醫(yī)共體家庭簽約服務(wù)操作細(xì)則一、總則（一）目的為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“簽約服務(wù)”）管理，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，保障轄區(qū)居民獲得連續(xù)、綜合、便捷的健康管理服務(wù)，依據(jù)國(guó)家及地方關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、縣域醫(yī)共體建設(shè)的相關(guān)政策要求，結(jié)合本醫(yī)共體實(shí)際，制定本細(xì)則。（二）基本原則1.自愿簽約，便民惠民：尊重居民意愿，以居民健康需求為導(dǎo)向，提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷的簽約服務(wù)，增強(qiáng)居民健康服務(wù)獲得感。2.分級(jí)服務(wù)，連續(xù)管理：依托醫(yī)共體資源整合優(yōu)勢(shì)，明確牽頭醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)分工，為簽約居民提供全周期健康管理。3.團(tuán)隊(duì)協(xié)作，專(zhuān)業(yè)支撐：組建由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專(zhuān)家、基層醫(yī)護(hù)人員、公共衛(wèi)生人員等組成的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作優(yōu)勢(shì)，提升服務(wù)專(zhuān)業(yè)性與精準(zhǔn)度。二、簽約主體與服務(wù)對(duì)象（一）簽約主體簽約服務(wù)主體為醫(yī)共體牽頭醫(yī)院（含成員單位）與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）組成的簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)提供技術(shù)指導(dǎo)、疑難病例會(huì)診及雙向轉(zhuǎn)診支持；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)簽約服務(wù)組織實(shí)施、日常健康管理及基本醫(yī)療服務(wù)。（二）服務(wù)對(duì)象1.轄區(qū)常住居民：以家庭或個(gè)人為單位，自愿與簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議。2.重點(diǎn)服務(wù)人群：優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者（高血壓、糖尿病等）、嚴(yán)重精神障礙患者、殘疾人等重點(diǎn)人群，逐步擴(kuò)展至全人群。三、服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)居民健康需求，提供“基本醫(yī)療+公共衛(wèi)生+健康管理”一體化服務(wù)，具體內(nèi)容如下：（一）基本醫(yī)療服務(wù)1.常見(jiàn)病診療：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的門(mén)診診療服務(wù)，牽頭醫(yī)院專(zhuān)家定期下沉坐診，提供技術(shù)支持。2.雙向轉(zhuǎn)診：建立醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，簽約居民需向上轉(zhuǎn)診時(shí)，基層機(jī)構(gòu)優(yōu)先聯(lián)系牽頭醫(yī)院預(yù)約專(zhuān)家、檢查及住院床位；向下轉(zhuǎn)診時(shí)，牽頭醫(yī)院指導(dǎo)基層機(jī)構(gòu)做好康復(fù)期、慢性病穩(wěn)定期患者的接續(xù)管理。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，包括居民健康檔案管理、預(yù)防接種、0-6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、中醫(yī)藥健康管理等，確保服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量達(dá)標(biāo)。（三）健康管理服務(wù)1.個(gè)性化健康方案：根據(jù)簽約居民（尤其是重點(diǎn)人群）的健康狀況，制定個(gè)性化健康管理計(jì)劃，涵蓋飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)等內(nèi)容。2.定期隨訪：對(duì)慢性病患者、老年人等重點(diǎn)人群，按規(guī)范開(kāi)展隨訪服務(wù)（如高血壓患者每季度至少隨訪1次，每年至少4次），動(dòng)態(tài)調(diào)整健康管理方案。3.健康咨詢(xún)與指導(dǎo)：通過(guò)電話(huà)、微信、家庭訪視等方式，為簽約居民提供日常健康咨詢(xún)、就醫(yī)指導(dǎo)及健康素養(yǎng)提升服務(wù)。（四）延伸服務(wù)（可選）根據(jù)醫(yī)共體資源及居民需求，可提供家庭病床服務(wù)（針對(duì)失能、高齡患者）、上門(mén)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等延伸服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、簽約流程（一）宣傳發(fā)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)社區(qū)公告、微信群、入戶(hù)宣傳等方式，向轄區(qū)居民介紹簽約服務(wù)內(nèi)容、團(tuán)隊(duì)信息、優(yōu)惠政策（如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)傾斜、優(yōu)先就診等），提高居民知曉率與參與意愿。（二）居民申請(qǐng)1.居民可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)（到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)窗口）或線(xiàn)上申請(qǐng)（醫(yī)共體公眾號(hào)、健康A(chǔ)PP）提出簽約需求，重點(diǎn)人群由簽約團(tuán)隊(duì)主動(dòng)邀約。2.申請(qǐng)時(shí)需明確服務(wù)需求（如重點(diǎn)人群管理、家庭病床等），并提供基礎(chǔ)健康信息（如既往病史、用藥情況）。（三）評(píng)估確認(rèn)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)在收到申請(qǐng)后3個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)居民健康狀況、服務(wù)需求進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃（明確服務(wù)項(xiàng)目、頻次、責(zé)任人），并與居民溝通確認(rèn)。（四）協(xié)議簽訂1.簽約雙方簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)》，明確服務(wù)內(nèi)容、雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)期限（一般為1年，期滿(mǎn)可續(xù)簽）。2.協(xié)議書(shū)一式兩份，居民與簽約團(tuán)隊(duì)各留存一份，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立簽約服務(wù)臺(tái)賬，錄入健康管理信息系統(tǒng)。