2025版外傷常見癥狀及護理注意演講人：日期:06護理人員職責(zé)目錄01癥狀識別規(guī)范02基礎(chǔ)護理操作03特殊部位護理04并發(fā)癥預(yù)防05儀器使用要點01癥狀識別規(guī)范呼吸頻率異常表現(xiàn)為呼吸急促、淺表或深度不規(guī)則，可能提示肺部損傷、休克或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，需結(jié)合血氧飽和度綜合評估。心率與血壓波動心動過速伴低血壓常見于失血性休克，而心動過緩可能提示顱內(nèi)壓增高或嚴重電解質(zhì)紊亂，需動態(tài)監(jiān)測并記錄變化趨勢。體溫調(diào)節(jié)失衡高熱可能與感染或創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)相關(guān)，低溫則常見于失血、暴露或代謝衰竭，需采取針對性溫控措施。意識狀態(tài)改變從嗜睡到昏迷的分級評估至關(guān)重要，格拉斯哥昏迷評分（GCS）可量化意識障礙程度，協(xié)助判斷腦損傷嚴重性。生命體征異常表現(xiàn)銳器傷邊緣整齊但可能深達內(nèi)臟，鈍器傷常伴周圍組織挫傷及皮下血腫，需通過影像學(xué)排除隱匿性損傷。動脈出血呈噴射狀且顏色鮮紅，靜脈出血流速較緩呈暗紅色，毛細血管滲血多為彌漫性，止血方式需差異化選擇。關(guān)節(jié)畸形提示脫臼或骨折，進行性腫脹伴皮膚張力增高需警惕骨筋膜室綜合征，需緊急處理以避免缺血性壞死。通過針刺覺、輕觸覺及肌力分級檢查，判斷神經(jīng)損傷平面，尤其關(guān)注脊髓損傷導(dǎo)致的截癱或四肢癱體征。局部創(chuàng)傷特征判斷傷口類型鑒別出血性質(zhì)分析腫脹與畸形評估感覺運動功能測試全身性反應(yīng)觀察要點多器官功能障礙（MODS）序貫出現(xiàn)呼吸衰竭、少尿型腎衰或肝酶升高，需啟動多學(xué)科協(xié)作治療以阻斷惡性循環(huán)。凝血功能障礙瘀斑擴散、穿刺點滲血或?qū)嶒炇覚z查顯示PT/APTT延長，需警惕創(chuàng)傷性凝血病，需補充凝血因子及血小板。全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）符合體溫異常、心率增快、呼吸加速及白細胞計數(shù)變化中兩項即可診斷，提示創(chuàng)傷后過度應(yīng)激反應(yīng)。休克代償期表現(xiàn)早期可見皮膚蒼白、濕冷及毛細血管再充盈時間延長，尿量減少是有效循環(huán)血量不足的敏感指標。0102030402基礎(chǔ)護理操作傷口清潔與消毒流程生理鹽水沖洗技術(shù)使用無菌生理鹽水徹底沖洗傷口，清除異物和壞死組織，避免高壓沖洗導(dǎo)致組織損傷，沖洗量需根據(jù)傷口大小和污染程度調(diào)整。消毒劑選擇與操作規(guī)范優(yōu)先選用聚維酮碘或氯己定等低刺激性消毒劑，以同心圓方式由內(nèi)向外擦拭，避免重復(fù)污染，開放性傷口慎用酒精類消毒劑以防組織脫水。深度傷口處理原則對于穿透性或腔隙性傷口，需配合探針檢查并采用脈沖灌洗技術(shù)，確保深層污染物清除，必要時聯(lián)合外科清創(chuàng)。水膠體敷料適應(yīng)癥適用于淺表性滲出傷口，可吸收少量滲液并形成凝膠環(huán)境，促進上皮爬行，更換頻率為3-5天或敷料邊緣卷曲時。藻酸鹽敷料使用要點針對高滲出性傷口如壓瘡或燒傷，通過鈣鈉離子交換實現(xiàn)止血和吸濕，需配合二級敷料固定，飽和后及時更換（通常24-48小時）。負壓傷口治療（NPWT）指征適用于復(fù)雜性手術(shù)創(chuàng)面或慢性潰瘍，維持125mmHg負壓并定期評估肉芽生長情況，系統(tǒng)更換周期為72小時。敷料選擇與更換標準疼痛管理分級干預(yù)階梯藥物方案根據(jù)WHO三階梯原則，從對乙酰氨基酚/布洛芬（一級）過渡到可待因（二級）直至嗎啡類（三級），需動態(tài)評估疼痛評分調(diào)整劑量。神經(jīng)病理性疼痛專項處理對于神經(jīng)損傷性疼痛，加用加巴噴丁或普瑞巴林調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性，聯(lián)合阿米替林改善中樞敏化現(xiàn)象。