腦出血入院病歷患者姓名：[具體姓名]患者性別：[具體性別]患者年齡：[具體年齡]民族：[具體民族]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]記錄時(shí)間：[具體年月日時(shí)分]病史陳述者：患者本人（若無法自述則注明陳述者與患者關(guān)系，如家屬[姓名]）可靠程度：可靠一、主訴突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力[X]小時(shí)。二、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭痛，為全頭部脹痛，程度劇烈，難以忍受，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，隨后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，不能自行站立及行走，持物不穩(wěn)。無言語不清、口角歪斜，無抽搐、意識(shí)障礙，無大小便失禁。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，急送至我院急診科。在急診科行頭顱CT檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約[X]ml，為進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病以來，患者精神差，未進(jìn)食，未解大小便。三、既往史1.高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用降壓藥物（具體藥物及劑量），血壓控制情況一般，波動(dòng)在[具體血壓范圍]mmHg。2.否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。3.否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。4.否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史。5.否認(rèn)輸血史。6.預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。四、個(gè)人史1.出生并生長(zhǎng)于本地，無長(zhǎng)期外地居住史。2.吸煙[X]年，平均[X]支/天，未戒煙；少量飲酒，每周飲酒[X]次，每次飲用白酒約[X]兩。3.生活規(guī)律，飲食偏咸，缺乏運(yùn)動(dòng)。五、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。六、家族史父親有高血壓病史，死于腦出血；母親體健。家族中無其他遺傳性疾病史。七、體格檢查1.生命體征-體溫：[具體體溫]℃-脈搏：[具體脈搏]次/分-呼吸：[具體呼吸]次/分-血壓：[具體血壓]mmHg2.一般情況-發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神差，平車推入病房，查體合作。3.頭顱五官-頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中。4.頸部-頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部-胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。6.心臟-心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[具體心率]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部-腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約[X]次/分。8.脊柱四肢-脊柱無畸形，活動(dòng)正常。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)上肢肌力[X]級(jí)，下肢肌力[X]級(jí)，右側(cè)肢體肌張力稍增高，腱反射活躍，右側(cè)巴氏征陽性。9.神經(jīng)系統(tǒng)-神志清楚，言語流利，定向力、記憶力、計(jì)算力正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱，閉目有力，鼻唇溝對(duì)稱，口角無歪斜。雙側(cè)聽力粗測(cè)正常。雙側(cè)咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)左側(cè)正常，右側(cè)因肢體無力無法完成。八、輔助檢查1.頭顱CT（急診科）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)見一高密度影，大小約[長(zhǎng)×寬×高]cm，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)向右側(cè)移位約[X]mm，考慮腦出血。2.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值[具體數(shù)值]。4.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。5.電解質(zhì)：血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L，血氯[具體數(shù)值]mmol/L。6.血糖：[具體數(shù)值]mmol/L。九、初步診斷1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2.高血壓病3級(jí)（極高危組）十、診斷依據(jù)1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血-突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力[X]小時(shí)的臨床表現(xiàn)。-頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，符合腦出血表現(xiàn)。2.高血壓病3級(jí)（極高危組）-有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg。-此次因腦出血入院，屬于高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，故為極高危組。十一、鑒別診斷1.腦梗死：患者雖有肢體無力表現(xiàn)，但起病急驟，頭痛、嘔吐明顯，頭顱CT提示高密度影，而非腦梗死的低密度影，故可鑒別。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征明顯，頭顱CT可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。該患者無明顯腦膜刺激征，頭顱CT出血部位位于基底節(jié)區(qū)，故可與之鑒別。3.顱內(nèi)腫瘤出血：患者既往無顱內(nèi)腫瘤病史，起病突然，無慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，頭顱CT未見明顯占位性病變，故暫不考慮。