鎖骨下靜脈損傷的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，男性，45歲，因“高處墜落致全身多處疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)”于2025年6月15日14:00急診入院?；颊呦到ㄖと?，工作時(shí)從5米高處墜落，左側(cè)肩部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)左側(cè)頸部、肩部劇烈疼痛，伴左上肢活動(dòng)受限，無(wú)昏迷、嘔吐，無(wú)呼吸困難，但感胸悶不適。由工友緊急送至我院急診，急診行初步檢查后以“左鎖骨骨折、左側(cè)鎖骨下靜脈損傷待查、多發(fā)軟組織損傷”收入骨科病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：高處墜落致左側(cè)頸部、肩部疼痛3小時(shí)，伴左上肢活動(dòng)受限。現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前在建筑工地作業(yè)時(shí)，不慎從5米高腳手架墜落，左側(cè)肩部直接撞擊地面，隨即出現(xiàn)左側(cè)頸部及肩部持續(xù)性銳痛，疼痛評(píng)分8分（NRS評(píng)分法），左上肢無(wú)法抬舉及活動(dòng)，伴胸悶、輕微氣促，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咯血、呼吸困難。急診查體：T36.8℃，P92次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?96%（未吸氧狀態(tài)）。左側(cè)頸部腫脹明顯，可觸及皮下握雪感，左側(cè)鎖骨中段壓痛顯著，可觸及骨擦感及異常活動(dòng)，左上肢皮膚溫度較右側(cè)稍低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，感覺(jué)稍麻木。急診行血常規(guī)示：Hb120g/L，WBC10.5×10?/L，PLT220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L；胸部X線片示：左鎖骨中段骨折，斷端移位明顯；頸部血管超聲提示：左側(cè)鎖骨下靜脈管腔*局部狹窄，血流信號(hào)紊亂，考慮損傷可能。為進(jìn)一步診治收入院。（三）既往史、個(gè)人史及家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日飲白酒約2兩，適齡結(jié)婚，配偶及子女健康。家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（四）入院后體格檢查T36.9℃，P90次/分，R21次/分，BP128/82mmHg，SpO?97%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，左側(cè)頸部、肩部及胸部可見(jiàn)大片狀皮下淤血斑，左側(cè)頸部腫脹明顯，范圍約8-×10-，觸診有皮下氣腫感，壓痛（+）。左側(cè)鎖骨中段可觸及明顯骨擦感及異?；顒?dòng)，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左上肢抬舉不能。左上肢皮膚溫度較右側(cè)低約1℃，橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度較右側(cè)弱（右側(cè)搏動(dòng)有力，左側(cè)搏動(dòng)細(xì)弱），左上肢感覺(jué)減退，尤以手指末端明顯。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度左側(cè)稍弱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：入院血常規(guī)：Hb118g/L，WBC11.2×10?/L，N75%，L20%，PLT215×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，GLU5.6mmol/L，電解質(zhì)（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）正常；凝血功能：PT12.3s，APTT34s，TT15.5s，F(xiàn)IB2.4g/L；血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頸部+胸部CT平掃+增強(qiáng)+血管重建示：左鎖骨中段粉碎性骨折，斷端移位明顯，骨折斷端刺破左側(cè)鎖骨下靜脈前壁，可見(jiàn)造影劑外溢，左側(cè)鎖骨下靜脈管腔狹窄約50%，周圍軟組織腫脹明顯，伴皮下氣腫及血腫形成（大小約6-×8-×5-）；雙肺未見(jiàn)明顯挫傷灶，縱隔無(wú)移位，心影大小正常。心臟及大血管超聲：心功能正常，左側(cè)鎖骨下靜脈血流速度增快，*局部可見(jiàn)湍流信號(hào)，未見(jiàn)血栓形成。（六）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者外傷史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.左鎖骨中段粉碎性骨折；2.左側(cè)鎖骨下靜脈損傷（破裂型）；3.左側(cè)頸部、肩部皮下血腫伴氣腫；4.左上肢軟組織損傷。病情評(píng)估：患者目前生命體征相對(duì)平穩(wěn)，但存在鎖骨下靜脈損傷致出血風(fēng)險(xiǎn)，左上肢血運(yùn)及感覺(jué)異常提示可能存在血管受壓或損傷后血流動(dòng)力學(xué)改變，需密切監(jiān)測(cè)病情變化，警惕出血加重、休克、血栓形成等并發(fā)癥。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與鎖骨骨折、軟組織損傷及靜脈損傷有關(guān)。2.氣體交換受損：與頸部皮下氣腫壓迫氣道潛在風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。3.