新生兒銻中毒的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒張某，男，胎齡38+2周，出生體重2850g，系G1P1，其母因“孕38+2周胎膜早破”于2025年5月10日在我院產(chǎn)科經(jīng)陰道自然分娩娩出。出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘9分（呼吸扣1分），5分鐘10分?；純荷蠹闯霈F(xiàn)哭聲微弱，反應(yīng)欠佳，皮膚稍蒼白，立即轉(zhuǎn)入新生兒科進(jìn)一步診治。其母孕期無(wú)特殊疾病史，但孕晚期因家庭裝修接觸過(guò)含銻涂料，具體接觸時(shí)間約2個(gè)月，接觸頻率為每日3-4小時(shí)。（二）病史采集患兒母孕期定期產(chǎn)檢，孕早期唐氏篩查、無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)均為低風(fēng)險(xiǎn)，孕中期大排畸B超未見(jiàn)明顯異常?；純撼錾蠹纯坛霈F(xiàn)哭聲微弱，反應(yīng)差，吃奶無(wú)力，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)抽搐、尖叫。生后1小時(shí)測(cè)體溫36.2℃，心率130次/分，呼吸40次/分，血氧飽和度92%（空氣下）。為進(jìn)一步明確診斷和治療，遂以“新生兒反應(yīng)差原因待查”收入新生兒科。（三）體格檢查體溫36.3℃，脈搏128次/分，呼吸38次/分，血壓65/40mmHg，血氧飽和度93%（空氣下）。體重2800g，身長(zhǎng)50-，頭圍34-?；純荷裰厩宄?，精神萎靡，反應(yīng)欠佳，哭聲微弱。皮膚黏膜稍蒼白，無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可。前囟平軟，約1.5-×1.5-，顱骨無(wú)畸形。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，鼻翼無(wú)扇動(dòng)?？诖綗o(wú)發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無(wú)潰瘍，舌居中，吸吮反射減弱，覓食反射減弱。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，無(wú)三凹征，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，臍部包扎完好，無(wú)滲血滲液，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力稍低，活動(dòng)減少，原始反射：擁抱反射減弱，握持反射減弱，踏步反射未引出。肛門及外生殖器無(wú)異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。2.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）80U/L，總膽紅素85μmol/L，直接膽紅素15μmol/L，間接膽紅素70μmol/L，總蛋白55g/L，白蛋白35g/L，球蛋白20g/L，血糖3.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血氯100mmol/L，血鈣2.2mmol/L。3.血銻濃度檢測(cè)：采用原子吸收分光光度法檢測(cè)，結(jié)果為0.8mg/L（正常參考值<0.05mg/L），明顯升高。4.尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿糖（-），尿膽紅素（-），尿膽原（正常），紅細(xì)胞0-1/HP，白細(xì)胞0-2/HP。5.糞常規(guī)：外觀黃色糊狀，鏡檢未見(jiàn)異常。6.心電圖：竇性心律，心率130次/分，未見(jiàn)明顯ST-T段改變。7.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。8.頭顱B超：腦實(shí)質(zhì)回聲均勻，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯異常。（五）病情評(píng)估根據(jù)患兒母親孕晚期有明確銻劑接觸史，患兒生后出現(xiàn)反應(yīng)差、哭聲微弱、吸吮反射減弱、肌張力稍低等臨床表現(xiàn)，結(jié)合血銻濃度明顯升高（0.8mg/L），診斷為新生兒銻中毒（輕度）。目前患兒存在的主要問(wèn)題包括：銻中毒導(dǎo)致的全身中毒癥狀、肝功能輕度異常、吸吮能力減弱導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)攝入不足、家長(zhǎng)焦慮情緒等。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有中毒的危險(xiǎn)：與母親孕期接觸銻劑，新生兒通過(guò)胎盤攝入銻有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吸吮反射減弱、進(jìn)食困難有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力：與銻中毒導(dǎo)致的全身中毒癥狀有關(guān)。4.