2024年醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題與答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于首診負責(zé)制的表述，正確的是：A.首診醫(yī)師僅對本科疾病承擔(dān)診療責(zé)任B.患者病情復(fù)雜時，首診醫(yī)師可直接讓患者自行前往其他科室就診C.首診醫(yī)師需完成基本診療并書寫記錄后，協(xié)助患者轉(zhuǎn)診至相關(guān)科室D.急診患者首診后，若病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)交值班護士繼續(xù)處理答案：C2.三級查房制度中，主治醫(yī)師日常查房的頻次應(yīng)為：A.每日至少1次B.每2日1次C.每周至少2次D.每周1次答案：A3.普通會診的完成時限為：A.12小時內(nèi)B.24小時內(nèi)C.48小時內(nèi)D.72小時內(nèi)答案：C4.住院患者首次病程記錄應(yīng)在入院后多長時間內(nèi)完成？A.2小時B.6小時C.8小時D.24小時答案：C5.手術(shù)安全核查的“三階段”不包括：A.麻醉實施前B.手術(shù)開始前C.手術(shù)器械清點時D.患者離開手術(shù)室前答案：C6.危急值報告流程中，接獲報告的醫(yī)護人員應(yīng)：A.先處理其他患者，再記錄危急值B.立即復(fù)核并采取干預(yù)措施，同時記錄C.僅需在病歷中標(biāo)注“危急值已收悉”D.由實習(xí)醫(yī)生負責(zé)處理并記錄答案：B7.關(guān)于分級護理的描述，錯誤的是：A.特級護理需24小時專人監(jiān)護B.一級護理每小時巡視患者1次C.二級護理每2小時巡視患者1次D.三級護理每4小時巡視患者1次答案：D（三級護理每3小時巡視1次）8.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.24小時B.48小時C.72小時D.1周答案：B9.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師記錄時，應(yīng)：A.直接覆蓋原內(nèi)容并簽名B.在原內(nèi)容旁修改，簽署姓名及修改日期C.要求下級醫(yī)師重新抄寫后再簽名D.僅口頭指導(dǎo)，無需書面修改答案：B10.臨床用血審核制度中，同一患者24小時內(nèi)用血量超過1600ml時，需經(jīng)：A.主治醫(yī)師審核B.科室主任審核C.醫(yī)務(wù)部門審核D.輸血科主任審核答案：C11.患者身份識別的“雙核對”要求是指：A.核對姓名和年齡B.核對姓名和住院號C.核對姓名和診斷D.核對姓名和過敏史答案：B12.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補記？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D13.抗菌藥物分級管理中，“特殊使用級”抗菌藥物的使用需：A.住院醫(yī)師開具B.主治醫(yī)師以上職稱開具C.副主任醫(yī)師以上職稱開具D.需經(jīng)抗菌藥物管理小組會診同意后開具答案：D14.手術(shù)分級管理中，四級手術(shù)指：A.風(fēng)險較低、過程簡單的手術(shù)B.有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜的手術(shù)C.風(fēng)險較高、過程復(fù)雜的重大手術(shù)D.新技術(shù)、新項目手術(shù)答案：C15.門急診病歷記錄中，對急診患者的就診時間應(yīng)記錄至：A.小時B.分鐘C.半天D.日答案：B16.臨床路徑管理的核心是：A.縮短住院時間B.規(guī)范診療流程，控制醫(yī)療成本C.提高手術(shù)成功率D.增加患者滿意度答案：B17.信息安全管理制度中，醫(yī)療數(shù)據(jù)訪問權(quán)限應(yīng)遵循：A.最小授權(quán)原則B.全員開放原則C.科主任審批原則D.主治醫(yī)師以上可訪問原則答案：A18.關(guān)于病歷保存期限的描述，正確的是：A.門急診病歷保存至少10年B.住院病歷保存至少30年C.電子病歷無需備份D.患者可自行攜帶病歷原件出院答案：B19.值班醫(yī)師遇疑難病例時，應(yīng)首先：A.直接請上級醫(yī)師會診B.自行處理并觀察C.聯(lián)系患者家屬溝通病情D.轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院答案：A20.單病種質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)不包括：A.平均住院日B.治愈好轉(zhuǎn)率C.抗菌藥物使用強度D.患者滿意度評分答案：D二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度包括以下哪些？（）A.首診負責(zé)制B.三級查房制度C.病歷管理制度D.患者身份識別制度答案：ABCD2.入院記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：（）A.主訴、現(xiàn)病史B.既往史、個人史C.體格檢查、輔助檢查D.初步診斷、診療計劃答案：ABCD3.手術(shù)安全核查的內(nèi)容包括：（）A.患者身份、手術(shù)部位B.麻醉方式、手術(shù)方式C.手術(shù)器械、敷料清點D.患者過敏史、術(shù)中用藥答案：ABCD4.下列屬于危急值的項目有：（）A.血鉀6.5mmol/L（正常3.55.5）B.血糖2.8mmol/L（正常3.96.1）C.血紅蛋白70g/L（正常120160）D.白細胞12×10?/L（正常410）答案：AB（C為中度貧血，D為輕度升高，通常不列為危急值）5.分級護理中，特級護理的適用對象包括：（）A.維持生命支持治療的患者B.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者C.病情穩(wěn)定但需長期臥床的患者D.復(fù)雜大手術(shù)后的患者答案：ABD6.病歷書寫的基本要求包括：（）A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.使用藍黑或碳素墨水書寫C.錯字用雙線劃改，保留原記錄D.