有出血的風(fēng)險(xiǎn)：與鎖骨下靜脈損傷、骨折斷端活動(dòng)有關(guān)。4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與創(chuàng)傷、侵入性操作（如靜脈穿刺）有關(guān)。5.肢體功能障礙：與鎖骨骨折、疼痛及靜脈損傷致肢體血運(yùn)感覺(jué)異常有關(guān)。6.焦慮：與對(duì)病情嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分降至3分以下。2.患者呼吸道通暢，氣體交換正常，SpO?維持在95%以上，無(wú)皮下氣腫加重。3.患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低，未發(fā)生活動(dòng)性出血及休克。4.患者未發(fā)生感染，體溫、血常規(guī)及炎癥指標(biāo)正常。5.患者左上肢血運(yùn)、感覺(jué)恢復(fù)正常，肢體功能逐步改善，出院時(shí)可完成簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)活動(dòng)。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)鍛煉方法。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?變化，每30分鐘測(cè)量1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時(shí)1次；觀察左側(cè)頸部、肩部腫脹及皮下氣腫變化，記錄腫脹范圍、程度；觀察左上肢皮膚溫度、顏色、感覺(jué)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每小時(shí)評(píng)估1次；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及休克征兆。2.疼痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈注射氟比洛芬酯50mgq12h，口服氨酚曲馬多片1片q8h；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適體位（抬高床頭30°，左側(cè)肩部墊軟枕制動(dòng)）、深呼吸放松訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移法；觀察鎮(zhèn)痛效果及藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。3.呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背；給予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，監(jiān)測(cè)SpO?變化；若出現(xiàn)呼吸困難、氣促加重、SpO?下降，及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備。4.出血預(yù)防與護(hù)理：限制左側(cè)肩部活動(dòng)，使用三角巾懸吊左上肢，避免骨折斷端移位加重靜脈損傷；觀察傷口敷料（若行手術(shù)）及皮下血腫情況，若出現(xiàn)敷料滲血增多、血腫迅速增大，立即壓迫止血并通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注q12h；備血，做好輸血準(zhǔn)備。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，尤其是靜脈穿刺、換藥等操作；保持傷口敷料清潔干燥，若有滲濕及時(shí)更換；監(jiān)測(cè)體溫變化，每日測(cè)量4次體溫，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)通知醫(yī)生并完善相關(guān)檢查；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd。6.肢體功能護(hù)理：抬高左上肢，高于心臟水平15-30°，促進(jìn)靜脈回流，改善肢體血運(yùn)；每日進(jìn)行左上肢手指屈伸、握拳等被動(dòng)活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬；待疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)、肘關(guān)節(jié)屈伸等。7.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，了解其焦慮原因；向患者及家屬解釋病情、治療方案及預(yù)后，緩解其擔(dān)憂情緒；鼓勵(lì)患者家屬給予情感支持，增強(qiáng)患者治療信心。8.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療過(guò)程及可能的并發(fā)癥；指導(dǎo)患者正確使用三角巾懸吊上肢，避免過(guò)早負(fù)重；告知患者康復(fù)鍛煉的重要性及方法，強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)；指導(dǎo)患者注意飲食營(yíng)養(yǎng)，多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物，促進(jìn)骨折愈合；告知患者定期復(fù)查的時(shí)間及項(xiàng)目。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院后0-24小時(shí)）患者入院后，立即安置于搶救室旁病房，給予心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，監(jiān)測(cè)T36.9℃，P90次/分，R21次/分，BP128/82mmHg，SpO?97%。