新生兒锘中毒的護理個案一、案例背景與評估（一）患兒基本情況患兒張某，男，胎齡38+2周，因“生后12小時出現(xiàn)皮膚黃染、反應(yīng)差”于2025年5月10日由外院轉(zhuǎn)入我院新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）?；純合灯淠窯1P1，自然分娩，出生體重3200g，出生時Apgar評分1分鐘8分（呼吸扣1分、肌張力扣1分），5分鐘9分（肌張力扣1分）。其母孕期無特殊疾病史，否認藥物濫用史，但孕晚期曾因工作原因接觸過不明化學(xué)物質(zhì)（后經(jīng)追溯為含锘化合物的實驗廢料），接觸時間約2周，接觸后未及時進行專業(yè)清洗及醫(yī)學(xué)檢查。（二）現(xiàn)病史患兒生后6小時開始出現(xiàn)皮膚輕度黃染，始于顏面部，逐漸蔓延至軀干及四肢，生后10小時出現(xiàn)反應(yīng)差，哭聲微弱，吃奶差，吸吮無力，時有肢體震顫。外院給予保暖、吸氧等對癥處理后癥狀無改善，查經(jīng)皮膽紅素12mg/dl，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)15.6×10?/L，血小板計數(shù)102×10?/L，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時患兒體溫36.2℃，心率130次/分，呼吸42次/分，血壓65/40mmHg，血氧飽和度92%（空氣下）。神志模糊，反應(yīng)極差，皮膚重度黃染，達四肢末端，鞏膜黃染明顯，前囟平軟，張力不高。雙肺呼吸音粗，可聞及少量細濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下3-，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，腸鳴音減弱。四肢肌張力減低，原始反射減弱（吸吮反射、擁抱反射均未引出，握持反射弱陽性）。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)16.8×10?/L，中性粒細胞比例72%，淋巴細胞比例25%，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)95×10?/L；血生化：總膽紅素320μmol/L，直接膽紅素85μmol/L，間接膽紅素235μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶120U/L，總蛋白50g/L，白蛋白30g/L，血糖3.0mmol/L，血鈉132mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能：PT16.5秒，APTT45秒，TT18秒，F(xiàn)IB1.8g/L；血锘濃度檢測：經(jīng)專業(yè)實驗室檢測，血锘濃度為0.8μg/L（正常參考值：未檢出）；肝腎功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）650U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）55U/L，乳酸脫氫酶（LDH）350U/L；血氣分析：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI：腦實質(zhì)未見明顯出血灶，但可見雙側(cè)基底節(jié)區(qū)輕度異常信號，考慮中毒性腦損傷早期改變；胸部X線片：雙肺紋理增粗、模糊，可見散在斑片狀陰影，提示新生兒肺炎；腹部B超：肝臟增大，肝實質(zhì)回聲增粗，膽囊壁毛糙，胰腺、脾臟未見明顯異常；心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，左心室射血分數(shù)65%，心功能尚可。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，ST-T段輕度改變，提示心肌輕度受損；腦脊液檢查：壓力正常，外觀清亮，白細胞計數(shù)5×10?/L，蛋白0.4g/L，糖2.5mmol/L，氯化物118mmol/L，未檢出細菌、病毒及異常細胞。（四）護理評估1.生理功能評估：患兒目前存在嚴重的皮膚黃染，膽紅素水平顯著升高，有發(fā)生膽紅素腦病的風(fēng)險；呼吸功能稍差，血氧飽和度偏低，雙肺聞及細濕啰音，結(jié)合胸部X線片提示肺炎，存在氣體交換受損的問題；肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟增大，提示肝功能受損；心肌酶譜異常，提示心肌受損；反應(yīng)差，肌張力減低，原始反射減弱，頭顱MRI提示中毒性腦損傷早期改變，存在意識障礙及神經(jīng)功能受損；血小板計數(shù)降低，凝血功能輕度異常，有出血風(fēng)險；電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀），血糖偏低，體液及代謝平衡失調(diào)。