ICS03.080.99

CCSA12

3401

安徽省合肥市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3401/T206—2020

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出入院服務(wù)規(guī)范

2020-12-22發(fā)布2020-12-22實(shí)施

合肥市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB3401/T206—2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起

草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由合肥市民政局提出并歸口。

本文件起草單位：安徽樂年健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有限公司、合肥市民政局、合肥斯坦德爾德標(biāo)準(zhǔn)化管理有

限公司、廬陽區(qū)民政局、合肥市養(yǎng)老服務(wù)中心。

本文件主要起草人：崔崢、朱麗君、張茹、賀冉冉、劉慶春、左驪。

本文件為首次發(fā)布。

I

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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出入院服務(wù)規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出入院服務(wù)的基本要求、入院服務(wù)、出院服務(wù)、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出入院服務(wù)工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB/Z28828信息安全技術(shù)公共及商用服務(wù)信息系統(tǒng)個(gè)人信息保護(hù)指南

GB/T29353養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范

GB/T35796-2017養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范

MZ/T032養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理

MZ/T039老年人能力評(píng)估

MZ/T133養(yǎng)老機(jī)構(gòu)顧客滿意度測(cè)評(píng)

DB34/T2954養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合同管理規(guī)范

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

相關(guān)第三方relevantthirdparty

老年人配偶、子女等近親屬或監(jiān)護(hù)人以及為老年人提供資金擔(dān)保、監(jiān)護(hù)或委托代理的個(gè)人或組織。

［來源：GB/T35796-2017，3.4，有修改］

4基本要求

4.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)具備與所提供服務(wù)內(nèi)容相匹配的場(chǎng)所、設(shè)施和人力資源等。

4.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)管理制度并有效實(shí)施。

4.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理應(yīng)符合MZ/T032的要求。

4.4養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人信息安全管理應(yīng)符合GB/Z28828的要求。

4.5養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供服務(wù)應(yīng)符合GB/T29353的要求，服務(wù)質(zhì)量應(yīng)符合GB/T35796的要求。

5入院服務(wù)

5.1咨詢登記

1

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5.1.1接待人員應(yīng)熱情、耐心、細(xì)致、如實(shí)解答老年人及相關(guān)第三方的咨詢，填寫接待咨詢記錄。

5.1.2協(xié)助老年人及相關(guān)第三方填寫入住申請(qǐng)表（參考格式見附錄A），內(nèi)容包括但不限于：

——老年人基本情況；

——家庭成員情況；

——相關(guān)第三方情況；

——健康狀況；

——既往病史；

——入住原因；

——入住要求。

5.2體檢

入住前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)發(fā)放體檢通知單，老年人應(yīng)提供最近6個(gè)月內(nèi)由二甲級(jí)以上的醫(yī)院出具的體檢

單或出院小結(jié)，體檢內(nèi)容包括但不限于：

——精神健康狀況；

——胸透；

——免疫組合（乙肝、艾滋病、梅毒）；

——骨密度；

——血糖；

——養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要求的其他體檢項(xiàng)目。

5.3入院評(píng)估

5.3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合老年人的體檢情況，確定是否接收老年人入住。

5.3.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立入院評(píng)估制度，對(duì)老年人的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定照料護(hù)理

等級(jí)。

5.4簽署協(xié)議

5.4.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出入院服務(wù)應(yīng)經(jīng)老年人或相關(guān)第三方同意。

5.4.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)與老年人及相關(guān)第三方簽署養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同。

5.4.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同應(yīng)符合DB34/T2954的要求。

5.5入住安排

5.5.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在辦理老年人入住手續(xù)時(shí)，應(yīng)將老年人面臨的健康安全風(fēng)險(xiǎn)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采取的必要防

范措施提前以書面的形式告知老年人及相關(guān)第三方，老年人及相關(guān)第三方應(yīng)在入院告知單（參考格式見

附錄B）上簽字。

5.5.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)與老年人及相關(guān)第三方對(duì)有關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行約定，包括但不限于：

