口腔外科門診病歷書寫范文患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[X]歲民族：[民族]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]就診日期：[具體年月日]聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]家庭住址：[詳細(xì)地址]主訴右下后牙疼痛伴牙齦腫脹3天。現(xiàn)病史患者于3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下后牙疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，疼痛程度逐漸加重，且伴有牙齦腫脹。進(jìn)食冷熱食物時(shí)疼痛加劇，影響咀嚼，無(wú)明顯自發(fā)痛加劇及夜間痛。曾自行服用“阿莫西林膠囊”，癥狀未見明顯緩解，遂來(lái)我院就診。既往史患者否認(rèn)有高血壓、心臟病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病史。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史?？谇粌?nèi)曾于5年前在當(dāng)?shù)卦\所行左上第一磨牙充填治療，無(wú)其他口腔手術(shù)史。個(gè)人史患者不吸煙，偶有飲酒習(xí)慣，平均每周飲酒1-2次，每次飲用啤酒約1-2瓶。生活作息較規(guī)律，每日刷牙2次，使用普通牙刷及牙膏，口腔衛(wèi)生習(xí)慣一般。家族史家族中無(wú)遺傳性口腔疾病史，無(wú)類似牙痛病史?？谇粰z查頜面部檢查面部左右基本對(duì)稱，無(wú)明顯腫脹、畸形。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)彈響及壓痛。開口度約3.5cm，開口型呈“↓”?？谇卉浗M織檢查口腔黏膜色澤正常，無(wú)潰瘍、皰疹等病變。雙側(cè)腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫，擠壓腮腺可見清亮唾液流出。舌下肉阜及頜下腺導(dǎo)管開口無(wú)異常。牙列檢查全口牙列基本完整，牙列式為28顆恒牙。牙石（+），軟垢（+）。右下后牙區(qū)檢查1.右下第一磨牙：-牙冠遠(yuǎn)中鄰面可見一深齲洞，探診敏感，探及穿髓點(diǎn)，有少量血性滲出，冷熱診疼痛劇烈，刺激去除后疼痛持續(xù)約1分鐘。-叩診（+），松動(dòng)度Ⅰ度。-牙齦紅腫，齦乳頭圓鈍，探診易出血，牙周袋深度約3mm。2.右下第二磨牙：-牙冠完整，無(wú)明顯齲壞。-叩診（-），冷熱診正常。-牙齦色澤正常，無(wú)腫脹及壓痛。影像學(xué)檢查拍攝右下后牙區(qū)根尖片顯示：右下第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞已達(dá)髓腔，根尖周組織可見輕度陰影，邊界欠清晰。右下第二磨牙牙根及牙周組織未見明顯異常。診斷1.右下第一磨牙急性牙髓炎2.右下第一磨牙慢性牙周炎診斷依據(jù)1.癥狀：患者有右下后牙疼痛伴牙齦腫脹癥狀，疼痛為持續(xù)性鈍痛，冷熱刺激痛加劇，符合急性牙髓炎的疼痛特點(diǎn)。2.口腔檢查：右下第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面深齲洞，探及穿髓點(diǎn)，冷熱診疼痛劇烈且持續(xù)，叩診（+），牙齦紅腫，支持急性牙髓炎的診斷。同時(shí)，該牙有牙石、軟垢，牙周袋深度約3mm，提示慢性牙周炎。3.影像學(xué)檢查：根尖片顯示右下第一磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲達(dá)髓腔，根尖周輕度陰影，進(jìn)一步支持急性牙髓炎及慢性牙周炎的診斷。鑒別診斷1.三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛的疼痛特點(diǎn)為突然發(fā)作、閃電樣、刀割樣劇痛，疼痛持續(xù)時(shí)間短，一般不超過(guò)2分鐘，且有扳機(jī)點(diǎn)。該患者疼痛為持續(xù)性鈍痛，無(wú)扳機(jī)點(diǎn)，可與之鑒別。2.齦乳頭炎：齦乳頭炎主要表現(xiàn)為牙齦乳頭紅腫、疼痛，一般無(wú)明顯的牙體疾病。該患者除牙齦紅腫外，有明顯的牙體齲壞及牙髓癥狀，故可排除齦乳頭炎。3.急性根尖周炎：急性根尖周炎的疼痛特點(diǎn)為咬合痛明顯，患者能明確指出患牙，叩診疼痛劇烈，松動(dòng)度較大。該患者雖有叩痛，但松動(dòng)度僅Ⅰ度，且疼痛以冷熱刺激痛為主，故可排除急性根尖周炎。治療計(jì)劃應(yīng)急處理1.開髓引流：在局部麻醉下，用牙鉆打開右下第一磨牙髓腔，去除腐質(zhì)，穿通根尖孔，使牙髓腔內(nèi)的滲出物得以引流，緩解疼痛。2.藥物治療：給予患者甲硝唑片0.2g，每日3次，口服，以控制厭氧菌感染；布洛芬緩釋膠囊0.3g，必要時(shí)口服，以緩解疼痛。根管治療待急性癥狀緩解后，對(duì)右下第一磨牙行根管治療，具體步驟如下：1.根管預(yù)備：在局部麻醉下，去除根管內(nèi)的感染牙髓組織，測(cè)量根管工作長(zhǎng)度，使用根管銼逐步預(yù)備根管，達(dá)到根管清潔、成形的目的。