左側(cè)肩部給予三角巾懸吊制動(dòng)，左側(cè)頸部及肩部腫脹明顯，范圍約8-×10-，觸診有皮下氣腫感，左上肢皮膚溫度35.5℃，右側(cè)36.5℃，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，感覺(jué)減退。立即建立兩路靜脈通路，一路用于補(bǔ)液，一路用于給藥，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治龅龋渫脱?00ml。14:30患者訴疼痛劇烈，NRS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑靜脈注射氟比洛芬酯50mg，15:00評(píng)估疼痛評(píng)分降至5分。16:00復(fù)查血常規(guī)示Hb115g/L，較入院時(shí)下降3g/L，考慮存在隱匿性出血，遵醫(yī)囑靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5g，同時(shí)加快補(bǔ)液速度，輸注平衡液500ml。18:00觀察左側(cè)頸部腫脹范圍無(wú)明顯擴(kuò)大，皮下氣腫無(wú)加重，左上肢皮膚溫度升至36.0℃，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較前稍強(qiáng)，感覺(jué)略有改善。20:00患者疼痛評(píng)分3分，遵醫(yī)囑口服氨酚曲馬多片1片。夜間每1小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及肢體情況，生命體征平穩(wěn)，左上肢血運(yùn)感覺(jué)無(wú)惡化，患者安睡。（二）術(shù)前護(hù)理（入院后24-48小時(shí)）患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，醫(yī)生決定于入院后48小時(shí)行“左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)鎖骨下靜脈修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)如下：1.病情觀察：繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)生命體征，每1-2小時(shí)1次，T36.8-37.2℃，P85-95次/分，R19-22次/分，BP120-130/75-85mmHg，SpO?96-98%。左側(cè)頸部腫脹范圍穩(wěn)定在8-×10-，皮下氣腫無(wú)加重，左上肢皮膚溫度36.2℃，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，感覺(jué)基本恢復(fù)正常。復(fù)查血常規(guī)Hb112g/L，凝血功能正常。2.術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者禁食禁水（術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）；備皮（左側(cè)頸部、肩部及胸部皮膚）；遵醫(yī)囑行抗生素皮試（頭孢曲松鈉），結(jié)果陰性；術(shù)前晚給予地西泮片5mg口服助眠；術(shù)晨測(cè)量生命體征，留置導(dǎo)尿管，肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。3.心理護(hù)理：患者對(duì)手術(shù)存在擔(dān)憂，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，護(hù)士再次向患者詳細(xì)解釋手術(shù)過(guò)程、手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，邀請(qǐng)同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與其實(shí)例交流，患者焦慮情緒明顯緩解，表示愿意配合手術(shù)。（三）術(shù)后護(hù)理（術(shù)后0-72小時(shí)）患者于6月17日09:00-12:30在全麻下行“左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+左側(cè)鎖骨下靜脈修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中輸血200ml，手術(shù)順利，術(shù)后安返病房，帶回左頸部傷口引流管1根，引流出暗紅色血性液體，量約50ml，左上肢仍用三角巾懸吊。術(shù)后護(hù)理措施如下：1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，每30分鐘監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?1次，直至平穩(wěn)。術(shù)后1小時(shí)：T37.5℃，P95次/分，R22次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%；術(shù)后4小時(shí)：T37.3℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%；術(shù)后12小時(shí)生命體征平穩(wěn)，改為每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。2.傷口及引流管護(hù)理：觀察傷口敷料有無(wú)滲血滲液，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后24小時(shí)引流液量約120ml，顏色由暗紅色轉(zhuǎn)為淡紅色；術(shù)后48小時(shí)引流液量約30ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，傷口敷料清潔干燥。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴傷口疼痛，NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑靜脈注射氟比洛芬酯50mg，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。