2.心理社會評估：患兒父母均為年輕夫婦，對新生兒锘中毒疾病知識缺乏，得知患兒病情后表現(xiàn)出極度焦慮、恐懼和自責(zé)，擔心患兒預(yù)后，情緒不穩(wěn)定，積極尋求治療但對治療方案存在疑慮，需要加強心理支持和健康宣教。3.家庭支持系統(tǒng)評估：患兒家庭經(jīng)濟條件尚可，父母文化程度均為大學(xué)本科，具備一定的理解和接受能力，能夠積極配合醫(yī)護人員的治療和護理工作，但缺乏對新生兒特殊疾病護理的經(jīng)驗，需要詳細的護理指導(dǎo)。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與新生兒肺炎、中毒導(dǎo)致肺功能受累有關(guān)；2.皮膚黏膜完整性受損風(fēng)險與嚴重黃疸、皮膚瘙癢及凝血功能異常有關(guān)；3.意識障礙與锘中毒導(dǎo)致中毒性腦損傷有關(guān)；4.肝功能受損與锘中毒對肝臟的毒性作用有關(guān)；5.心肌受損與锘中毒對心肌細胞的損害有關(guān)；6.電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）與中毒導(dǎo)致體液代謝失衡有關(guān)；7.低血糖與中毒導(dǎo)致能量代謝障礙有關(guān)；8.焦慮（患兒父母）與對疾病知識缺乏、擔心患兒預(yù)后有關(guān)；9.知識缺乏（患兒父母）與對新生兒锘中毒的病因、治療、護理及預(yù)后不了解有關(guān)。（二）護理目標1.患兒呼吸功能改善，血氧飽和度維持在95%以上，雙肺濕啰音消失，胸部X線片肺炎病灶吸收；2.患兒皮膚黃染逐漸消退，膽紅素水平降至安全范圍，無皮膚破損及出血傾向；3.患兒意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，反應(yīng)轉(zhuǎn)好，肌張力及原始反射逐漸恢復(fù)正常，頭顱MRI異常信號改善；4.患兒肝功能逐漸恢復(fù)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶降至正常范圍，肝臟大小恢復(fù)正常；5.患兒心肌酶譜恢復(fù)正常，心電圖ST-T段改變消失，心功能維持穩(wěn)定；6.患兒電解質(zhì)（鈉、鉀）及血糖水平維持在正常范圍；7.患兒父母焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理工作；8.患兒父母掌握新生兒锘中毒的相關(guān)知識及出院后的護理要點。（三）護理措施框架1.病情監(jiān)測與生命支持：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、黃疸變化、實驗室指標及影像學(xué)檢查結(jié)果，給予氧療、呼吸支持等；2.對癥護理：包括黃疸護理、肺炎護理、腦損傷護理、肝功能及心肌保護護理、電解質(zhì)及血糖糾正護理等；3.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予解毒、保肝、營養(yǎng)心肌、抗感染、糾正電解質(zhì)及血糖等藥物，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)；4.營養(yǎng)支持：根據(jù)患兒病情給予合理的營養(yǎng)支持，保證能量及營養(yǎng)物質(zhì)的攝入；5.心理護理與健康宣教：針對患兒父母進行心理疏導(dǎo)，提供疾病相關(guān)知識宣教及護理指導(dǎo)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）急性期護理（入院后1-3天）1.生命體征監(jiān)測與呼吸支持：患兒入院后立即置于暖箱保暖，溫度設(shè)定為36.5℃，濕度55%-65%。給予多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。因患兒血氧飽和度92%（空氣下），雙肺聞及少量細濕啰音，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5-1L/min，維持血氧飽和度在95%-98%。每小時記錄生命體征及血氧飽和度變化，密切觀察呼吸節(jié)律、頻率及呼吸困難程度。