——老年人需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)放藥物的；

——老年人的貴重物品需要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保管的；

——自理老年人在入住期間需要臨時(shí)外出的；

——其他需要約定的事項(xiàng)。

5.5.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)登記老年人入院基礎(chǔ)信息，并進(jìn)行數(shù)據(jù)信息錄入，老年人基礎(chǔ)信息表（參考格式見

附錄C），內(nèi)容包括但不限于：

——姓名、性別、出生年月、近期照片、民族、政治面貌；

——身份證號(hào)碼、戶籍所在地；

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——聯(lián)系電話；

——原工作單位；

——收入情況；

——婚姻狀況；

——宗教信仰；

——興趣愛好；

——身高體重；

——近三個(gè)月跌倒史；

——近三個(gè)月用藥史；

——飲食習(xí)慣；

——行為能力；

——功能障礙情況；

——自理能力；

——護(hù)理級(jí)別；

——服務(wù)內(nèi)容、入住機(jī)構(gòu)時(shí)間；

——基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況；

——享受福利補(bǔ)貼情況；

——生活區(qū)域、房號(hào)、床號(hào)；

——相關(guān)第三方的基本情況及聯(lián)系方式。

5.5.4養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立老年人入院檔案，包括但不限于：

——審批手續(xù)；

——健康體檢資料；

——入住登記表；

——老年人及第三方身份證復(fù)印件；

——戶口簿復(fù)印件；

——養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同；

——相關(guān)告知書：院外帶入壓力性損傷、胰島素注射委托書等；

——補(bǔ)充協(xié)議。

6出院服務(wù)

6.1出院情形

有下列情況之一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助辦理出院：

——老年人及相關(guān)第三方提出出院申請(qǐng)；

——院方勸離的：

老年人出現(xiàn)持續(xù)傷人或自傷行為；

老年人處于精神疾病急性期和治療期；

老年人出現(xiàn)感染性疾??；

因疾病需轉(zhuǎn)診到相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。

——其他。

6.2手續(xù)辦理

6.2.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開具出院流轉(zhuǎn)表(參考格式見附錄D)，協(xié)助老年人及相關(guān)第三方結(jié)算費(fèi)用并辦理出院

3

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手續(xù)。

6.2.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)在老年人出院后及時(shí)完成登記老年人出院總結(jié)并進(jìn)行數(shù)據(jù)信息錄入，內(nèi)容包括不限

于：

——姓名；

——性別；

——入院日期；

——出院日期；

——住院天數(shù)；

——入院情況；

——入院期健康狀況及醫(yī)療保健情況；

——出院情況；

——出院注意事項(xiàng)等。

6.3整理檔案

6.3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)在老年人出院后及時(shí)對(duì)老年人檔案進(jìn)行歸檔保存，保存期限應(yīng)不少于老年人出院后

5年。

6.3.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)出院老年人檔案的完整性進(jìn)行檢查，對(duì)經(jīng)檢查合格的老年人檔案應(yīng)及時(shí)裝訂、歸

檔，裝訂、歸檔的老年人檔案應(yīng)確保資料完整，不缺項(xiàng)。

6.3.3老年人檔案原則上不得借閱，必要時(shí)需經(jīng)老年人及相關(guān)第三方同意后方可查閱。

7服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

7.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量滿意度測(cè)評(píng)機(jī)制，每半年進(jìn)行一次測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)過程應(yīng)符合MZ/T133的要

求。

7.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立投訴反饋機(jī)制，暢通投訴反饋渠道，及時(shí)處理并反饋。

7.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)測(cè)評(píng)結(jié)果及時(shí)分析評(píng)估，針對(duì)不合格項(xiàng)制定整改措施并進(jìn)行改進(jìn)。

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A

A

附錄A

（資料性）

入住申請(qǐng)表

表A.1入住申請(qǐng)表

老年人基本情況

姓名性別出生年月

籍貫民族身份證號(hào)

