2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案基礎政策解讀與醫(yī)保報銷范圍試題一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.根據2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍？A.具有本地戶籍的學齡前兒童B.持有居住證的外來務工人員C.已參加職工醫(yī)保的退休人員D.無固定收入的農村居民答案：C（解析：職工醫(yī)保參保人員不得重復參加居民醫(yī)保，退休后仍屬于職工醫(yī)保覆蓋范圍）2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入比例調整后，在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的（），退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按（）定額劃入。A.2%；上年度基本養(yǎng)老金的2%B.2%；當地基本養(yǎng)老金平均水平的2%C.3%；上年度基本養(yǎng)老金的3%D.3%；當地基本養(yǎng)老金平均水平的3%答案：B（解析：根據《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》2025年調整方案，在職職工按個人繳費部分（2%）計入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額劃入）3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在省內三級定點醫(yī)院住院，起付標準為（），政策范圍內報銷比例不低于（）。A.800元；60%B.1200元；55%C.1500元；65%D.2000元；50%答案：B（解析：2025年居民醫(yī)保住院待遇調整，省內三級醫(yī)院起付線統(tǒng)一為1200元，報銷比例不低于55%）4.下列哪項費用不屬于基本醫(yī)保藥品目錄“甲類藥品”的支付范圍？A.臨床必需、使用廣泛、療效確切的藥品B.由統(tǒng)籌基金全額報銷的藥品C.價格較高、針對特殊疾病的創(chuàng)新藥D.無個人先行自付比例的藥品答案：C（解析：甲類藥品為臨床必需、費用較低的藥品，創(chuàng)新藥多屬于乙類或談判藥品）5.參保人員因急診在非定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，正確的處理方式是（）。A.完全由個人承擔B.先由個人自付10%，剩余部分按政策報銷C.全額納入醫(yī)保報銷范圍D.需事后補辦備案手續(xù)方可報銷答案：B（解析：2025年醫(yī)保新政規(guī)定，急診非定點就醫(yī)費用先自付10%，剩余部分按參保地同級別定點醫(yī)院比例報銷）6.職工醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費滿（）個月后，可享受門診慢特病待遇；中斷繳費（）個月以上重新參保的，待遇等待期為3個月。A.6；2B.12；3C.6；3D.12；2答案：C（解析：職工醫(yī)保門診慢特病待遇享受需連續(xù)繳費滿6個月；中斷3個月以上重新參保的，設置3個月等待期）7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在一級定點醫(yī)院就診，普通門診統(tǒng)籌年度支付限額為（），政策范圍內報銷比例不低于（）。A.500元；50%B.800元；60%C.1000元；70%D.1500元；60%答案：B（解析：2025年居民門診統(tǒng)籌提標，一級醫(yī)院年度限額800元，報銷比例不低于60%）8.下列哪種情形不屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.應當由第三人負擔的交通事故醫(yī)療費用B.因自殺、自殘產生的醫(yī)療費用（經鑒定無民事行為能力人除外）C.在境外就醫(yī)發(fā)生的費用D.符合轉診規(guī)定的異地住院費用答案：D（解析：符合轉診備案的異地住院費用屬于醫(yī)保支付范圍）9.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調整為（），為統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的（）倍以上。A.20萬元；6B.30萬元；6C.20萬元；8D.30萬元；8答案：B（解析：2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金封頂線提高至30萬元，不低于職工年平均工資6倍）10.參保人員申請辦理異地就醫(yī)備案時，可通過以下哪種方式完成？①國家醫(yī)保服務平臺APP②參保地醫(yī)保經辦窗口③定點醫(yī)院醫(yī)?？脾茈娫拏浒窤.①②③B.①②④C.②③④D.