內(nèi)科大病歷書寫范文內(nèi)科病歷范文患者姓名：[具體姓名]性別：[男/女]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[已婚/未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重伴發(fā)熱[X]天?，F(xiàn)病史患者于[X]年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，易咳出，伴活動后氣短，以爬樓梯、快走等活動時明顯，休息后可緩解。上述癥狀呈反復(fù)發(fā)作，每年持續(xù)[X]個月以上，多于秋冬季節(jié)或受涼后發(fā)作，未系統(tǒng)診治。近[X]天來，患者因受涼后上述癥狀加重，咳嗽較前頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，不易咳出，氣短加重，平地行走[X]米即感氣促，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)[X]℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無下肢水腫等。自服“感冒藥”（具體不詳），癥狀無明顯緩解，為進(jìn)一步診治收入院。起病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無外傷、手術(shù)史，無輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€人史生于原籍，無長期外地居住史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶爾飲酒，量不多。無粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史。婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。體格檢查-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。-一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。-頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇輕度發(fā)紺，伸舌居中，咽輕度充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部-胸廓：桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，肺下界下移，肺下界移動度減小。-肺部聽診：雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音，以雙下肺明顯。-心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界叩診無擴(kuò)大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。-脊柱四肢：脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動正常，雙下肢無水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計數(shù)[X]×10?/L。-C反應(yīng)蛋白：[X]mg/L。-降鈣素原：[X]ng/ml。-血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。-胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬，膈肌低平。-胸部CT：雙肺野透亮度增加，肺紋理稀疏，可見散在薄壁透亮區(qū)，雙下肺可見斑片狀模糊影。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.Ⅱ型呼吸衰竭診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短[X]年病史，每年發(fā)作持續(xù)[X]個月以上，符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。-近[X]天來癥狀加重，咳嗽、咳痰增多，為黃色膿痰，氣短加重，伴發(fā)熱，結(jié)合血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高，考慮為急性加重。-胸部X線及CT表現(xiàn)符合慢性阻塞性肺疾病的影像學(xué)特征。2.Ⅱ型呼吸衰竭-患者有氣短癥狀，血?dú)夥治鎏崾綪aO?[X]mmHg＜60mmHg，PaCO?[X]mmHg＞50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管舒張劑或自行緩解。該患者以咳嗽、咳痰、氣短為主，無明顯喘息發(fā)作，雙肺未聞及廣泛哮鳴音，故可鑒別。2.支氣管擴(kuò)張：主要癥狀為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。胸部CT可顯示支氣管擴(kuò)張的特征性改變，如柱狀、囊狀擴(kuò)張等。該患者無大量膿痰及咯血表現(xiàn)，胸部CT未提示支氣管擴(kuò)張改變，故可排除。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰可持續(xù)2周以上，可伴有咯血。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部X線或CT可見肺部結(jié)核病灶。該患者無低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，胸部影像學(xué)無典型結(jié)核病灶表現(xiàn)，故可鑒別。診療計劃1.一般治療-臥床休息，給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），改善缺氧癥狀。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保持水電解質(zhì)平衡。2.藥物治療-抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，目前經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢他啶[X]g靜脈滴注，每日[X]次。-止咳祛痰：氨溴索[X]mg靜脈滴注，每日[X]次，促進(jìn)痰液排出；復(fù)方甘草合劑[X]ml口服，每日[X]次，止咳。-平喘：多索茶堿[X]g靜脈滴注，每日[X]次，舒張支氣管平滑肌，緩解氣短癥狀；布地奈德福莫特羅粉吸入劑[X]吸，每日[X]次，局部抗炎、平喘。-糾正呼吸衰竭：必要時可給予呼吸興奮劑，如尼可剎米[X]g靜脈滴注，根據(jù)患者呼吸情況調(diào)整滴速；若病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭，可考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。3.病情觀察-密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、咳嗽、咳痰、氣短等癥狀變化，記錄24小時出入量。-定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血?dú)夥治?、胸部X線等，評估治療效果，及時調(diào)整治療方案。4.健康教育-向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識，包括疾病的病因、癥狀、治療方法及預(yù)防措施等，提高患者對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。-指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。-囑患者戒煙，避免吸入有害氣體和顆粒，注意保暖，預(yù)防感冒。病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣短[X]年，加重伴發(fā)熱[X]天”入院。入院時體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干濕啰音。初步診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭。目前已給予持續(xù)低流量吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘等治療，完善相關(guān)檢查，密切觀察病情變化。[具體日期2]患者今日體溫較前下降，波動于[X]-[X]℃，咳嗽、咳痰癥狀稍減輕，仍感氣短。查體：神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)，口唇發(fā)紺較前減輕，雙肺呼吸音仍減弱，干濕啰音較前減少。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，較前有所下降。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)痰液引流，鼓勵患者咳嗽、咳痰。[具體日期3]患者體溫正常，咳嗽、咳痰明顯減輕，氣短癥狀也有所緩解，可在室內(nèi)緩慢行走。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺干濕啰音明顯減少。痰培養(yǎng)結(jié)果回報：肺炎克雷伯菌，對頭孢他啶敏感，繼續(xù)目前抗感染治療。復(fù)查血?dú)夥治觯簆H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，較前改善。繼續(xù)觀察病情變化，根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整治療方案。[具體日期4]患者一般情況良好，咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀明顯改善，可在病房外走廊行走。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均正常，血?dú)夥治龌菊??？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減少藥物用量，繼續(xù)給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑維持治療，出院后定期門診隨訪。[具體日期5]出院記錄患者入院后經(jīng)過積極治療，病情明顯好轉(zhuǎn)，目前咳嗽、咳痰消失，氣短癥狀基本緩解，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