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-絕對(duì)臥床休息，保持安靜，避免情緒激動(dòng)及用力排便。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。-吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。-禁食[X]小時(shí)，待病情穩(wěn)定后逐漸過渡至流食、半流食。2.控制血壓-目標(biāo)血壓控制在[具體血壓范圍]mmHg，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物劑量。-選用靜脈降壓藥物如烏拉地爾、硝普鈉等，密切觀察血壓變化，避免血壓波動(dòng)過大。3.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓-給予20%甘露醇[具體劑量]g快速靜脈滴注，每[具體時(shí)間間隔]小時(shí)1次，根據(jù)病情調(diào)整劑量及用藥間隔時(shí)間。-可聯(lián)合使用呋塞米[具體劑量]mg靜脈注射，每日[具體次數(shù)]次，以增強(qiáng)脫水效果。4.止血治療-可選用氨甲環(huán)酸[具體劑量]g加入生理鹽水[具體體積]ml中靜脈滴注，每日[具體次數(shù)]次，以防止繼續(xù)出血。5.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療-給予神經(jīng)節(jié)苷脂[具體劑量]mg加入生理鹽水[具體體積]ml中靜脈滴注，每日1次，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。6.防治并發(fā)癥-預(yù)防肺部感染，加強(qiáng)翻身、拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，必要時(shí)應(yīng)用抗生素。-預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，給予質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑[具體劑量]mg靜脈滴注，每日1次。-預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，可使用下肢氣壓治療，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素皮下注射。7.康復(fù)治療-待患者病情穩(wěn)定后，盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。8.手術(shù)治療-密切觀察病情變化，若患者腦出血量持續(xù)增加，出現(xiàn)腦疝等緊急情況，或保守治療效果不佳，可考慮手術(shù)治療，如鉆孔引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等。十三、病程記錄首次病程記錄[具體日期具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力[X]小時(shí)”入院?；颊哂赱具體時(shí)間]無明顯誘因下突然出現(xiàn)頭痛、全頭部脹痛，程度劇烈，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，不能自行站立及行走。既往有高血壓病史[X]年，血壓控制不佳。入院查體：生命體征：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦面容。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)上肢肌力[X]級(jí)，下肢肌力[X]級(jí)，右側(cè)肢體肌張力稍增高，腱反射活躍，右側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查：頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約[X]ml。初步診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2.高血壓病3級(jí)（極高危組）。診斷依據(jù)：患者突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力，結(jié)合頭顱CT表現(xiàn)，診斷明確。有高血壓病史多年，血壓控制不佳，此次因腦出血入院，符合高血壓病3級(jí)（極高危組）診斷。鑒別診斷：已與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤出血等疾病進(jìn)行鑒別，目前可基本排除。診療計(jì)劃：已制定詳細(xì)的診療計(jì)劃，包括一般治療、控制血壓、控制腦水腫、止血治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療、防治并發(fā)癥、康復(fù)治療及必要時(shí)的手術(shù)治療等，密切觀察病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。日常病程記錄[具體日期具體時(shí)間]患者今日仍感頭痛，較前稍減輕，仍有惡心，未再嘔吐。右側(cè)肢體無力無明顯改善。生命體征平穩(wěn)，體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。繼續(xù)給予目前治療方案，密切觀察病情變化。[具體日期具體時(shí)間]患者頭痛明顯減輕，未再惡心、嘔吐。右側(cè)肢體肌力稍有恢復(fù)，上肢肌力[X+1]級(jí)，下肢肌力[X+1]級(jí)。復(fù)查頭顱CT提示腦出血量較前無明顯變化，周圍水腫帶稍有減輕。血壓控制在[具體血壓范圍]mmHg，繼續(xù)目前治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)。[具體日期具體時(shí)間]患者病情穩(wěn)定，頭痛基本緩解，右側(cè)肢體肌力進(jìn)一步恢復(fù)，可在他人攙扶下站立。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)均正常。停用氨甲環(huán)酸，繼續(xù)給予控制血壓、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及簡(jiǎn)單的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。[具體日期具體時(shí)間]患者精神狀態(tài)良好，右側(cè)肢體肌力明顯恢復(fù)，可自行緩慢行走。復(fù)查頭顱CT提示腦出血已基本吸收，周圍水腫帶消失。逐漸減少甘露醇用量，繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，同時(shí)給予心理支持，鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)信心。[具