帕金森病病歷范文患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（可靠）一、主訴進行性肢體震顫、僵硬伴行動遲緩[X]年。二、現病史患者于[具體年份]無明顯誘因下逐漸出現右手輕微震顫，表現為安靜時明顯，如拿筷子、寫字時震顫會減輕，情緒激動時震顫加重，未予重視。隨著時間推移，約[X]個月后，右手活動漸感僵硬，精細動作完成困難，如扣紐扣、系鞋帶等。[具體時長]后，癥狀逐漸累及右下肢，行走時右下肢有拖步現象，步伐變小。[具體時長]后，左側肢體也開始出現類似癥狀，表現為肢體震顫、僵硬，行走時身體前傾，小碎步，轉彎困難。同時，患者自覺行動明顯遲緩，日?；顒尤绱┮?、洗漱等所需時間明顯延長。曾于當地醫(yī)院就診，考慮“帕金森病可能”，給予美多芭[具體劑量]口服治療，初始癥狀有所改善，肢體震顫、僵硬減輕，行動較前靈活。但近[X]個月來，癥狀再次加重，藥物治療效果不如從前，出現劑末現象，即每次服藥后有效時間縮短，在下次服藥前癥狀明顯加重。同時，患者還出現了姿勢平衡障礙，行走時易跌倒，曾有[具體次數]次跌倒史，但未造成嚴重外傷。為進一步診治，遂來我院就診，門診以“帕金森病”收入院。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，但因疾病影響，情緒略顯焦慮。睡眠質量差，入睡困難，多夢易醒。食欲一般，食量較前減少。大小便正常，體重近[X]個月減輕約[X]kg。三、既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認肝炎、結核等傳染病史。無重大手術、外傷史。無輸血史。預防接種史隨當地進行。四、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。工作環(huán)境無特殊有害物質接觸史。適齡結婚，育有[X]子/女，配偶及子女體健。五、家族史家族中無類似疾病患者，否認家族性遺傳病史。六、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。3.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。4.胸部胸廓對稱，雙側呼吸運動均等，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內0.5cm，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。5.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.脊柱四肢脊柱無畸形，活動自如。四肢肌肉無萎縮，右手、右下肢及左側肢體可見靜止性震顫，頻率約4-6次/秒。四肢肌張力呈鉛管樣增高，以屈肌明顯。肌力5級，雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射對稱存在，無亢進或減弱。雙側Babinski征陰性，Chaddock征陰性。7.神經系統(tǒng)高級神經活動正常，言語清晰，但語速較慢。雙側額紋、鼻唇溝對稱，閉目、鼓腮、吹哨動作正常。聽力正常，眼球運動正常，無眼震。面部感覺正常，角膜反射正常。軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽反射正常。轉頸、聳肩有力。舌肌無萎縮，伸舌居中。共濟運動檢查：指鼻試驗、跟-膝-脛試驗欠穩(wěn)準，Romberg征睜閉眼均不穩(wěn)。七、實驗室及輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。2.生化檢查：肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖均正常。3.甲狀腺功能：T?、T?、TSH正常。4.凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L，國際標準化比值（INR）1.0。5.心電圖：竇性心律，正常心電圖。6.頭顱CT：未見明顯異常。7.頭顱MRI：腦實質未見明顯異常信號，腦溝、腦裂無增寬，腦室系統(tǒng)無擴大，中線結構居中。八、初步診斷帕金森病九、診斷依據1.老年患者，隱匿起病，進行性加重。2.主要表現為肢體靜止性震顫、僵硬、行動遲緩及姿勢平衡障礙。震顫以安靜時明顯，活動時減輕，情緒激動時加重；肢體肌張力呈鉛管樣增高；有小碎步、身體前傾等典型的帕金森病步態(tài)。3.服用美多芭治療初始有效，后出現劑末現象。