肝衰竭病例題(帶答案)患者男性，52歲，因“乏力、納差1月，皮膚黃染伴意識(shí)模糊3天”就診?，F(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，以活動(dòng)后為著，伴食欲減退，每日進(jìn)食量較前減少約1/2，偶有惡心，無(wú)嘔吐、腹痛。未予重視，未就診。2周前自覺尿色加深如濃茶，未監(jiān)測(cè)尿量；1周前家人發(fā)現(xiàn)其皮膚、鞏膜發(fā)黃，逐漸加重，伴皮膚瘙癢，偶有腹脹，無(wú)發(fā)熱、腹瀉。3天前出現(xiàn)嗜睡，呼之能應(yīng)但回答問(wèn)題欠準(zhǔn)確，計(jì)算力下降（如“100-7”連續(xù)計(jì)算2次即出錯(cuò)），今日晨起呼之反應(yīng)遲鈍，遂急診就診。病來(lái)無(wú)鼻出血、牙齦出血，無(wú)陶土樣便，尿量約800ml/日，大便2-3次/日，黃色軟便，體重?zé)o明顯變化。既往史乙肝病毒攜帶史20年（具體檢測(cè)結(jié)果不詳），未規(guī)律監(jiān)測(cè)肝功能及病毒載量，未抗病毒治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史。5年前因“腰椎間盤突出”間斷服用中藥（具體成分不詳），近3月因“關(guān)節(jié)痛”自行服用中藥偏方（含土三七、何首烏），具體劑量不詳。否認(rèn)手術(shù)、輸血史。個(gè)人史否認(rèn)吸煙史，偶飲啤酒（約100ml/次，每月1-2次），無(wú)酗酒史。生于本地，無(wú)疫水接觸史。體格檢查T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神志模糊，對(duì)答不切題，計(jì)算力、定向力減退。皮膚、鞏膜重度黃染，未見瘀點(diǎn)、瘀斑，可見肝掌，未見蜘蛛痣。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無(wú)抵抗。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)韌，無(wú)觸痛。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫。撲翼樣震顫陽(yáng)性（囑患者雙手平舉、腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)，可見腕部不自主撲動(dòng)）。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-血常規(guī)：WBC8.9×10?/L，N72%，Hb120g/L，PLT78×10?/L。-肝功能：ALT890U/L（參考值0-40），AST780U/L（參考值0-40），TBil320μmol/L（參考值3.4-17.1），DBil210μmol/L（參考值0-6.8），ALB28g/L（參考值35-55），GLO32g/L，A/G0.87。-凝血功能：PT28秒（參考值11-14），INR2.5（參考值0.8-1.2），APTT45秒（參考值25-35）。-病毒學(xué)檢查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA5.2×10?IU/ml（參考值<20）；抗-HCV(-)，抗-HEVIgM(-)。-自身抗體：ANA(-)，抗-SMA(-)，抗-LKM1(-)，IgG15.2g/L（參考值7-16）。-血氨：89μmol/L（參考值11-35）。-腎功能：BUN7.8mmol/L（參考值2.9-7.5），SCr105μmol/L（參考值53-106），eGFR68ml/min/1.73m2。-電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（參考值3.5-5.3），Na?132mmol/L（參考值135-145）。-腹部超聲：肝臟體積縮?。ㄗ笕~6.5cm，右葉最大斜徑11.2cm），包膜不光滑呈鋸齒狀，實(shí)質(zhì)回聲增粗、分布不均，門靜脈主干內(nèi)徑1.4cm；脾臟增大（長(zhǎng)徑14cm，厚徑5.2cm）；腹腔可見液性暗區(qū)，深度約5.5cm（中量腹水）。初步診斷1.慢加急性肝衰竭（乙肝病毒相關(guān)，合并藥物性肝損傷可能）2.肝性腦?。á蚱冢?.乙型病毒性肝炎（小三陽(yáng)，活動(dòng)期）4.肝硬化（失代償期）5.腹腔積液6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）鑒別診斷1.急性肝衰竭：多起病急驟（<2周），本例病程1月，既往有乙肝病史，符合慢加急性特征。2.