非藥物干預(yù)措施采用冷熱敷、體位調(diào)整或經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）緩解輕度疼痛，結(jié)合心理疏導(dǎo)降低患者焦慮對痛閾的影響。03特殊部位護理頭部外傷監(jiān)護重點密切觀察患者瞳孔變化、言語反應(yīng)及肢體活動能力，警惕顱內(nèi)壓增高或腦疝形成，必要時進行格拉斯哥昏迷評分（GCS）動態(tài)評估。意識狀態(tài)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，避免低氧血癥或血壓波動加劇腦損傷，維持腦灌注壓穩(wěn)定。早期識別癲癇發(fā)作、腦脊液漏或遲發(fā)性血腫征象，備齊急救藥物及設(shè)備以應(yīng)對突發(fā)狀況。生命體征管理對開放性顱腦損傷需徹底清創(chuàng)并加壓包扎，嚴格無菌操作，預(yù)防化膿性腦膜炎或腦膿腫等并發(fā)癥。傷口處理與感染預(yù)防01020403并發(fā)癥預(yù)警胸腹聯(lián)合傷處理原則優(yōu)先穩(wěn)定呼吸循環(huán)立即評估氣道通暢性，對張力性氣胸行穿刺減壓，連枷胸患者需固定胸壁并給予機械通氣支持，同時快速補液糾正休克。01多學(xué)科聯(lián)合診療協(xié)調(diào)胸外科、普外科團隊通過影像學(xué)（如增強CT）明確臟器損傷范圍，制定手術(shù)優(yōu)先級，避免遺漏胰腺、膈肌等隱匿性損傷。損傷控制性手術(shù)對嚴重肝脾破裂或腸穿孔患者，采用分期手術(shù)策略，先行止血和污染控制，待生理狀態(tài)穩(wěn)定后再行確定性修復(fù)。動態(tài)監(jiān)測腹腔壓力預(yù)防腹腔間隔室綜合征（ACS），通過膀胱壓監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇，必要時行減壓性剖腹術(shù)。020304骨關(guān)節(jié)固定注意事項解剖復(fù)位與穩(wěn)定固定遵循AO原則選擇內(nèi)固定或外固定支架，確保骨折端對位對線良好，尤其關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度以避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。神經(jīng)血管評估固定前檢查遠端脈搏、毛細血管充盈及感覺運動功能，避免石膏或夾板壓迫導(dǎo)致神經(jīng)麻痹或骨筋膜室綜合征。早期康復(fù)介入在固定穩(wěn)固前提下，指導(dǎo)患者進行等長肌肉收縮訓(xùn)練，促進靜脈回流，減少深靜脈血栓風(fēng)險，逐步過渡到被動關(guān)節(jié)活動。并發(fā)癥防控策略定期更換敷料觀察傷口愈合情況，對開放性骨折聯(lián)合抗生素治療，警惕骨髓炎或內(nèi)固定物感染，必要時進行二期清創(chuàng)。04并發(fā)癥預(yù)防感染風(fēng)險控制措施嚴格無菌操作所有傷口處理必須遵循無菌原則，包括器械消毒、醫(yī)護人員手部清潔及穿戴無菌手套，避免交叉感染。01020304定期傷口評估每日檢查傷口紅腫、滲液、異味等感染跡象，及時采樣培養(yǎng)并針對性使用抗生素。環(huán)境消毒管理保持病房空氣流通，高頻接觸表面（如床欄、門把手）每日用含氯消毒劑擦拭，降低環(huán)境病原體負荷。合理引流應(yīng)用對深部或污染較重傷口放置引流管，定期觀察引流液性狀，確保引流通暢以減少膿液積聚風(fēng)險?；颊叱霈F(xiàn)煩躁不安、嗜睡或反應(yīng)遲鈍，提示腦灌注不足，需警惕休克代償期向失代償期轉(zhuǎn)化。意識狀態(tài)變化皮膚蒼白、濕冷，尤其四肢末端出現(xiàn)花斑紋，是外周血管收縮、微循環(huán)障礙的典型體征。皮膚黏膜表現(xiàn)01020304關(guān)注血壓進行性下降（收縮壓低于90mmHg）、心率增快（超過100次/分）及毛細血管再充盈時間延長（超過2秒）。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測每小時尿量少于30ml（成人）反映腎血流灌注不足，需結(jié)合中心靜脈壓（CVP）評估血容量狀態(tài)。尿量減少休克早期識別指標壓瘡預(yù)防操作規(guī)范每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床或減壓敷料分散骨突部位壓力（如骶尾、足跟）。