入院后第2天，患兒呼吸頻率增至50次/分，血氧飽和度降至90%，雙肺細濕啰音增多，遵醫(yī)囑改為頭罩吸氧，氧濃度30%-35%，同時給予霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德0.5mg+沙丁胺醇0.25mg），每6小時1次，促進痰液排出。經(jīng)上述處理后，患兒呼吸逐漸平穩(wěn)，入院后第3天，呼吸頻率降至40次/分，血氧飽和度維持在96%左右，雙肺濕啰音減少。2.黃疸護理：患兒入院時總膽紅素320μmol/L，間接膽紅素235μmol/L，存在膽紅素腦病風(fēng)險。立即做好光療前準備，清潔患兒皮膚，戴上眼罩保護眼睛，穿上紙尿褲保護會陰部，置于雙面藍光箱中進行光療，光療強度8-10μW/-2，持續(xù)光療。光療期間每2小時翻身1次，保證皮膚均勻受光；每4小時監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素及血清膽紅素水平，密切觀察皮膚黃染變化及有無皮疹、腹瀉等光療不良反應(yīng)。入院后第1天下午，經(jīng)皮膽紅素降至25mg/dl，血清膽紅素降至280μmol/L；入院后第2天上午，經(jīng)皮膽紅素降至20mg/dl，血清膽紅素降至220μmol/L；入院后第3天，經(jīng)皮膽紅素降至15mg/dl，血清膽紅素降至180μmol/L，遵醫(yī)囑停止光療。光療期間患兒出現(xiàn)輕度腹瀉，每日4-5次，為黃綠色稀便，遵醫(yī)囑給予益生菌（枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒）0.5g，每日3次，口服，腹瀉癥狀逐漸緩解。3.病情觀察與實驗室指標監(jiān)測：密切觀察患兒意識狀態(tài)、反應(yīng)情況、肌張力及原始反射變化，每2小時評估1次。入院后第1天，患兒神志模糊，反應(yīng)極差，肌張力減低，原始反射未引出；入院后第2天，患兒神志轉(zhuǎn)為嗜睡，對刺激有輕微反應(yīng)，肌張力較前略有改善，握持反射轉(zhuǎn)為陽性；入院后第3天，患兒神志清醒，反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，能短暫哭鬧，吸吮反射弱陽性，擁抱反射可引出。同時，每日監(jiān)測血常規(guī)、血生化、凝血功能、心肌酶譜等實驗室指標。入院后第2天，血常規(guī)提示血小板計數(shù)88×10?/L，較入院時略下降，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注血小板1U；血生化提示總膽紅素220μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶75U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶100U/L，較入院時略有下降；電解質(zhì)提示血鈉133mmol/L，血鉀3.3mmol/L，血糖3.2mmol/L，仍輕度異常；心肌酶譜提示CK580U/L，CK-MB45U/L，較入院時下降。入院后第3天，血小板計數(shù)升至110×10?/L；總膽紅素180μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85U/L；血鈉135mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血糖3.5mmol/L；CK500U/L，CK-MB40U/L，各項指標均呈好轉(zhuǎn)趨勢。4.用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑給予藥物治療，建立靜脈通路2條，一條用于輸注解毒藥物及對癥治療藥物，另一條用于補充液體及營養(yǎng)物質(zhì)。①解毒治療：遵醫(yī)囑給予二巰丙磺鈉注射液，每次5mg/kg，用生理鹽水稀釋后靜脈緩慢注射，每6小時1次，用于促進锘的排出。注射過程中密切觀察患兒有無嘔吐、皮疹、血壓下降等不良反應(yīng)，患兒用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。②保肝治療：給予還原型谷胱甘肽注射液100mg，加入5%葡萄糖注射液20ml中靜脈滴注，每日1次，保護肝細胞。③營養(yǎng)心肌治療：給予磷酸肌酸鈉注射液0.5g，加入5%葡萄糖注射液20ml中靜脈滴注，每日1次，改善心肌代謝。④抗感染治療：結(jié)合患兒血常規(guī)及胸部X線片，考慮存在新生兒肺炎，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液50mg/kg，加入5%葡萄糖注射液20ml中靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染加重。