敗血癥的治療及預防

一、治療

敗血癥是全身性感染，病情發(fā)展迅速，損害遍及各組織

和臟器，因此，除積極控制感染和治療原發(fā)疾病之外，尚須

針對其并發(fā)癥如感染性休克、DIC、腎功能不全、ARDS等而

采取相應的綜合治療措施。

（一）一般治療和對癥治療

臥床休息，給予高熱量和易消化的飲食；高熱時以物理

降溫為主，補充適量維生素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡,

糾正低蛋白血癥，必要時給予輸新鮮全血、血漿和白蛋白等

支持治療。加強護理，尤其是口腔的護理，以免發(fā)生真菌性

口腔炎。同時，還應注意繼發(fā)性肺炎和褥瘡等防治。

（二）抗菌藥物的治療

1.抗菌藥物應用的原則及方法敗血癥診斷一旦成立，在

未獲得病原學結(jié)果之前，應盡快給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療，

以后再根據(jù)病原菌種類和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整給藥方案。敗血

癥的抗菌藥物治療可根據(jù)病情選用單藥或兩種有協(xié)同作用

的抗菌藥物聯(lián)合應用，為了保證適當?shù)难獫{和組織的藥物濃

度，原則上應選用殺菌劑，靜脈給藥，劑量要足，療程要長，

一般在體溫恢復正常、臨床癥狀消失后，再繼續(xù)用藥7?10

日，真菌性敗血癥則繼續(xù)用藥至少14日。如有遷徙性病灶

或膿腫，則除穿刺、切開引流外，療程須適當延長。

2,抗菌藥物的選擇

(1)經(jīng)驗性治療

由于敗血癥病情危急，而病原菌常無法在短期內(nèi)檢出。

因此，在敗血癥臨床診斷初步確定，留取血或其他標本送培

養(yǎng)后，應根據(jù)病人的基礎疾病、原發(fā)感染灶、致病菌入侵途

徑和臨床特征，并結(jié)合當?shù)刂虏【牧餍泻湍退幥闆r，盡早

給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療。而一旦病原菌明確，應根據(jù)藥敏

結(jié)果再適當調(diào)整用藥。通常給予抗菌譜較廣的一種或兩種藥

物聯(lián)合治療，可選擇一種合適的廣譜青霉素(如哌拉西林、

替卡西林，或哌拉西林/三嗖巴坦、替卡西林/克拉維酸)或

第2?4代頭弛菌素，也可以再聯(lián)合應用氨基糖苔類或氟喳

諾酮類抗菌藥物。若為嚴重免疫功能低下患者的醫(yī)院感染,

尤其是考慮到銅綠假單胞菌或腸球菌感染可能時，更應聯(lián)合

用藥。對于持續(xù)粒細胞缺乏伴發(fā)熱病人，疑有金葡菌感染時,

還應加用萬古霉素或去甲萬古霉素治療，治療4?7天無效

者，尚需考慮真菌敗血癥可能，而選用伊曲康嘎注射液、兩

性霉素B脂質(zhì)體、卡泊芬凈、米卡芬凈等抗真菌藥物經(jīng)驗性

治療。新生兒敗血癥宜選用青霉素及頭泡菌素類藥物，如氨

年西林等或加用頭抱曲松治療，避免應用氨基糖苔類。有必

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要應用氨基糖昔類和萬古霉素時需進行血藥濃度及腎功能

監(jiān)測，應注意給藥劑量和方法不同于成人。

(2)葡萄球菌敗血癥

葡萄球菌敗血癥的治療應采取個體化方案，根據(jù)藥敏結(jié)