藥物性肝損傷：患者近期服用含土三七、何首烏的中藥（均為已知肝毒性成分），需考慮藥物與乙肝病毒共同作用誘導(dǎo)肝衰竭，但HBV-DNA高載量提示病毒活動(dòng)為主要誘因。3.酒精性肝炎：患者無(wú)酗酒史，可排除。4.自身免疫性肝炎：自身抗體陰性，IgG正常，不支持。5.肝豆?fàn)詈俗冃裕呵嗄甓嘁?，本例年齡不符，無(wú)角膜K-F環(huán)，未檢測(cè)血清銅藍(lán)蛋白（可進(jìn)一步排查）。治療經(jīng)過(guò)1.一般治療：絕對(duì)臥床休息，高熱量、低蛋白飲食（蛋白質(zhì)0.5g/kg/d），監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)、24小時(shí)出入量。2.病因治療：-抗病毒：恩替卡韋0.5mgqd（口服，抑制HBV復(fù)制）。-停用可疑肝損藥物（中藥偏方）。3.保肝支持治療：-抗炎保肝：異甘草酸鎂150mgivgttqd（減輕肝細(xì)胞炎癥）。-退黃：丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mgivgttqd（促進(jìn)膽汁代謝）；熊去氧膽酸250mgtidpo（保護(hù)膽管細(xì)胞）。-補(bǔ)充白蛋白：人血白蛋白10givgttqod（提高膠體滲透壓，減少腹水），后予呋塞米20mgivqd+螺內(nèi)酯40mgtidpo（利尿，維持尿量1500-2000ml/d）。4.肝性腦病治療：-降血氨：門冬氨酸鳥氨酸10givgttbid（促進(jìn)氨代謝）；乳果糖15mltidpo（酸化腸道，減少氨吸收），調(diào)整劑量至每日排便2-3次軟便。-糾正電解質(zhì)紊亂：10%氯化鉀10mlpotid（補(bǔ)鉀至K?4.0mmol/L）；口服鹽膠囊（補(bǔ)鈉至Na?135mmol/L）。5.并發(fā)癥防治：-預(yù)防感染：頭孢哌酮舒巴坦2.0givgttq12h（覆蓋革蘭陰性菌及部分陽(yáng)性菌），監(jiān)測(cè)PCT、CRP（治療3天后PCT0.1ng/ml，無(wú)感染證據(jù)，5天后停藥）。-預(yù)防消化道出血：奧美拉唑40mgivgttqd（抑制胃酸分泌）。6.人工肝支持：入院第3天血氨持續(xù)升高（102μmol/L）、PT30秒、TBil350μmol/L，予血漿置換治療（每次置換血漿2000ml），共3次。治療后血氨降至58μmol/L，PT22秒，TBil280μmol/L，意識(shí)狀態(tài)改善（能正確回答問(wèn)題，計(jì)算力恢復(fù)至“100-7”連續(xù)計(jì)算5次正確）。轉(zhuǎn)歸治療1周后，患者神志清楚，定向力、計(jì)算力正常，皮膚黃染減輕，尿量1200-1500ml/d，腹圍減小5cm（治療前95cm，治療后90cm）。復(fù)查肝功能：ALT320U/L，AST280U/L，TBil210μmol/L，ALB32g/L；凝血功能：PT18秒，INR1.5；血氨45μmol/L；HBV-DNA1.2×103IU/ml（病毒載量顯著下降）。繼續(xù)治療2周后，患者乏力、納差明顯緩解，可進(jìn)半流食（蛋白質(zhì)0.8g/kg/d），無(wú)腹脹、意識(shí)障礙。復(fù)查腹部超聲：腹水深度2.0cm（少量），肝臟大小同前。好轉(zhuǎn)出院，囑繼續(xù)口服恩替卡韋、乳果糖（5mlbid）、螺內(nèi)酯（20mgqd），定期復(fù)查肝功能、HBV-DNA、腹部超聲，建議至肝移植中心評(píng)估手術(shù)指征。討論本例為典型乙肝病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭（ACLF），誘因包括病毒活動(dòng)（HBV-DNA高載量）及可能的藥物性肝損傷（中藥成分）?；颊呒韧腋挝匆?guī)范治療，病毒持續(xù)復(fù)制導(dǎo)致慢性肝損傷，進(jìn)展至肝硬化；近期服用肝毒性中藥進(jìn)一步加重肝細(xì)胞壞死，最終誘發(fā)肝衰竭。肝性腦病的發(fā)生與血氨升高、肝功能失代償（無(wú)法代謝毒性物質(zhì)）及電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉加重腦代謝異常）相關(guān)。治療關(guān)鍵在于：①早期抗病毒（抑制HBV復(fù)制，阻斷肝損傷進(jìn)展）；②人工肝支持（清除毒素，爭(zhēng)取肝細(xì)胞再生時(shí)間）；③綜合支持治療（糾正代謝紊亂、防治并發(fā)癥）。本例經(jīng)積極治療后病情好轉(zhuǎn)，但因肝臟已縮小、肝硬化失代償，遠(yuǎn)期預(yù)后仍差，需評(píng)估肝移植以改善生存。ACLF的