2.根管消毒：用氫氧化鈣糊劑封入根管內(nèi)，進(jìn)行根管消毒，封藥時(shí)間為1-2周。3.根管充填：待根管內(nèi)無(wú)滲出、無(wú)異味，叩診無(wú)不適后，使用牙膠尖和根管糊劑進(jìn)行根管充填。牙周治療1.齦上潔治術(shù)：使用超聲波潔牙機(jī)去除全口牙面上的牙石和軟垢，改善口腔衛(wèi)生狀況。2.齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)：對(duì)右下第一磨牙進(jìn)行齦下刮治和根面平整，去除牙周袋內(nèi)的菌斑、牙石及病變牙骨質(zhì)，促進(jìn)牙周組織的愈合。3.牙周袋上藥：在齦下刮治后，將碘甘油注入右下第一磨牙牙周袋內(nèi)，以消炎、收斂。修復(fù)治療根管治療及牙周治療完成后，觀察1-2周，若患牙無(wú)不適，對(duì)右下第一磨牙行全冠修復(fù)，以恢復(fù)牙體的形態(tài)和功能。治療過(guò)程記錄第一次就診（應(yīng)急處理）1.局部麻醉：常規(guī)消毒右下后牙區(qū)，用2%利多卡因注射液2ml行右下第一磨牙局部浸潤(rùn)麻醉。2.開髓引流：待麻醉生效后，使用高速渦輪牙鉆在右下第一磨牙頜面中央開髓，穿通髓腔，可見有少量膿血溢出，用生理鹽水沖洗髓腔，然后放置丁香油棉球開放引流。3.醫(yī)囑：告知患者注意口腔衛(wèi)生，避免用患側(cè)咀嚼食物，按醫(yī)囑服用甲硝唑片和布洛芬緩釋膠囊。預(yù)約3天后復(fù)診。第二次就診（根管預(yù)備）1.檢查：患者訴疼痛明顯緩解，檢查右下第一磨牙髓腔無(wú)滲出，叩診（±）。2.根管預(yù)備：在局部麻醉下，去除丁香油棉球，用根管銼探查根管，測(cè)量根管工作長(zhǎng)度為20mm。使用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備，依次使用15-40根管銼，每更換一次銼用3%過(guò)氧化氫溶液和生理鹽水交替沖洗根管。3.根管封藥：根管預(yù)備完成后，用氫氧化鈣糊劑封入根管內(nèi)，暫封窩洞。4.醫(yī)囑：告知患者避免咬硬物，按時(shí)復(fù)診，預(yù)約1周后復(fù)診。第三次就診（根管充填）1.檢查：患者無(wú)不適癥狀，檢查右下第一磨牙叩診（-），無(wú)松動(dòng)。拍攝根尖片顯示根管預(yù)備良好。2.根管充填：去除暫封物，用生理鹽水沖洗根管，干燥后，使用牙膠尖和根管糊劑進(jìn)行側(cè)方加壓充填。充填完畢后，拍攝根尖片顯示根管充填恰填。3.墊底充填：用玻璃離子水門汀墊底，然后用復(fù)合樹脂充填窩洞。4.醫(yī)囑：告知患者1-2周內(nèi)避免用患牙咀嚼硬物，預(yù)約牙周治療。第四次就診（牙周治療-齦上潔治術(shù)）1.檢查：檢查全口牙石、軟垢情況，評(píng)估口腔衛(wèi)生狀況。2.齦上潔治術(shù)：使用超聲波潔牙機(jī)對(duì)全口牙齒進(jìn)行齦上潔治，去除牙石和軟垢。操作過(guò)程中注意避免損傷牙齦組織，術(shù)后用生理鹽水沖洗口腔。3.醫(yī)囑：告知患者正確的刷牙方法，使用牙線和漱口水保持口腔衛(wèi)生，預(yù)約1周后進(jìn)行齦下刮治術(shù)。第五次就診（牙周治療-齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)）1.檢查：檢查右下第一磨牙牙周袋情況，探診深度約2mm。2.齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)：在局部麻醉下，使用齦下刮治器和根面平整器對(duì)右下第一磨牙進(jìn)行齦下刮治和根面平整，去除牙周袋內(nèi)的菌斑、牙石及病變牙骨質(zhì)。操作過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，避免損傷牙周組織。3.牙周袋上藥：刮治完成后，用生理鹽水沖洗牙周袋，然后將碘甘油注入牙周袋內(nèi)。4.醫(yī)囑：告知患者避免食用辛辣刺激性食物，按醫(yī)囑使用漱口水，預(yù)約1個(gè)月后復(fù)查。第六次就診（修復(fù)治療-全冠修復(fù)）1.檢查：患者無(wú)不適癥狀，檢查右下第一磨牙牙髓活力正常，牙周組織恢復(fù)良好。2.牙體預(yù)備：在局部麻醉下，對(duì)右下第一磨牙進(jìn)行牙體預(yù)備，制備出合適的全冠修復(fù)空間。3.取模：使用硅橡膠取模材料制取上下頜印模，灌制石膏模型。4.臨時(shí)冠修復(fù)：制作臨時(shí)全冠，用臨時(shí)粘固劑粘固，保護(hù)預(yù)備后的牙體組織。5.醫(yī)囑：告知患者避免咬硬物，注意臨時(shí)冠的保護(hù)，等待全冠制作完成后復(fù)診。第七次就診（修復(fù)治療-全冠戴入）1.試戴全冠：將制作好的全瓷全冠試戴在右下第一磨牙上，檢查全冠的邊緣密合度、咬合關(guān)系等，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)磨。2.粘固全冠：用玻璃離子粘固劑將全冠粘固在患牙上，去除多余的粘固劑。3.檢查：檢查咬合關(guān)系正常，患者無(wú)不適癥狀。4.醫(yī)囑：告知患者保持口腔衛(wèi)生，定期復(fù)查。治療結(jié)果經(jīng)過(guò)一系列的