引起低血壓?；熯^程中密切觀察患者生命體征變化，有無惡心、嘔吐、頭暈、心慌、皮疹等不良反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐時，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mg靜脈推注，癥狀緩解。3.化療后護(hù)理：（1）胃腸道反應(yīng)護(hù)理：化療后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)，給予清淡、易消化飲食，少食多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，維生素B620mg口服，每日3次，減輕胃腸道反應(yīng)。經(jīng)過護(hù)理，患者胃腸道反應(yīng)逐漸減輕，能夠正常進(jìn)食。（2）骨髓抑制護(hù)理：化療后每周復(fù)查血常規(guī)2次，觀察白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白變化。若白細(xì)胞＜3.5×10?/L，給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，每日1次，直至白細(xì)胞恢復(fù)正常。本案例患者化療后第5天白細(xì)胞降至3.0×10?/L，給予G-CSF治療3天后，白細(xì)胞升至5.5×10?/L。血小板、血紅蛋白無明顯下降。（3）腎毒性護(hù)理：化療期間及化療后密切監(jiān)測腎功能（血肌酐、尿素氮）及尿量變化，確保每日尿量在2000ml以上。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)藥物排泄?；颊呋熀竽I功能正常，尿量充足。（4）乏力護(hù)理：化療后患者乏力癥狀加重，指導(dǎo)患者注意休息，減少體力消耗，合理安排活動與休息時間。給予營養(yǎng)支持，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，改善乏力癥狀。隨著化療周期的進(jìn)行，患者逐漸適應(yīng)，乏力癥狀有所緩解。（四）出院指導(dǎo)1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。少食多餐，保持營養(yǎng)均衡。2.活動與休息指導(dǎo)：注意休息，避免勞累，逐漸增加活動量，以不引起疲勞為宜。適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。3.傷口護(hù)理：保持頸部傷口清潔干燥，避免抓撓、摩擦傷口。傷口愈合后若出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等異常情況，及時就醫(yī)。4.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時服用碳酸鈣D3片，定期監(jiān)測血鈣水平?；熎陂g按時返院治療，不可自行停藥或調(diào)整藥物劑量。5.復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月返院復(fù)查甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CT）、甲狀腺超聲、頸部CT等，以便及時了解病情變化。若出現(xiàn)頸部腫塊增大、聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等癥狀，立即就醫(yī)。6.心理指導(dǎo)：保持積極樂觀的心態(tài)，避免焦慮、抑郁情緒。多與家人、朋友溝通交流，參加社交活動，轉(zhuǎn)移注意力。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化心理護(hù)理：針對患者的焦慮、恐懼情緒，采用溝通交流、知識宣教、放松訓(xùn)練等多種方式進(jìn)行干預(yù)，及時緩解了患者的不良情緒，提高了患者治療的依從性。通過每日評估情緒變化，動態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，取得了良好的效果。2.全面的營養(yǎng)支持：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定個性化營養(yǎng)計(jì)劃，結(jié)合藥物治療（甲地孕酮）促進(jìn)食欲，監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)變化，及時調(diào)整飲食方案，有效改善了患者的營養(yǎng)狀況，為手術(shù)及化療的順利進(jìn)行提供了保障。3.嚴(yán)密的并發(fā)癥觀察與預(yù)防：術(shù)后密切觀察病情變化，重點(diǎn)關(guān)注傷口出血、低鈣血癥、感染等并發(fā)癥，提前做好預(yù)防措施，如術(shù)前體位訓(xùn)練、有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，術(shù)后監(jiān)測血鈣、體溫、傷口情況等，確?；颊呶窗l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。4.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作，共同制定治療及護(hù)理方案，為患者提供全面、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，提高了護(hù)理質(zhì)量。（二）護(hù)理不足1.對患者遠(yuǎn)期心理需求關(guān)注不夠：在住院期間，雖然對患者的焦慮、恐懼情緒進(jìn)行了干預(yù)，但對患者出院后長期的心理狀態(tài)關(guān)注不足，缺乏持續(xù)的心理支持措施。患者出院后可能因擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、化療不良反應(yīng)等再次出現(xiàn)不良情緒，影響生活質(zhì)量。2.康復(fù)指導(dǎo)的延續(xù)性不足：出院指導(dǎo)雖然涵蓋了飲食、活動、用藥、復(fù)查等方面，但缺乏對患者出院后康復(fù)過程的動態(tài)跟蹤和指導(dǎo)。患者在實(shí)際生活中可能會遇到各種問題，如如何調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、如何應(yīng)對化療間歇期的乏力等，未能得到及時的指導(dǎo)和幫助。3.對淀粉樣間質(zhì)相關(guān)知識的宣教不足：甲狀腺髓樣癌伴淀粉樣間質(zhì)較為少見，患者及家屬對淀粉樣間質(zhì)的相關(guān)知識了解甚少，護(hù)理過程中雖然講解了