政治面貌□中共黨員□民主黨派□無黨派人士□群眾

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)□公費(fèi)醫(yī)療

醫(yī)保類型

□機(jī)關(guān)單位醫(yī)療□事業(yè)單位醫(yī)療□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□其他

文化程度婚姻狀況□未婚□已婚□離婚□喪偶

戶口所在地

現(xiàn)居住地址

居住情況□獨(dú)居□與配偶同住□與子女同住□與孫輩同住□其他（說明）：

愛好□棋牌□戲曲□舞蹈□樂器□閱覽□其他（說明）：

宗教信仰□無神論□佛教□基督教□伊斯蘭教□其他（說明）：

姓名性別與老年人關(guān)系家庭地址或工作單位聯(lián)系方式

家庭成員

情況

相關(guān)第三方姓名與老年人關(guān)系聯(lián)系方式

情況工作單位家庭地址

健康狀況

既往病史冠心病□卒中后遺癥□骨折后遺癥□

（現(xiàn)病史用糖尿病□阿爾茲海默癥□腫瘤術(shù)后□

√，既往史高血壓□腦梗死□皮膚病□

用x表示）肝炎□肺結(jié)核□其他（說明）：

□生活自理有困難，子女工作忙，無時(shí)間照顧

入住原因□家庭住房困難

□其他（說明）：

入住要求

申請(qǐng)人（相關(guān)第三方）簽名日期年月日

5

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B

B

附錄B

（資料性）

入院告知單

表B.1入院告知單

老年人姓名：﹍﹍﹍﹍﹍年齡：﹍﹍﹍﹍﹍性別：﹍﹍﹍﹍﹍聯(lián)系方式：﹍﹍﹍﹍﹍

家庭地址：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

患有何種疾?。海ㄈ朐后w檢結(jié)果）

﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

尊敬的老年人及家屬（相關(guān)第三方）：

首先向您及您的家屬（相關(guān)第三方）表示熱烈的歡迎，希望在將來的日子里，在大家的支持和配合

下，我們的服務(wù)能夠讓您感到滿意！

老年人入住我院以后，隨著年齡的增加，老年人各個(gè)臟器組織及各項(xiàng)生理功能逐漸減退，對(duì)疾病的

易感性增強(qiáng)，所以常會(huì)引起各種疾病。同時(shí)，老年疾病具有突發(fā)性、多變性、不典型性及易引起后遺癥

的特點(diǎn)。為此，本院會(huì)對(duì)每一位入院老年人加強(qiáng)護(hù)理及健康宣教日常工作。

但是，住院期間，常因老年人身體內(nèi)在因素，出現(xiàn)疾病變化，突發(fā)疾病或出現(xiàn)意外事故等情況，希

望家屬（相關(guān)第三方）予以理解，及時(shí)轉(zhuǎn)院診治并積極處理相關(guān)事宜，如：

1．突發(fā)心、腦血管疾病，或致“猝死”；

2．由于身體內(nèi)在因素，肢體乏力容易導(dǎo)致跌倒，造成“骨折”或其他意外情況；

3．體弱多病，長(zhǎng)期臥床的老年人，雖盡力精心護(hù)理，也難免出現(xiàn)一些并發(fā)癥（如肺部感染、褥瘡、

尿路感染等）；

4．由于身心疾病，老年人行為不能自控，會(huì)出現(xiàn)自傷、自殘、自殺或傷害他人等行為，為了老年

人自己和他人的安全，需要對(duì)老年人進(jìn)行安全保護(hù)約束措施，希望予以理解和配合；

5．老人住院期間，發(fā)生疾病變化的，需轉(zhuǎn)醫(yī)院治療時(shí)，由我院相關(guān)業(yè)務(wù)部門根據(jù)老年人疾病緩急

