一、病例概況患者女性，35歲，因“皮膚瘀斑伴牙齦出血3天”入院。家屬訴3日前曾誤食家中含溴敵隆成分的滅鼠藥，誤服后無(wú)不適未重視；3天前出現(xiàn)雙下肢瘀斑、牙齦自發(fā)性出血（量少但不易止血），遂就診。既往體健，無(wú)血液系統(tǒng)疾病史。二、臨床檢查（一）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg。神志清，雙下肢散在針尖至錢(qián)幣大小瘀斑（壓之不褪色），牙齦少量滲血，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×10?/L，血紅蛋白125g/L，血小板150×10?/L（血小板計(jì)數(shù)正常，排除血小板減少性紫癜可能）。2.凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）28.6秒（參考值11–14秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）56.8秒（參考值25–35秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.5（參考值0.8–1.2），纖維蛋白原3.2g/L（正常）。3.維生素K依賴(lài)因子：FⅡ（35%）、FⅦ（28%）、FⅨ（32%）、FⅩ（30%）活性顯著降低（正?！?0%）。4.毒物篩查：血清溴敵隆濃度檢測(cè)陽(yáng)性（符合中毒濃度范圍）。（三）影像學(xué)檢查腹部超聲、胸部CT未見(jiàn)臟器出血或占位性病變。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷結(jié)合明確鼠藥接觸史、進(jìn)行性出血傾向（皮膚瘀斑、牙齦出血）、凝血功能異常（PT/APTT延長(zhǎng)、INR升高、維生素K依賴(lài)因子活性降低）及毒物檢測(cè)陽(yáng)性，診斷為溴敵?。鼓笏帲┲卸?。（二）鑒別診斷1.特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）：血小板計(jì)數(shù)正常，無(wú)血小板相關(guān)抗體升高證據(jù)，排除。2.血友?。簾o(wú)關(guān)節(jié)/肌肉深部出血，APTT延長(zhǎng)但PT亦延長(zhǎng)（血友病多僅APTT延長(zhǎng)），結(jié)合家族史陰性，排除。3.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：纖維蛋白原正常，無(wú)休克/感染誘因，血小板無(wú)進(jìn)行性下降，DIC相關(guān)指標(biāo)（D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物）無(wú)升高，排除。四、治療過(guò)程（一）毒物清除與基礎(chǔ)支持誤服超6小時(shí)，洗胃獲益有限，予藥用炭（1g/kg）吸附+硫酸鎂導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排泄；同時(shí)予生理鹽水+維生素C補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡。（二）特效解毒治療1.維生素K?應(yīng)用：診斷明確后立即予維生素K?10mg靜脈注射，隨后改為10mg每8小時(shí)靜脈滴注（據(jù)INR調(diào)整）。治療第3天INR降至1.8，調(diào)整為10mg每日2次；第7天INR恢復(fù)至1.1，改為10mg每日1次，持續(xù)鞏固2周（溴敵隆半衰期長(zhǎng)，需延長(zhǎng)療程）。2.對(duì)癥止血：牙齦出血予氨甲環(huán)酸含漱液局部止血；皮膚瘀斑密切觀(guān)察，未予特殊處理。3.監(jiān)測(cè)與隨訪(fǎng)：每日監(jiān)測(cè)凝血功能（PT/APTT/INR）及血常規(guī)，治療期間無(wú)新發(fā)出血，肝腎功能無(wú)異常。（三）出院與隨訪(fǎng)治療21天后，出血癥狀消失，凝血功能及維生素K依賴(lài)因子活性恢復(fù)正常，予出院。出院后囑口服維生素K?5mg每日1次，持續(xù)4周；每月復(fù)查凝血功能，隨訪(fǎng)3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。五、討論與臨床啟示（一）中毒機(jī)制與臨床特點(diǎn)抗凝血鼠藥（如溴敵?。┩ㄟ^(guò)抑制維生素K環(huán)氧還原酶，阻斷維生素K循環(huán)，導(dǎo)致FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ合成障礙，引發(fā)凝血功能障礙。中毒潛伏期長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)至數(shù)天），早期可無(wú)癥狀，易被忽視；典型表現(xiàn)為自發(fā)性出血（皮膚瘀斑、黏膜出血等），但血小板計(jì)數(shù)多正常。（二）診斷要點(diǎn)1.詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：重點(diǎn)關(guān)注鼠藥接觸史（職業(yè)暴露、誤服、自殺傾向等），即使病史隱匿，也需警惕不明原因出血伴凝血功能異常。2.凝血功能評(píng)估：PT、APTT延長(zhǎng)（FⅦ半衰期最短，PT常最先延長(zhǎng)）、INR升高為核心指標(biāo)；維生素K依賴(lài)因子活性檢測(cè)可明確凝血因子合成障礙，毒物篩查（液相色譜-質(zhì)譜法）可確診。3.鑒別診斷：結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板、纖維蛋白原、D-二聚體等），與血小板異常、遺傳性凝血因子缺乏、DIC等逐一鑒別。（三）治療關(guān)鍵1.維生素K?的足量足療程使用：抗凝血鼠藥（尤其是長(zhǎng)效類(lèi)如溴敵?。┌胨テ陂L(zhǎng)（數(shù)天至數(shù)月），需大劑量起始（10–20mg/d，分多次），并據(jù)INR調(diào)整劑量，療程至少2–4周（需隨訪(fǎng)凝血功能至完全正常）。2.出血管理：輕度出血予局部止血（如氨甲環(huán)酸）；嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)、腹腔出血）需輸注新鮮冰凍血漿/凝血酶原復(fù)合物（PCC），同時(shí)聯(lián)合維生素K?。3.預(yù)防復(fù)發(fā)：出院后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)凝血功能，避免再次接觸鼠藥；自殺傾向患者需聯(lián)合心理干預(yù)。（四）預(yù)防措施加強(qiáng)鼠藥管理（放置于兒童/寵物不可及處，使用后及時(shí)清理）；普及中毒急救知識(shí)（誤服后立即催吐、就醫(yī)）；臨床醫(yī)師需提高對(duì)慢性鼠藥中毒的認(rèn)識(shí)，避免漏診誤診。六、結(jié)論本例患者因誤食溴敵隆鼠藥導(dǎo)致凝血功能障礙，經(jīng)及時(shí)診斷、足量維生素K?聯(lián)合對(duì)癥治療后康復(fù)?？鼓笏幹卸镜脑\療需