實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷無需上級醫(yī)師審核答案：ABC7.死亡病例討論的內(nèi)容應(yīng)包括：（）A.診療過程回顧B.死亡原因分析C.經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)D.責(zé)任劃分與處罰答案：ABC（討論不涉及責(zé)任處罰）8.會診制度中，需科間會診的情形包括：（）A.患者病情涉及其他專科B.本科無法明確診斷C.患者要求請外院專家D.治療效果不佳需多學(xué)科協(xié)作答案：ABD9.臨床用血審核的內(nèi)容包括：（）A.用血適應(yīng)癥B.用血品種、數(shù)量C.患者血型、交叉配血結(jié)果D.輸血風(fēng)險評估與知情同意答案：ABCD10.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理的原則包括：（）A.安全性、有效性B.符合倫理規(guī)范C.技術(shù)人員資質(zhì)達標(biāo)D.無需考慮醫(yī)院設(shè)備條件答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.首診醫(yī)師因下班可直接將患者轉(zhuǎn)交值班醫(yī)師，無需交接病情。（）答案：×（需完成書面交接）2.三級查房中，主任醫(yī)師查房需重點解決疑難問題，審查診療計劃。（）答案：√3.急會診時，會診醫(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。（）答案：√4.病程記錄中，上級醫(yī)師查房記錄需在查房后24小時內(nèi)完成。（）答案：×（應(yīng)即時完成）5.手術(shù)患者術(shù)前需簽署《手術(shù)知情同意書》，但無需簽署《麻醉知情同意書》。（）答案：×（需分別簽署）6.病歷中允許實習(xí)醫(yī)師單獨簽名。（）答案：×（需上級醫(yī)師審核簽名）7.危急值報告僅需電話通知，無需書面記錄。（）答案：×（需雙記錄：電話記錄+病歷記錄）8.患者身份識別時，可僅核對姓名，無需核對住院號或身份證號。（）答案：×（需雙核對）9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。（）答案：√10.電子病歷修改后，原記錄應(yīng)被覆蓋，無需保留痕跡。（）答案：×（需保留修改痕跡）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述三級查房制度的具體要求。答案：三級查房指主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級人員對患者的層級查房。①主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房：每周至少2次，重點審查診療計劃、解決疑難問題、指導(dǎo)教學(xué)；②主治醫(yī)師查房：每日至少1次，檢查診療措施落實情況，調(diào)整治療方案；③住院醫(yī)師查房：每日至少2次（早晚各1次），密切觀察病情變化，及時記錄。2.試述病歷書寫中“知情同意”的核心內(nèi)容及要求。答案：核心內(nèi)容包括：①患者病情、診療方案、風(fēng)險與獲益；②替代治療方案及選擇依據(jù)；③患者或家屬的決策權(quán)。要求：①需由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師告知；②使用通俗語言，避免專業(yè)術(shù)語；③簽署書面同意書（如手術(shù)、麻醉、特殊檢查/治療等）；④緊急情況下無法取得患者同意時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門或分管院長批準(zhǔn)后實施。3.列舉手術(shù)安全核查“三階段”的具體時間節(jié)點及核查重點。答案：①麻醉實施前：核查患者身份（姓名、住院號）、手術(shù)部位與方式、麻醉方式、過敏史；②手術(shù)開始前：核查手術(shù)人員、器械/敷料清點、術(shù)中特殊用藥/設(shè)備；③患者離開手術(shù)室前：核查手術(shù)標(biāo)本、術(shù)中出血量與尿量、患者去向（回病房/ICU）、麻醉復(fù)蘇情況。4.簡述危急值報告的完整流程。答案：①檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→立即復(fù)核確認(rèn)→電話通知臨床科室，記錄接報人員姓名；②臨床科室接報后→立即記錄危急值內(nèi)容、報告時間、報告人→10分鐘內(nèi)評估患者病情→采取干預(yù)措施（如調(diào)整用藥、緊急處理）→記錄處理過程及效果；③檢查科室與臨床科室分別留存危急值報告記錄，定期匯總分析。五、案例分析題（共30分）案例1（15分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診就診。首診醫(yī)師（住院醫(yī)師）接診后，僅測量血壓（150/90mmHg）、聽診心音，未做心電圖及心肌酶檢查，考慮“胃食管反流”，開具奧美拉唑后囑回家觀察。2小時后患者因急性心肌梗死猝死。問題：分析該案例中違反的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，并提出改進措施。答案：違反制度：①首診負責(zé)制：首診醫(yī)師未完成基本診療（未做必要檢查），未準(zhǔn)確評估病情，直接讓患者離院；②危急值報告制度（潛在未觸發(fā)）：若患者存在心肌酶或心電圖異常，未及時識別并處理；③病歷書寫規(guī)范：急診病歷記錄不完整（缺少檢查項目、評估過程）。改進措施：①強化首診醫(yī)師培訓(xùn)，明確首診責(zé)任范圍（需完成必要檢查與評估）；②急診胸痛患者需執(zhí)行“優(yōu)先檢查”流程（如10分鐘內(nèi)完成心電圖）；③加強低年資醫(yī)師危急癥識別能力培訓(xùn)；④完善急診病歷書寫模板，強制要求記錄關(guān)鍵檢查項目及評估結(jié)論。案例2（15分）：某外科術(shù)后患者，護士執(zhí)行輸液時未核對患者姓名，誤將鄰床患者的抗生素（頭孢類）輸入該患者體內(nèi)?；颊呒韧蓄^孢過敏史，隨即出現(xiàn)過敏性休克，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。問題：分析該案例中違反的核心制度及病歷書寫缺陷，并提出防范措施。答案：違反制度：①患者身份識別制度：未執(zhí)