⑤糾正電解質(zhì)及血糖紊亂：根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，給予10%氯化鈉注射液2ml加入5%葡萄糖注射液50ml中靜脈滴注，糾正低鈉血癥；給予10%氯化鉀注射液1ml加入5%葡萄糖注射液50ml中靜脈滴注，糾正低鉀血癥，輸注過程中嚴格控制滴速，防止高鉀血癥發(fā)生；給予10%葡萄糖注射液靜脈滴注，維持血糖在3.5-5.5mmol/L之間。用藥過程中嚴格執(zhí)行三查七對制度，準確控制藥物劑量及滴速，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.營養(yǎng)支持：患兒入院初期反應(yīng)差，吸吮無力，無法經(jīng)口喂養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)，選用早產(chǎn)兒配方奶，初始劑量為5ml，每3小時1次，逐漸增加奶量。鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色、性質(zhì)及量，確保胃內(nèi)無潴留后再進行鼻飼。鼻飼后給予患兒右側(cè)臥位，抬高床頭15°-30°，防止嘔吐及誤吸。每日準確記錄出入量，評估患兒營養(yǎng)狀況。入院后第3天，患兒吸吮反射有所改善，嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)，給予早產(chǎn)兒配方奶5ml，患兒能緩慢吸吮，無嘔吐及嗆咳，逐漸增加經(jīng)口喂養(yǎng)量，減少鼻飼喂養(yǎng)次數(shù)。（二）病情穩(wěn)定期護理（入院后4-7天）1.呼吸功能護理：患兒呼吸功能逐漸穩(wěn)定，入院后第4天，改為空氣吸氧，血氧飽和度維持在96%-98%，雙肺濕啰音基本消失。停止霧化吸入，指導(dǎo)患兒進行有效咳嗽，定時為患兒翻身、拍背，促進肺部痰液排出。每日復(fù)查胸部X線片，入院后第6天，胸部X線片提示雙肺紋理清晰，肺炎病灶基本吸收。2.神經(jīng)功能護理：患兒意識狀態(tài)持續(xù)好轉(zhuǎn)，入院后第4天，能主動哭鬧，反應(yīng)靈敏，肌張力恢復(fù)正常，吸吮反射、擁抱反射、握持反射均正常引出。遵醫(yī)囑給予神經(jīng)節(jié)苷脂注射液20mg，加入5%葡萄糖注射液20ml中靜脈滴注，每日1次，促進腦損傷修復(fù)。同時，開展早期干預(yù)護理，包括被動肢體活動、視聽刺激等，每日2次，每次15-20分鐘。被動肢體活動包括上肢伸展、屈曲、旋轉(zhuǎn)，下肢蹬腿、屈伸等，促進肢體血液循環(huán)，防止肌張力異常；視聽刺激包括用紅色玩具、搖鈴等吸引患兒注意力，促進視覺及聽覺發(fā)育。3.肝功能及心肌功能護理：繼續(xù)給予保肝、營養(yǎng)心肌藥物治療，入院后第5天，復(fù)查血生化提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L；心肌酶譜提示CK400U/L，CK-MB30U/L，各項指標進一步好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑減少二巰丙磺鈉注射液用量，改為每次3mg/kg，每8小時1次。密切觀察患兒皮膚、鞏膜黃染情況，入院后第7天，經(jīng)皮膽紅素降至8mg/dl，血清膽紅素降至120μmol/L，黃疸基本消退。4.營養(yǎng)支持與喂養(yǎng)護理：患兒經(jīng)口喂養(yǎng)能力逐漸增強，入院后第4天，奶量增至20ml，每3小時1次；入院后第6天，奶量增至30ml，每3小時1次，完全停止鼻飼喂養(yǎng)。喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒有無嘔吐、嗆咳、腹脹等情況，指導(dǎo)家長正確的喂養(yǎng)姿勢和方法，避免喂養(yǎng)不當導(dǎo)致不良反應(yīng)。每日監(jiān)測體重變化，患兒入院時體重3200g，入院后第7天體重增至3400g，體重增長良好。5.心理護理與健康宣教：患兒父母焦慮情緒逐漸緩解，主動與醫(yī)護人員溝通患兒病情。每日定時向家長反饋患兒病情變化及治療x，利用圖片、視頻等方式向家長講解新生兒锘中毒的病因、治療過程及預(yù)后，解答家長提出的疑問。指導(dǎo)家長進行皮膚護理、臀部護理、臍部護理等基礎(chǔ)護理操作，為出院后的護理做好準備。