①②③④答案：D（解析：2025年異地就醫(yī)備案實現“網上辦、掌上辦、現場辦、電話辦”多渠道覆蓋）11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用實行限額支付，順產最高支付（）元，剖宮產最高支付（）元。A.1500；3000B.2000；4000C.2500；5000D.3000；6000答案：A（解析：2025年居民生育醫(yī)療待遇標準：順產1500元，剖宮產3000元）12.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用不包括（）。A.參保人員本人在定點藥店購買的感冒藥B.參保人員配偶在定點醫(yī)院的門診掛號費C.參保人員父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用D.參保人員子女的醫(yī)美整形手術費用答案：D（解析：個人賬戶不得用于非基本醫(yī)療需求的支出，如醫(yī)美、健身等）13.門診特殊病種“惡性腫瘤門診放化療”的年度支付限額為（），政策范圍內報銷比例不低于（）。A.8萬元；70%B.10萬元；75%C.12萬元；80%D.15萬元；85%答案：C（解析：2025年門診慢特病待遇調整，惡性腫瘤放化療年度限額12萬元，報銷比例不低于80%）14.參保人員因外傷住院，醫(yī)?；饘徍藭r需重點核查的內容是（）。A.受傷時間、地點、原因B.患者年齡、職業(yè)C.住院科室、床位號D.主治醫(yī)師職稱答案：A（解析：外傷需核實是否存在第三方責任、是否屬于醫(yī)保支付范圍）15.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在集中繳費期（2024年9月12月）未繳費，2025年3月補繳的，待遇享受期為（）。A.2025年1月1日起B(yǎng).補繳次月1日起C.補繳后30日起D.2025年7月1日起答案：B（解析：居民醫(yī)保超過集中繳費期補繳的，設置待遇等待期，補繳次月起享受待遇）二、多項選擇題（每題3分，共20題）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制覆蓋的待遇包括（）。A.普通門診統(tǒng)籌報銷B.門診慢特病報銷C.個人賬戶家庭共濟使用D.藥店購藥費用全額報銷答案：ABC（解析：門診共濟包括普通門診統(tǒng)籌、慢特病保障及個人賬戶家庭成員共用，藥店購藥仍需按比例報銷）2.下列屬于基本醫(yī)保藥品目錄“乙類藥品”特點的是（）。A.需先由個人自付一定比例B.臨床可選、費用較高C.統(tǒng)籌基金全額支付D.標注“談判藥品”標識答案：ABD（解析：乙類藥品需個人先行自付部分費用，剩余部分按比例報銷，部分為談判藥品）3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的生育保障待遇包括（）。A.產前檢查費用限額報銷B.分娩住院費用限額支付C.新生兒出生當年免繳居民醫(yī)保費D.生育津貼按月發(fā)放答案：ABC（解析：居民醫(yī)保不支付生育津貼，生育津貼屬于職工生育保險待遇）4.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎǎ?。A.工傷事故導致的醫(yī)療費用B.因醫(yī)療事故產生的額外費用C.預防性疫苗接種費用（國家計劃內疫苗除外）D.符合轉診規(guī)定的異地住院費用答案：ABC（解析：工傷由工傷保險支付，醫(yī)療事故額外費用、非計劃內疫苗不屬于醫(yī)保范圍）5.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算需滿足的條件有（）。A.已在參保地完成備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國聯網定點醫(yī)療機構C.住院費用全部為政策范圍內費用D.持全國統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證或社?？ù鸢福篈BD（解析：異地就醫(yī)直接結算需備案、聯網醫(yī)院、有效憑證，費用中自費部分仍需個人承擔）6.職工醫(yī)保個人賬戶的資金來源包括（）。A.參保人員個人繳納的基本醫(yī)保費B.用人單位繳納的基本醫(yī)保費劃入部分C.統(tǒng)籌基金的結余分配D.利息收入答案：ABD（解析：個人賬戶資金來源于個人繳費、單位繳費劃入及利息，統(tǒng)籌基金不直接分配至個人賬戶）7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的報銷范圍包括（）。A.掛號費、診查費B.血常規(guī)、尿常規(guī)檢查費C.高血壓常規(guī)治療藥品費D.美容針劑注射費答案：ABC（解析：普通門診統(tǒng)籌覆蓋基本醫(yī)療費用，美容類不屬于報銷范圍）8.下列關于醫(yī)保電子憑證的說法正確的是（）。A.與實體社?？ň哂型刃Я.可通過國家醫(yī)保服務平臺APP申領C.僅限本人使用，不得轉借D.丟失后需重新辦理實體卡答案：ABC（解析：醫(yī)保電子憑證可獨立使用，丟失后可通過APP重新申領，無需補辦實體卡）9.門診慢特病資格認定需提供的材料包括（）。A.近半年內相關病種的檢查報告B.