（五）服務(wù)實(shí)施簽約團(tuán)隊(duì)按服務(wù)計(jì)劃提供服務(wù)，每次服務(wù)后及時(shí)記錄居民健康信息（如隨訪記錄、診療記錄），更新健康檔案。服務(wù)過(guò)程中，如需牽頭醫(yī)院支持（如會(huì)診、轉(zhuǎn)診），基層機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)對(duì)接。（六）續(xù)約與終止1.續(xù)約：服務(wù)期滿(mǎn)前1個(gè)月，簽約團(tuán)隊(duì)與居民溝通服務(wù)效果及需求，協(xié)商續(xù)簽協(xié)議；重點(diǎn)人群原則上應(yīng)持續(xù)簽約管理。2.終止：居民因遷居、健康需求變化等原因可提出終止簽約，簽約團(tuán)隊(duì)協(xié)助辦理終止手續(xù)；若簽約團(tuán)隊(duì)服務(wù)不達(dá)標(biāo)（如多次未按計(jì)劃服務(wù)、居民投訴核實(shí)），醫(yī)共體管理部門(mén)可督促整改，整改無(wú)效的，居民可申請(qǐng)更換簽約團(tuán)隊(duì)。五、服務(wù)實(shí)施與管理（一）團(tuán)隊(duì)組建與管理1.每個(gè)簽約團(tuán)隊(duì)由1名基層全科醫(yī)生（或臨床醫(yī)師）、1名護(hù)士、1名公共衛(wèi)生人員組成，牽頭醫(yī)院按需求派駐專(zhuān)科醫(yī)師（如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科）作為技術(shù)支撐，團(tuán)隊(duì)實(shí)行“1+1+1+N”模式（家庭醫(yī)生+護(hù)士+公衛(wèi)人員+專(zhuān)科醫(yī)師/藥師/健康管理師等）。2.團(tuán)隊(duì)實(shí)行隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，隊(duì)長(zhǎng)由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)日常管理、服務(wù)計(jì)劃制定及質(zhì)量把控。（二）服務(wù)頻次與規(guī)范1.普通居民：每年至少提供1次健康評(píng)估、1次健康指導(dǎo)；2.重點(diǎn)人群：按國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求執(zhí)行（如老年人每年1次健康體檢，慢性病患者每季度隨訪）；3.服務(wù)記錄需及時(shí)錄入居民電子健康檔案，確保信息真實(shí)、完整、可追溯。（三）信息管理1.醫(yī)共體建立統(tǒng)一的簽約服務(wù)信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案、簽約信息、服務(wù)記錄的電子化管理與共享，牽頭醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)可實(shí)時(shí)調(diào)閱居民健康數(shù)據(jù)，為精準(zhǔn)服務(wù)提供支撐。2.嚴(yán)格保護(hù)居民個(gè)人健康信息，未經(jīng)本人同意，不得向第三方泄露。（四）轉(zhuǎn)診服務(wù)管理1.基層機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者時(shí)，需填寫(xiě)《醫(yī)共體雙向轉(zhuǎn)診單》，明確轉(zhuǎn)診原因、初步診斷、既往治療情況，通過(guò)信息平臺(tái)或電話(huà)聯(lián)系牽頭醫(yī)院轉(zhuǎn)診辦公室，優(yōu)先安排接診。2.牽頭醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者時(shí)，需提供《康復(fù)/慢病管理建議書(shū)》，明確后續(xù)管理要求，基層機(jī)構(gòu)按要求做好接續(xù)服務(wù)，并反饋康復(fù)情況。六、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量管控1.醫(yī)共體成立簽約服務(wù)質(zhì)量管控小組（由牽頭醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、公衛(wèi)專(zhuān)家組成），每月抽查簽約服務(wù)記錄（如隨訪完整性、轉(zhuǎn)診及時(shí)性），每季度開(kāi)展服務(wù)質(zhì)量評(píng)估。2.建立居民滿(mǎn)意度調(diào)查機(jī)制，通過(guò)電話(huà)回訪、現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷等方式，每半年調(diào)查簽約居民滿(mǎn)意度，滿(mǎn)意度低于80%的團(tuán)隊(duì)需限期整改。（二）考核指標(biāo)考核內(nèi)容包括簽約率、重點(diǎn)人群簽約覆蓋率、服務(wù)完成率（如隨訪完成率、轉(zhuǎn)診成功率）、居民滿(mǎn)意度、健康管理效果（如慢性病控制率）等，具體考核細(xì)則由醫(yī)共體管理委員會(huì)制定。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果與簽約團(tuán)隊(duì)績(jī)效分配掛鉤，服務(wù)質(zhì)量高、居民滿(mǎn)意度高的團(tuán)隊(duì)，績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)上浮；考核不達(dá)標(biāo)的，扣減團(tuán)隊(duì)績(jī)效。2.考核結(jié)果作為團(tuán)隊(duì)及個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升的重要依據(jù)，對(duì)表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)和個(gè)人予以表彰。七、激勵(lì)與保障措施（一）績(jī)效激勵(lì)醫(yī)共體在績(jī)效分配中向簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)傾斜，將簽約服務(wù)工作量（如簽約人數(shù)、重點(diǎn)人群管理人數(shù)、服務(wù)頻次）、服務(wù)質(zhì)量納入績(jī)效核算，建立“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的分配機(jī)制。（二）專(zhuān)業(yè)支持1.牽頭醫(yī)院定期組織簽約團(tuán)隊(duì)成員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)（如慢性病管理、家庭病床服務(wù)規(guī)范），提升服務(wù)能力；2.對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的家庭醫(yī)生，優(yōu)先安排到牽頭醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，或參與科研、學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。（三）醫(yī)保與財(cái)政支持1.醫(yī)保部門(mén)對(duì)簽約居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，適當(dāng)提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例（如門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提高5%-10%），引導(dǎo)居民首診在基層；2.財(cái)政部門(mén)按簽約服務(wù)人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量撥付專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，保障簽約