體位調(diào)整頻率提供高蛋白飲食（每日1.2-1.5g/kg體重）及維生素C、鋅補充，促進膠原合成以增強皮膚抵抗力。營養(yǎng)支持策略每日檢查受壓區(qū)域皮膚，保持清潔干燥；對高危部位涂抹屏障霜預(yù)防潮濕相關(guān)損傷。皮膚護理要點010302采用Braden量表每周評估壓瘡風(fēng)險，針對分值≤12分患者啟動多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)方案。動態(tài)風(fēng)險評估0405儀器使用要點心電監(jiān)護參數(shù)分析重點關(guān)注心率、心律、ST段變化及異常波形識別，確保及時發(fā)現(xiàn)心律失常或心肌缺血等潛在風(fēng)險，同時需結(jié)合患者臨床狀態(tài)綜合評估數(shù)據(jù)準確性。無創(chuàng)血壓監(jiān)測校準定期校驗袖帶尺寸與患者臂圍匹配度，避免測量誤差，觀察趨勢圖時需區(qū)分白大衣高血壓與真實血壓波動。呼吸頻率波形判讀通過呼吸波形監(jiān)測異常呼吸模式（如陳-施呼吸、庫斯莫爾呼吸），結(jié)合ETCO?數(shù)值判斷通氣效率，警惕呼吸衰竭早期征兆。血氧飽和度監(jiān)測要點監(jiān)測SpO?時需注意探頭位置、末梢循環(huán)狀態(tài)及指甲油等干擾因素，數(shù)值低于90%時應(yīng)立即排查呼吸道梗阻、肺水腫或設(shè)備故障等問題。監(jiān)護設(shè)備參數(shù)解讀胸腔閉式引流管理腦室引流系統(tǒng)護理胃腸減壓裝置維護負壓傷口治療裝置保持水封瓶低于胸腔水平，觀察水柱波動幅度及引流液性質(zhì)，每小時記錄引流量，突然減少需排查管道折疊或血塊堵塞。嚴格保持引流袋高度在耳屏平面上方15-20cm，每2小時監(jiān)測顱內(nèi)壓波動，更換敷料時執(zhí)行無菌操作防止逆行感染。每日更換減壓瓶并測量引流液pH值，持續(xù)監(jiān)測引流量超過500ml/d時需警惕電解質(zhì)紊亂，管道沖洗需使用生理鹽水避免逆流污染。維持125-150mmHg恒定負壓，觀察敷料塌陷程度，引流液轉(zhuǎn)為膿性或多于50ml/h時需立即評估感染或出血風(fēng)險。引流裝置維護方法連接管路后先進行自檢，設(shè)置VCV模式時初始潮氣量按6-8ml/kg計算，監(jiān)測氣道峰壓不超過35cmH?O，每30分鐘核查血氣分析結(jié)果。呼吸機應(yīng)急啟動選擇脛骨近端或胸骨柄為穿刺點，使用15度角旋轉(zhuǎn)進針，回抽確認骨髓腔后連接加壓輸液裝置，速率不超過100ml/min。骨髓穿刺輸液操作急救器械操作流程確認室顫心律后立即涂導(dǎo)電膏，選擇雙向波120-200J能量，放電時確保所有人員脫離患者，除顫后即刻進行CPR循環(huán)。除顫儀使用規(guī)范檢查喉鏡亮度、氣管導(dǎo)管套囊完整性，備好不同型號導(dǎo)管及導(dǎo)絲，插管后立即聽診雙肺呼吸音確認位置，固定時避免壓迫口唇。氣管插管器械準備123406護理人員職責(zé)體征監(jiān)測與記錄每小時記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，重點關(guān)注意識狀態(tài)、瞳孔反應(yīng)及疼痛評分，確保數(shù)據(jù)準確性與連續(xù)性。病情動態(tài)記錄標準傷口觀察與描述詳細記錄傷口大小、深度、滲出液性質(zhì)（如顏色、量、氣味）、周圍皮膚紅腫情況，使用標準化術(shù)語（如“漿液性滲出”“壞死組織覆蓋”）。用藥及治療反饋跟蹤記錄抗生素、鎮(zhèn)痛藥等藥物的使用效果及不良反應(yīng)，包括患者主訴（如“疼痛緩解50%”）和客觀指標（如“白細胞計數(shù)下降”）。醫(yī)患溝通關(guān)鍵內(nèi)容病情解釋與教育用通俗語言向患者及家屬說明診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)期恢復(fù)周期，強調(diào)感染預(yù)防措施（如保持傷口干燥）和復(fù)診時間節(jié)點。知情同意確認心理支持與情緒管理確?；颊呃斫馐中g(shù)、輸血或高風(fēng)險操作的必要性及潛在風(fēng)險，簽署同意書前解答關(guān)于并發(fā)癥、替代方案的疑問。主動詢問患者焦慮來源（