果、病人基礎情況以及有無遷徙性病灶、藥物過敏史等，而

選用合適藥物治療。一般對于甲氧西林敏感株，應首選半合

成青霉素如苯嘎西林或氯嘎西林；若青霉素過敏或不能耐受

半合成青霉素，可選用萬古霉素或第1代頭袍菌素；若有嚴

重青霉素類過敏史者，可選用萬古霉素(或去甲萬古霉素)、

替考拉寧、夫西地酸鈉、克林霉素、磷霉素等藥物治療。對

于MRSA及MRSE敗血癥首選萬古霉素(或去甲萬古霉素)與磷

霉素或利福平聯(lián)合治療。當抗菌治療效果不佳時，應明確有

無感染性心內(nèi)膜炎和/或其他部位遷徙性病灶，如果有迂徙

性病灶宜延長治療4周以上，或考慮外科手術治療(心臟瓣

膜置換術、膿腫引流術等)。如果持續(xù)血培養(yǎng)陽性，且MIC>4

ug/mL,提示對萬古霉素的抗菌活性降低，應換用其他抗菌

藥物治療。目前一些新藥如脂肽類的達托霉素(daptomycin).

嗯唾烷酮類的利奈嗖胺Uinezolid),以及鏈陽菌素類新藥

奎奴普丁-達福普汀有較好的療效，尤其適用于萬古霉素治

療失敗、糖肽類不能耐受、或腎功能不全患者。

(3)其他革蘭陽性球菌敗血癥

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以鏈球菌和腸球菌多見。A組溶血性鏈球菌通常對青霉

素敏感，B組鏈球菌的敏感性略差，因此，治療A組鏈球菌

敗血癥時可單用青霉素G或阿莫西林，亦可選用第一代頭泡

菌素、紅霉素或克林霉素等，而治療差者宜加用氨基糖昔類。

對青霉素敏感的肺炎鏈球菌首選青霉素G或阿莫西林，耐青

霉素肺炎鏈球菌首選第三、四代頭泡菌素、新喳諾酮類藥物

或萬古霉素單用，或聯(lián)合利福平治療。腸球菌常對多種抗生

素耐藥，治療時需聯(lián)合用藥，對青霉素敏感菌株，首選氨年

西林或青霉素與氨基糖昔類的聯(lián)合；對青霉素耐藥菌株可選

擇萬古霉素（去甲萬古霉素）或替考拉寧聯(lián)合氨基糖昔類，

但應警惕腎毒性的發(fā)生。對萬古霉素耐藥菌株，可試用大劑

量氨節(jié)西林，也可試用利福平、氟喳諾酮類等。對于難治性

或多重耐藥的革蘭陽性球菌敗血癥還可選用新藥利奈嘎胺、

達托霉素、奎奴普丁-達福普汀等治療。

（4）革蘭陰性菌敗血癥

應參照體外藥敏試驗結(jié)果選擇合適抗菌藥物。臨床常選

用廣譜青霉素類（哌拉西林、替卡西林、美洛西林、竣葦西

林）、第三代頭泡菌素（頭抱曲松、頭袍嚷的、頭泡哌酮、

頭抱他唳等）、第四代頭袍菌素（頭抱叱的）、氨曲南、碳

青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）或8-內(nèi)酰胺

類抗生素/酶抑制劑復合制劑（氨葦西林/舒巴坦、頭抱哌酮

/舒巴坦、哌拉西林/三哇巴坦），可聯(lián)合應用氨基糖普類或

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氟喳諾酮類抗菌藥物。但銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵

菌多為醫(yī)院感染，對哌拉西林等大多耐藥。產(chǎn)ESBLs革蘭陰

性桿菌所致者，可選用碳青霉烯類，部分患者還可根據(jù)藥敏

選用頭霉素類(如頭泡美嘎、頭袍西丁)治療。而B-內(nèi)酰

胺類抗生素/酶抑制劑復合制劑對產(chǎn)ESBLs細菌的抗菌活性

因藥物種類不同有一定差異，在我國應用較早的氨葦西林/

舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸等耐藥率

較高，而哌拉西林/三哇巴坦、頭匏哌酮/舒巴坦等體外活性

尚好，因此，在選擇時應參照體外藥敏試驗結(jié)果。產(chǎn)AmpC

酶革蘭陰性桿菌只對B-內(nèi)酰胺類抗生素中的第四代頭泡菌

素與碳青霉烯類敏感，對氨基糖昔類、喳諾酮類的敏感率也

在70%以上，而現(xiàn)有B-內(nèi)酰胺類抗生素/酶抑制劑復合制劑、

頭霉素對產(chǎn)AmpC酶細菌感染無效。

(5)厭氧菌敗血癥

首先要清除病灶或行膿腫引流以改變厭氧環(huán)境?？咕?/p>

物可選用甲硝嗖、替硝嗖、氯霉素、克林霉素等。由于多為

需氧菌或兼性厭氧菌的混合感染，因此，需同時對需氧菌進

行有效的抗菌治療。

(6)真菌敗血癥

白念珠菌敗血癥可選用兩性霉素B及其脂質(zhì)制劑、氟康

哇、伊曲康哇注射液、伏立康哇、卡泊芬凈、米卡芬凈、氟

胞瑤唆等藥物治療，仍以兩性霉素B抗菌作用最強，但因其

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毒性大，常限制其使用，氟胞瑤黨不宜單獨使用。非白念珠

菌則應根據(jù)藥敏選用兩性霉素B及其脂質(zhì)制劑、卡泊芬凈、

米卡芬凈等藥物治療，嚴重者可聯(lián)合用藥。

(7)其他

單核細胞增多性李斯特菌對青霉素高度敏感，常選用青

霉素或氨節(jié)西林與慶大霉素聯(lián)合。鼠傷寒沙門菌易于耐藥,

宜根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥，一般對第二、三代頭抱菌素、氟

喳諾酮類藥物高度敏感。

(三)治療局部感染病灶及原發(fā)病

及早處理原發(fā)感染灶。化膿性病灶無論為原發(fā)性或近徙

性，應盡可能地切開引流，清除傷口內(nèi)壞死組織和異物。膽

道或泌尿道感染具有梗阻者應給予手術治療。如果病人的免

疫抑制狀態(tài)是由于藥物或疾病所致，則需停用或減量使用免

疫抑制劑或有效治療這些基礎疾病(如白血病等)。如考慮敗

血癥由靜脈留置導管而致，目前主張應及早拔除或更換外周

靜脈導管和短期使用的中心靜脈導管，對于長期留置導管而

病情嚴重或有并發(fā)癥者，也應拔除導管。多數(shù)導管相關性敗

血癥患者拔除導管，并應用合適抗菌藥物治療后，24小時內(nèi)

體溫會降至正常。對于長期留置或永久留置導管者，也可考

慮采用導管內(nèi)抗生素封閉(antibiotic-lock)的治療方法，

即采用高濃度的敏感抗菌藥物封閉在導管內(nèi)。

二、預防

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（一）控制傳染源

對于醫(yī)院高?；颊叱Ｒ?guī)監(jiān)測MRSA、MRSE及其他多重耐

藥病原菌，以期早期發(fā)現(xiàn)和及時隔離攜帶者，由此可顯著減

少交叉感染及敗血癥的發(fā)生。對于醫(yī)護人員慢性帶菌者，也

應暫時調(diào)離病房并給予積極治療。避免濫用抗菌藥物和免疫

抑制劑，減少耐藥菌株的產(chǎn)生及二重感染的發(fā)生?？咕幬?/p>

應用期間嚴密觀察口腔、消化道、呼吸道、尿道等處有無真

菌感染，如有發(fā)生，需及時處理。對于化膿性感染及已感染

的傷口應積極治療；汴、癰等皮膚感染切忌針挑或擠壓，加

強褥瘡的防治。

（二）切斷傳播途徑

醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度及無菌操作規(guī)程，

勤洗手，防止致病菌及條件致病菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。嚴

格規(guī)范各種侵襲性操作，包括嚴格掌握各種導管應用的指證,

對留置血管導管應常規(guī)局部消毒、保持無菌防護和定期更換

等。應盡量縮短患者住院時間，住院時間越長，發(fā)生醫(yī)院感

染敗血癥的危險性越大。

（三）保護易感人群

對糖尿病、慢性肝病、艾滋病等易導致感染的原發(fā)疾病

應積極治療。及時處理局部損傷，以免發(fā)生感染。加強圍產(chǎn)

期保健工作，產(chǎn)前應進行陰道分泌物檢查，如培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)B群

溶血性鏈球菌應及時治療，以免新生兒受染。對新生兒室、

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燒傷病房及血液惡性腫瘤接受化療者或骨髓移植者