4.實驗室及影像學檢查排除了其他可能導致類似癥狀的疾病。十、鑒別診斷1.特發(fā)性震顫：多為姿勢性或動作性震顫，無肌肉僵硬及運動遲緩，飲酒后震顫可減輕，部分患者有家族史。該患者以靜止性震顫為主，伴有肢體僵硬和行動遲緩，故可排除。2.繼發(fā)性帕金森綜合征：常由腦血管病、藥物、中毒、外傷等因素引起。患者無相關病史，頭顱CT及MRI未見明顯異常，可排除腦血管病等原因所致的繼發(fā)性帕金森綜合征。3.帕金森疊加綜合征：如多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹等，除有帕金森病的表現外，還有其他神經系統(tǒng)受損的癥狀和體征，如自主神經功能障礙、眼球運動障礙等。該患者目前無這些表現，暫不考慮。十一、診療計劃1.藥物治療-調整美多芭劑量，由原來的[具體劑量]增加至[具體劑量]，分[具體次數]次口服，以改善癥狀。-加用多巴胺受體激動劑普拉克索，初始劑量[具體劑量]，每日[具體次數]次，根據癥狀控制情況逐漸調整劑量。-給予金剛烷胺[具體劑量]，每日[具體次數]次，以增強多巴胺能神經元的活性，改善震顫、僵硬等癥狀。-給予苯海索[具體劑量]，每日[具體次數]次，以減輕肌肉強直和震顫，但需注意其副作用，如口干、便秘、視力模糊等。2.康復治療-運動療法：指導患者進行肢體的主動和被動運動，如關節(jié)活動度訓練、平衡訓練、步態(tài)訓練等，以改善肢體功能，提高生活自理能力。-物理治療：采用熱敷、按摩、針灸等物理治療方法，促進血液循環(huán)，緩解肌肉僵硬和疼痛。3.心理治療關注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導，緩解患者的焦慮情緒，增強其治療信心。4.病情觀察密切觀察患者的癥狀變化，包括震顫、僵硬、行動遲緩等癥狀的改善情況，以及藥物的不良反應。定期復查血常規(guī)、生化等指標，了解患者的身體狀況。十二、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄患者[具體姓名]，[具體性別]，[具體年齡]歲，因“進行性肢體震顫、僵硬伴行動遲緩[X]年”入院。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神欠佳。雙側肢體可見靜止性震顫，四肢肌張力呈鉛管樣增高，肌力5級，腱反射正常，病理征陰性。頭顱CT及MRI未見明顯異常。初步診斷為帕金森病。目前考慮患者病情逐漸進展，藥物治療效果欠佳，已出現劑末現象。診療計劃為調整藥物治療方案，加用多巴胺受體激動劑及其他輔助藥物，同時給予康復治療和心理支持。密切觀察病情變化，及時調整治療方案。[具體日期2]患者入院后已開始按照診療計劃進行治療。目前服用美多芭[具體劑量]，分[具體次數]次口服；普拉克索[具體劑量]，每日[具體次數]次；金剛烷胺[具體劑量]，每日[具體次數]次；苯海索[具體劑量]，每日[具體次數]次?；颊咦杂X肢體震顫較前稍有減輕，但仍感肢體僵硬，行動遲緩改善不明顯。康復治療已開始進行，患者積極配合運動療法和物理治療。繼續(xù)觀察藥物療效和不良反應。[具體日期3]患者服藥后出現輕微口干、便秘癥狀，考慮為苯海索的副作用。已告知患者多飲水，多吃蔬菜水果，適當增加活動量。目前肢體震顫進一步減輕，僵硬程度也有所緩解，行動較前靈活。繼續(xù)當前治療方案，根據癥狀改善情況適時調整藥物劑量。[具體日期4]患者在康復治療的配合下，平衡能力和步態(tài)有所改善，跌倒次數減少。藥物治療效果逐漸顯現，肢體震顫、僵硬明顯減輕，行動遲緩癥狀也有一定程度的改善。復查血常規(guī)、生化指標均正常。繼續(xù)維持當前治療方案，加強康復訓練。[具體日期5]出院記錄患者住院[具體天數]天，經過調整藥物治療方案、康復治療和心理支持等綜合治療，癥狀明顯改善。肢體震顫基本消失，僵硬程度顯著減輕，行動較入院時靈活，姿勢平衡障礙也有所改善。目前患者一般情況良好，無明顯藥物不良反應。囑患者出院后繼續(xù)按時服藥，定期門診復查，根據病情調整藥物劑量。繼續(xù)堅持康復訓練，保持良好的心態(tài)和生活習慣。十三、出院醫(yī)囑1.藥物治療-美多芭[具體劑量]，分[具體次數]次口服。-普拉克索[具體劑量]，每日[具體次數]次。-金剛烷胺[具體劑量]，每日[具體次數]次。-苯海索[具體劑量]，每日[具體次數]次。-嚴格按照醫(yī)囑服藥，不得自行增減劑量或停藥。2.康復治療-繼續(xù)進行肢體的主動和被動運動，如關節(jié)活動度訓練、平衡訓練、步態(tài)訓練等，每周至少進行[具體次數]次，每次[具體時長]分鐘。