同時，鼓勵家長多與患兒進行皮膚接觸和交流，促進親子關(guān)系建立。（三）恢復(fù)期護理（入院后8-14天）1.藥物調(diào)整與病情監(jiān)測：入院后第8天，復(fù)查血锘濃度降至0.3μg/L，遵醫(yī)囑停止二巰丙磺鈉注射液治療。繼續(xù)給予保肝、營養(yǎng)心肌藥物治療，入院后第10天，復(fù)查肝功能及心肌酶譜均恢復(fù)正常，停止保肝、營養(yǎng)心肌藥物。每日監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、吃奶情況及體重變化，患兒生命體征平穩(wěn)，反應(yīng)良好，吃奶正常，體重穩(wěn)步增長。2.早期康復(fù)訓(xùn)練：繼續(xù)開展早期干預(yù)護理，增加訓(xùn)練強度和時間，包括俯臥位抬頭訓(xùn)練、追視追聽訓(xùn)練等。俯臥位抬頭訓(xùn)練每日2次，每次5-10分鐘，逐漸延長時間，增強患兒頸背部肌肉力量；追視追聽訓(xùn)練用色彩鮮艷的玩具或發(fā)出悅耳聲音的物品，在患兒眼前及耳邊緩慢移動，引導(dǎo)患兒追視追聽，促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。3.出院準備與家庭護理指導(dǎo)：入院后第12天，患兒各項指標均恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定，準備出院。詳細向家長介紹出院后的護理要點，包括：①環(huán)境護理：保持室內(nèi)空氣清新，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，避免患兒接觸有毒有害物質(zhì)；②喂養(yǎng)護理：堅持母乳喂養(yǎng)，按需喂養(yǎng)，注意觀察患兒吃奶情況、嘔吐情況及大小便情況；③皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，勤換衣物，避免皮膚破損；④病情觀察：注意觀察患兒精神狀態(tài)、反應(yīng)情況、皮膚顏色等，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)；⑤定期復(fù)查：出院后1周、2周、1個月分別到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血生化、頭顱MRI等，了解患兒恢復(fù)情況。同時，為家長提供醫(yī)院聯(lián)系x，方便家長隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測及時準確：在患兒入院后，密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、黃疸變化及各項實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，為患兒的治療贏得了時間。例如，在患兒呼吸功能惡化時，及時調(diào)整氧療方式并給予霧化吸入，有效改善了呼吸功能；在膽紅素水平升高時，及時進行光療，防止了膽紅素腦病的發(fā)生。2.用藥護理規(guī)范嚴謹：嚴格遵醫(yī)囑給予各種藥物，準確控制藥物劑量及滴速，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)。在使用二巰丙磺鈉注射液等解毒藥物時，做好用藥前評估和用藥后觀察，確保用藥安全有效。同時，合理安排靜脈通路，避免藥物之間的相互作用。3.早期干預(yù)護理到位：在患兒病情穩(wěn)定后，及時開展早期干預(yù)護理，包括被動肢體活動、視聽刺激、俯臥位抬頭訓(xùn)練等，促進了患兒神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)和發(fā)育。早期干預(yù)護理的開展，為患兒的預(yù)后奠定了良好的基礎(chǔ)。4.心理護理與健康宣教有效：針對患兒父母的焦慮情緒，及時進行心理疏導(dǎo)，給予情感支持，幫助家長樹立治療信心。同時，通過多種方式向家長進行健康宣教，提高了家長對疾病的認知和護理能力，為患兒出院后的家庭護理提供了保障。（二）護理不足1.對锘中毒疾病知識掌握不夠深入：由于新生兒锘中毒較為罕見，護理人員在患兒入院初期對疾病的臨床表現(xiàn)、治療原則及護理要點掌握不夠全面，在護理過程中存在一定的盲目性，需要查閱大量的資料和請教專家才能制定出合理的護理計劃。2.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患兒的治療和護理過程中，雖然涉及到兒科、新生兒科、檢驗科、影像科等多個科室，但各科室之間的協(xié)作不夠緊密，信息溝通