程度，通知家屬（相關(guān)第三方），并及時(shí)轉(zhuǎn)院，疾病緊急時(shí)先轉(zhuǎn)院后通知。家屬（相關(guān)第三方）接到通

知后，應(yīng)及時(shí)趕到，需陪護(hù)的，護(hù)理費(fèi)用由家屬（相關(guān)第三方）承擔(dān)。未經(jīng)醫(yī)院許可，不得私自出院。

本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員已將上述入住老年人潛在意外風(fēng)險(xiǎn)明確告知入住老年人及家屬（相關(guān)第三方），

在非服務(wù)不當(dāng)?shù)那闆r下，有上述意外情況出現(xiàn)，我機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任，特此告知！

本告知單一式兩份，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及入住老年人或家屬（相關(guān)第三方）各存一份。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)告知人簽名：老年人簽名：

（家屬）相關(guān)第三方簽名：

年月日年月日

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C

C

附錄C

（資料性）

老年人基礎(chǔ)信息表

表C.1老年人基礎(chǔ)信息表

姓名性別出生年月

民族政治面貌□中共黨員□民主黨派□無黨派人士□群眾

身份證號(hào)碼近期照片

戶籍所在地聯(lián)系電話

原工作單位

退休金元；其它收入（說明）元。

收入情況□養(yǎng)老費(fèi)由本人承擔(dān)□養(yǎng)老費(fèi)由本人和子女共同承擔(dān)

□養(yǎng)老費(fèi)由子女承擔(dān)□其它（說明）：

婚姻情況□未婚□已婚□喪偶□離婚

宗教信仰□無神論□佛教□基督教□伊斯蘭教□其他（說明）：

興趣愛好□棋牌□戲曲□舞蹈□樂器□閱覽□其他（說明）：

身高體重身高：（cm）體重：（kg）

跌倒史近三個(gè)月跌倒次數(shù)：次

用藥史近三個(gè)月用藥情況：

□冠心病□糖尿病□高血壓□肝炎□卒中后遺癥□阿爾茲海默癥

既往病史

□腦梗死□肺結(jié)核□骨折后遺癥□皮膚病□腫瘤術(shù)后□其他（說明）：

飲食習(xí)慣□流質(zhì)□半流質(zhì)□軟食□普食□遵醫(yī)囑□其他（說明）：

行為能力□生活完全能自理□生活自理有點(diǎn)困難□生活需要全護(hù)理

功能障礙情況□無□肢體傷殘□精神障礙□視力障礙□聽力障礙□咀嚼障礙□其他（說明）：

自理能力□穿衣□起床□進(jìn)餐□上廁所□洗澡□家務(wù)□購物

護(hù)理級(jí)別□自理□半護(hù)理□全護(hù)理□特殊護(hù)理

□個(gè)人清潔衛(wèi)生服務(wù)□衣著服務(wù)□修飾服務(wù)□飲食服務(wù)□如廁服務(wù)

服務(wù)內(nèi)容及

□口腔清潔服務(wù)□皮膚清潔服務(wù)□壓瘡預(yù)防□便溺護(hù)理

需求

□其他服務(wù)需求，需說明：

入住機(jī)構(gòu)時(shí)間年月日

基本醫(yī)療□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)□公費(fèi)醫(yī)療

保險(xiǎn)情況□機(jī)關(guān)單位醫(yī)療□事業(yè)單位醫(yī)療□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□其他（說明）：

享受福利□無□養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼□經(jīng)濟(jì)困難老年人補(bǔ)貼

補(bǔ)貼情況□困難殘疾人生活補(bǔ)貼□重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼

生活區(qū)域房號(hào)床號(hào)

相關(guān)第三方姓名與老年人關(guān)系

情況工作單位或家庭地址聯(lián)系電話

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D

D

附錄D

（資料性）

老年人出院流轉(zhuǎn)表

表D.1老年人出院流轉(zhuǎn)表

姓名生活區(qū)域房號(hào)床號(hào)

性別年齡護(hù)理等級(jí)