焦慮：與家長(zhǎng)對(duì)患兒病情擔(dān)憂、對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：肝功能損害加重、呼吸衰竭、心律失常等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患兒血銻濃度逐漸下降至正常范圍，中毒癥狀明顯改善或消失。2.患兒能夠獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，體重逐漸增長(zhǎng)，每日增長(zhǎng)15-20g。3.患兒精神狀態(tài)改善，反應(yīng)增強(qiáng)，活動(dòng)量逐漸增加，肌張力恢復(fù)正常。4.家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能夠掌握新生兒銻中毒的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)。5.患兒未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，肝功能逐漸恢復(fù)正常。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.中毒護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征、精神狀態(tài)、意識(shí)變化；遵醫(yī)囑給予促進(jìn)銻排泄的藥物，如二巰基丙磺酸鈉；保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在95%以上。2.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患兒吸吮能力，根據(jù)情況選擇母乳喂養(yǎng)、奶瓶喂養(yǎng)或鼻飼喂養(yǎng)；嚴(yán)格記錄出入量，監(jiān)測(cè)體重變化；保證熱量和液體的攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。3.病情觀察護(hù)理：密切觀察患兒皮膚顏色、哭聲、反應(yīng)、肌張力、原始反射等變化；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、血銻濃度等指標(biāo)；觀察有無(wú)嘔吐、腹瀉、抽搐等異常表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。4.心理護(hù)理：與家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通，講解疾病的病因、治療方案、預(yù)后等知識(shí)；鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒的護(hù)理過(guò)程，給予心理支持，緩解其焦慮情緒。5.健康教育：向家長(zhǎng)傳授新生兒喂養(yǎng)、保暖、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)知識(shí)；告知家長(zhǎng)避免患兒再次接觸銻劑及其他有毒物質(zhì)；指導(dǎo)家長(zhǎng)定期帶患兒復(fù)查，監(jiān)測(cè)病情變化。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天護(hù)理（生后1天）患兒入院后，立即安置在新生兒暖箱內(nèi)，調(diào)節(jié)暖箱溫度至36.5℃，濕度55%-65%。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在95%-98%。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每1小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，記錄于體溫單上。遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、血生化、血銻濃度等檢查。由于患兒吸吮反射減弱，無(wú)法自行吸吮母乳，給予鼻飼喂養(yǎng)，選用早產(chǎn)兒配方奶，初始奶量5ml/次，每3小時(shí)1次。鼻飼前檢查胃殘留量，確保無(wú)胃潴留后再進(jìn)行喂養(yǎng)，鼻飼后用少量溫開(kāi)水沖洗胃管，防止胃管堵塞。嚴(yán)格記錄出入量，準(zhǔn)確測(cè)量尿量、嘔吐量、大便量等。遵醫(yī)囑給予二巰基丙磺酸鈉0.125g，用生理鹽水稀釋至5ml，肌內(nèi)注射，每日1次。注射后密切觀察患兒有無(wú)**局部紅腫、疼痛等不良反應(yīng)。同時(shí)給予保肝藥物還原型谷胱甘肽100mg加入5%葡萄糖注射液20ml中靜脈滴注，每日1次，以保護(hù)肝功能。與家長(zhǎng)進(jìn)行首次溝通，詳細(xì)了解母親孕期接觸史，向家長(zhǎng)解釋患兒的病情、診斷依據(jù)、治療方案及預(yù)后情況，解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，給予心理安慰，緩解其焦慮情緒。告知家長(zhǎng)目前患兒病情相對(duì)穩(wěn)定，但需要密切觀察和積極治療，鼓勵(lì)家長(zhǎng)配合醫(yī)護(hù)工作。（二）入院第2天護(hù)理（生后2天）患兒體溫維持在36.5-37℃，脈搏120-130次/分，呼吸35-40次/分，血氧飽和度96%-98%。精神狀態(tài)較入院時(shí)略有改善，哭聲較前響亮，但仍反應(yīng)稍欠佳。肌張力較前有所恢復(fù)，但仍稍低。鼻飼奶量增加至8ml/次，每3小時(shí)1次，胃殘留量較少，無(wú)嘔吐、腹脹等情況。