定點醫(yī)院出具的診斷證明C.參保人員身份證或社?？―.單位開具的收入證明答案：ABC（解析：收入證明非慢特病認定必需材料）10.職工醫(yī)保繳費基數的確定依據包括（）。A.參保人員上年度月平均工資B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資C.參保人員當前月工資D.參保人員崗位級別答案：AB（解析：繳費基數為上年度月平均工資，不得低于社平工資60%，不高于300%）三、判斷題（每題1分，共20題）1.職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？梢酝瑫r參保，享受雙重待遇。（）答案：×（解析：不得重復參保，重復繳費不重復享受待遇）2.參保人員因突發(fā)疾病在異地急診住院，可先就醫(yī)后備案，不影響報銷比例。（）答案：×（解析：未備案的異地急診費用需先自付10%，剩余部分按比例報銷，比例低于備案情形）3.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人員個人財產，可用于購買商業(yè)保險。（）答案：×（解析：個人賬戶資金僅限用于基本醫(yī)療支出，不得購買商業(yè)保險）4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在定點藥店購買高血壓藥，可使用個人賬戶報銷。（）答案：×（解析：居民醫(yī)保無個人賬戶，普通門診費用通過門診統(tǒng)籌報銷）5.參保人員因交通事故受傷，第三方逃逸無法確定責任的，醫(yī)保基金可先行支付。（）答案：√（解析：根據《社會保險法》，第三方不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬敚?.退休人員職工醫(yī)保繳費年限未達到當地規(guī)定的，可一次性補繳至規(guī)定年限，享受退休醫(yī)保待遇。（）答案：√（解析：各地普遍允許退休時一次性補繳不足年限的醫(yī)保費）7.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”價格較高，需個人全額自付。（）答案：×（解析：談判藥品納入醫(yī)保支付范圍，按乙類藥品管理，個人先自付部分后按比例報銷）8.參保人員異地就醫(yī)備案后，備案有效期為1年，期間可在備案地多次就醫(yī)。（）答案：√（解析：2025年異地就醫(yī)備案推行“長期有效”模式，無需重復備案）9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員死亡后，其當年已繳納的保費可申請退還。（）答案：×（解析：居民醫(yī)保按年度繳費，參保人員死亡后保費不予退還）10.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門診慢特病等大額醫(yī)療費用，個人賬戶用于小額、門診費用。（）答案：√（解析：統(tǒng)籌基金與個人賬戶實行“收支兩條線”管理，分別用于不同醫(yī)療需求）四、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：退休職工王某（70歲），2025年5月在參保地三級醫(yī)院住院治療，住院費用總計3.8萬元。其中：乙類藥品費用8000元（個人先自付10%），檢查費5000元（全部為甲類），床位費2000元（醫(yī)保限額1500元），手術費1.2萬元（甲類），自費藥品3000元。已知當地職工醫(yī)保三級醫(yī)院起付線為1200元，退休人員報銷比例為90%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額30萬元。問題：計算王某本次住院需個人承擔的費用。答案：（1）自費費用：自費藥品3000元+床位費超限額部分（20001500）=3500元（2）乙類藥品個人先自付：8000×10%=800元（3）政策范圍內費用：總費用3.8萬自費3500元乙類自付800元=33700元（4）起付線：1200元（需個人承擔）（5）統(tǒng)籌基金報銷：（337001200）×90%=29250元（6）個人承擔總計：自費3500元+乙類自付800元+起付線1200元+（33700120029250）=3500+800+1200+3250=8750元案例2：居民李某（35歲），2025年2月因未及時繳納居民醫(yī)保費（集中繳費期為2024年912月），于3月15日補繳。4月10日因急性闌尾炎在參保地二級醫(yī)院住院，總費用1.2萬元，其中政策范圍內費用1萬元（二級醫(yī)院起付線500元，報銷比例70%）。問題：李某本次住院能否享受醫(yī)保報銷？若能，計算個人需承擔的費用。答案：（1）李某3月補繳，待遇享受期為補繳次月（4月）1日起，4月10日住院在待遇期內，可報銷。（2）起付線500元需個人承擔。（3）政策范圍內費用報銷：（10000500）×70%=6650元（4）個人承擔：100006650+（1200010000自費部分）=3350+2000=5350元案例3：參保人員張某（職工），2025年6月因腦梗死在異地三級醫(yī)院住院（已辦理異地就醫(yī)備案），總費用5萬元，其中政策范圍