術(shù)后24小時(shí)改為口服氨酚曲馬多片1片q8h，疼痛控制良好，NRS評(píng)分維持在2-3分。4.肢體護(hù)理：術(shù)后抬高左上肢高于心臟水平15-30°，促進(jìn)靜脈回流。每小時(shí)觀察左上肢皮膚溫度、顏色、感覺(jué)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，均正常。術(shù)后24小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行左手指屈伸、握拳等被動(dòng)活動(dòng)，每次10分鐘，每日3次，患者配合良好。5.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0gqd，監(jiān)測(cè)體溫變化，術(shù)后3天體溫波動(dòng)在37.2-37.5℃，考慮為吸收熱，未予特殊處理，術(shù)后第4天體溫降至36.8℃。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC8.5×10?/L，N65%，炎癥指標(biāo)正常。（四）術(shù)后康復(fù)期護(hù)理（術(shù)后3-14天）術(shù)后3天患者病情穩(wěn)定，傷口愈合良好，無(wú)紅腫滲液。護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向康復(fù)鍛煉及健康教育：1.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：術(shù)后3天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行左肩關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)，患者取站立位，身體前傾，左上肢自然下垂，以肩關(guān)節(jié)為中心，做順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较虻溺姅[運(yùn)動(dòng)，每次10分鐘，每日2次；術(shù)后5天指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，每次15分鐘，每日3次；術(shù)后7天指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、后伸運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，避免過(guò)度用力。鍛煉過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)疼痛加重，及時(shí)調(diào)整鍛煉強(qiáng)度。2.飲食與營(yíng)養(yǎng)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜及水果，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg，促進(jìn)骨折愈合及身體恢復(fù)?；颊呤秤己茫茏襻t(yī)囑進(jìn)食。3.心理與睡眠護(hù)理：患者術(shù)后恢復(fù)順利，情緒樂(lè)觀，睡眠質(zhì)量良好。護(hù)士鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，告知其術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，增強(qiáng)其信心。4.并發(fā)癥觀察：術(shù)后7天復(fù)查頸部+胸部CT示：左鎖骨骨折內(nèi)固定在位，骨折斷端對(duì)位良好，左側(cè)鎖骨下靜脈修補(bǔ)處血流通暢，無(wú)狹窄及血栓形成，皮下血腫及氣腫基本吸收。左上肢血管超聲示：左上肢動(dòng)脈、靜脈血流正常。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致到位：入院初期密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及肢體血運(yùn)感覺(jué)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿性出血，通過(guò)補(bǔ)液、止血等措施防止病情惡化；術(shù)后密切觀察引流液變化及傷口愈合情況，及時(shí)拔除引流管，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.疼痛管理個(gè)體化：采用藥物與非藥物相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度及配合度。3.康復(fù)鍛煉循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，分階段制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，從簡(jiǎn)單動(dòng)作到復(fù)雜動(dòng)作，逐步恢復(fù)肢體功能，避免了過(guò)度鍛煉導(dǎo)致的損傷。4.多學(xué)科協(xié)作良好：與醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)師等密切配合，術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后共同制定康復(fù)計(jì)劃，為患者的順利恢復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理不足1.早期心理評(píng)估不夠深入：入院初期患者因疼痛及對(duì)病情的擔(dān)憂出現(xiàn)焦慮情緒，但護(hù)士?jī)H進(jìn)行了簡(jiǎn)單的解釋安慰，未采用標(biāo)準(zhǔn)化的心理評(píng)估工具（如焦慮自評(píng)xSAS）進(jìn)行評(píng)估，無(wú)法準(zhǔn)確量化患者的焦慮程度。2.康復(fù)鍛煉