繼續(xù)嚴(yán)格記錄出入量，今日總?cè)肓?20ml，總出量80ml（尿量60ml，大便20ml）。體重較入院時(shí)增加10g，達(dá)2810g。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予二巰基丙磺酸鈉肌內(nèi)注射和還原型谷胱甘肽靜脈滴注。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例33%，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)245×10?/L，結(jié)果基本正常。血生化：ALT60U/L，AST75U/L，較入院時(shí)略有下降，總膽紅素90μmol/L，直接膽紅素16μmol/L，間接膽紅素74μmol/L，考慮為生理性黃疸期，繼續(xù)觀察。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每日為患兒洗澡1次，保持皮膚清潔干燥，更換柔軟、透氣的衣物。觀察皮膚有無(wú)紅腫、皮疹等異常情況，臍部無(wú)滲血滲液，繼續(xù)用碘伏消毒臍部，每日2次。再次與家長(zhǎng)溝通，告知患兒病情改善情況，讓家長(zhǎng)放心。向家長(zhǎng)示范新生兒皮膚護(hù)理的方法，鼓勵(lì)家長(zhǎng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下參與患兒的護(hù)理，如更換尿布、撫摸患兒等，增進(jìn)親子感情。（三）入院第3-5天護(hù)理（生后3-6天）患兒生命體征平穩(wěn)，體溫36.5-37℃，脈搏115-125次/分，呼吸30-35次/分，血氧飽和度97%-99%。精神狀態(tài)明顯改善，反應(yīng)良好，哭聲響亮，能主動(dòng)尋找奶源。肌張力恢復(fù)正常，原始反射：擁抱反射、握持反射均引出，踏步反射可引出。鼻飼奶量逐漸增加，入院第3天10ml/次，第4天15ml/次，第5天20ml/次，均每3小時(shí)1次。患兒吸吮能力逐漸增強(qiáng)，入院第5天嘗試奶瓶喂養(yǎng)，首次喂養(yǎng)15ml，患兒能順利吸吮完畢，無(wú)嗆咳、嘔吐。之后逐漸過(guò)渡到奶瓶喂養(yǎng)，減少鼻飼次數(shù)。每日總?cè)肓恐饾u增加，第5天總?cè)肓?40ml，總出量180ml，體重每日增長(zhǎng)15-20g，第5天體重達(dá)2890g。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予二巰基丙磺酸鈉肌內(nèi)注射，療程共5天，今日為最后1次注射。還原型谷胱甘肽靜脈滴注繼續(xù)進(jìn)行。復(fù)查血銻濃度：0.3mg/L，較入院時(shí)明顯下降。血生化：ALT50U/L，AST60U/L，總膽紅素120μmol/L（生理性黃疸高峰期），直接膽紅素18μmol/L，間接膽紅素102μmol/L，給予藍(lán)光照射治療，每日8小時(shí)，保護(hù)患兒眼睛和會(huì)陰部，監(jiān)測(cè)體溫變化，防止體溫過(guò)高。藍(lán)光照射期間，密切觀察患兒精神狀態(tài)、皮膚顏色、哭聲等情況，及時(shí)補(bǔ)充水分，防止脫水。每日復(fù)查膽紅素水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藍(lán)光照射時(shí)間?；純涸谒{(lán)光照射過(guò)程中無(wú)明顯不適，吃奶、睡眠正常。家長(zhǎng)對(duì)患兒病情恢復(fù)情況滿意，焦慮情緒明顯緩解，能積極參與患兒的喂養(yǎng)和護(hù)理過(guò)程。向家長(zhǎng)傳授藍(lán)光照射期間的護(hù)理要點(diǎn)，如皮膚護(hù)理、水分補(bǔ)充等，告知家長(zhǎng)生理性黃疸的特點(diǎn)和消退時(shí)間，讓家長(zhǎng)了解相關(guān)知識(shí)。（四）入院第6-10天護(hù)理（生后7-11天）患兒生命體征穩(wěn)定，體溫36.5-37℃，脈搏110-120次/分，呼吸28-32次/分，血氧飽和度98%-100%。精神狀態(tài)良好，反應(yīng)敏捷，哭聲響亮，活動(dòng)自如。完全過(guò)渡到奶瓶喂養(yǎng)，奶量25-30ml/次，每3小時(shí)1次，能主動(dòng)吸吮，吃奶有力，無(wú)嗆咳、嘔吐。藍(lán)光照射治療5天后，復(fù)查總膽紅素降至60μmol/L，間接膽紅素50μmol/L，停止藍(lán)光照射。還原型谷胱甘肽靜脈滴注療程共10天，今日結(jié)束。復(fù)查血生化：ALT40U/L，AST50U/L，肝功能基本恢復(fù)正常。血銻濃度：0.1mg/L，繼續(xù)下降。加強(qiáng)新生兒撫觸，每日2次，每次15-20分鐘，促進(jìn)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和血液循環(huán)。指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行新生兒被動(dòng)操，鍛煉患兒四肢活動(dòng)能力。患兒睡眠良好，每日睡眠時(shí)間約18-20小時(shí)，睡眠質(zhì)量高。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行全面的健康教育，內(nèi)容包括：新生兒喂養(yǎng)技巧（如正確的含乳姿勢(shì)、喂養(yǎng)頻率等）、保暖方法（避免過(guò)度保暖或保暖不足）、皮膚護(hù)理（保持皮膚清潔、預(yù)防尿布疹等）、預(yù)防感染（勤洗手、避免過(guò)多探視等）、疾病復(fù)查時(shí)間和項(xiàng)目等。向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)避免患兒再次接觸銻劑及其他有毒物質(zhì)的重要性，告知家長(zhǎng)家庭環(huán)境中可能存在的有毒物質(zhì)來(lái)源，如某些涂料、玩具、餐具等，指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行排查和防范。（五）出院當(dāng)天護(hù)理（生后12天）患兒一般情況良好，精神狀態(tài)佳，反應(yīng)靈敏，哭聲響亮，吃奶有力，奶量35ml/次，每3小時(shí)1次，體重達(dá)3000g，較出生時(shí)增長(zhǎng)150g。生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏115次/分，呼吸30次/分，血氧飽和度99%。皮膚黏膜紅潤(rùn)，無(wú)黃染、皮疹等異常。臍部干燥，無(wú)滲血滲液，已結(jié)痂。原始反射均正常引出，肌張力正常。復(fù)查血銻濃度：0.05mg/L，降至正常參考值范圍。血生化：ALT35U/L，AST45U/L，肝功能完全恢復(fù)正常。血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查均正常。為患兒辦理出院手續(xù)，向家長(zhǎng)詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)，包括喂養(yǎng)、保暖、皮膚護(hù)理、預(yù)防感染、復(fù)查時(shí)間（出院后1周、1個(gè)月分別復(fù)查血銻濃度和肝功能）等。給家長(zhǎng)發(fā)放健康教育手冊(cè)，方便家長(zhǎng)隨時(shí)查閱。與家長(zhǎng)建立聯(lián)系，告知家長(zhǎng)如有任何疑問(wèn)或患兒出現(xiàn)異常情況（如精神萎靡、拒奶、嘔吐、黃疸加重等），及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：入院后密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征、精神狀態(tài)、意識(shí)變化及各項(xiàng)檢查指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，在患兒出現(xiàn)生理性黃疸高峰期時(shí)，及時(shí)給予藍(lán)光照射治療，防止黃疸進(jìn)一步加重。2.營(yíng)養(yǎng)支持到位：根據(jù)患兒吸吮能力的變化，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方式，從鼻飼喂養(yǎng)逐漸過(guò)渡到奶瓶喂養(yǎng)，保證了患兒營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)了體重的增長(zhǎng)。在喂養(yǎng)過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行鼻飼操作規(guī)范，密切觀察有無(wú)喂養(yǎng)不耐受的情況，確保了喂養(yǎng)安全。3.心理護(hù)理和健康教育有效：與家長(zhǎng)保持良好的溝通，及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒病情變化，給予心理支持，緩解了家長(zhǎng)的焦慮情緒。同時(shí)，通過(guò)多種方式向家長(zhǎng)傳授疾病知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，提高了家長(zhǎng)的護(hù)理能力，為患兒出院后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.對(duì)新生兒銻中毒的認(rèn)識(shí)不夠深入：由于新生兒銻中毒臨床較為少見(jiàn)，護(hù)理人員在入院初期對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、治療方案和護(hù)理要點(diǎn)掌握不夠全面，在護(hù)理過(guò)程中存在一定的盲目性。例如，在給予二巰基丙磺酸鈉肌內(nèi)注射時(shí)，對(duì)藥物的不良反應(yīng)觀察不夠細(xì)致。2.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患兒治療過(guò)程中，與產(chǎn)科、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室的溝通協(xié)作不夠及時(shí)，導(dǎo)致部分檢查結(jié)果回報(bào)延遲，影響了病情的判斷和治療方案的調(diào)整。例如，血銻濃度檢測(cè)結(jié)果回報(bào)時(shí)間較長(zhǎng)，未能及時(shí)根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。3.健康教育的針對(duì)性有待加強(qiáng)：雖然對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行了全面的健康教育，但在內(nèi)容的針對(duì)性和深度上還存在不足。例如，對(duì)于家