護(hù)士病歷填寫規(guī)范一、概述

護(hù)士病歷填寫是護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的診療安全和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控。規(guī)范的病歷填寫能夠確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性，為臨床決策提供可靠依據(jù)。本文將詳細(xì)闡述護(hù)士病歷填寫的原則、基本要求、常見內(nèi)容及注意事項(xiàng)，以指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范操作。

二、病歷填寫的原則

（一）準(zhǔn)確性

1.病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情變化、治療過程及護(hù)理措施。

2.所有數(shù)據(jù)、時間、簽名等必須準(zhǔn)確無誤。

3.避免主觀臆斷或夸大病情，確保記錄客觀。

（二）完整性

1.按照病歷模板或醫(yī)院要求填寫所有必填項(xiàng)。

2.不得遺漏關(guān)鍵信息，如生命體征、用藥記錄、過敏史等。

3.確保各項(xiàng)記錄連貫，邏輯清晰。

（三）及時性

1.病歷記錄應(yīng)在護(hù)理操作完成后立即完成，避免信息滯后。

2.日常巡視、病情變化應(yīng)及時記錄，尤其是危重患者。

3.特殊事件（如搶救過程）需在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄。

（四）規(guī)范性

1.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表達(dá)。

2.時間記錄需統(tǒng)一格式（如24小時制）。

3.簽名需清晰可辨，不得涂改。

三、病歷填寫的基本要求

（一）基礎(chǔ)信息填寫

1.患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息需與身份證明一致。

2.體溫計(jì)、血壓計(jì)等設(shè)備型號需記錄完整。

3.地址、聯(lián)系方式等輔助信息需核對無誤。

（二）生命體征記錄

1.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等需按頻率測量并記錄。

2.異常值需標(biāo)注并說明變化趨勢（如“持續(xù)升高”“波動明顯”）。

3.記錄單位需統(tǒng)一（如mmHg、次/分鐘）。

（三）護(hù)理措施記錄

1.遵醫(yī)囑執(zhí)行的藥物、治療需注明時間、劑量、用法。

2.非藥物干預(yù)（如翻身、傷口換藥）需記錄操作時間、過程及患者反應(yīng)。

3.護(hù)理評估結(jié)果（如疼痛評分）需及時更新。

（四）病情變化記錄

1.危重患者需每小時記錄生命體征及病情動態(tài)。

2.突發(fā)事件（如過敏反應(yīng)）需詳細(xì)描述過程及處理措施。

3.與醫(yī)生溝通的內(nèi)容（如診療意見）可簡要記錄。

（五）簽名與審核

1.護(hù)士需在每項(xiàng)記錄后簽名并注明日期、時間。

2.護(hù)士長或帶教老師需定期審核病歷，確保符合規(guī)范。

3.涂改需注明原因并簽名，不得隨意刪除內(nèi)容。

四、常見內(nèi)容填寫要點(diǎn)

（一）入院記錄

1.記錄入院時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史。

2.過敏史需特別標(biāo)注（如藥物、食物過敏）。

3.初步護(hù)理診斷需根據(jù)入院情況填寫。

（二）日常記錄

1.每日生命體征變化需匯總記錄。

2.用藥記錄需與醫(yī)囑核對，避免錯誤。

3.護(hù)理操作（如吸痰、導(dǎo)尿）需注明頻率及效果。

（三）出院記錄

1.記錄出院時間、康復(fù)情況、后續(xù)注意事項(xiàng)。

2.健康教育內(nèi)容（如飲食、運(yùn)動建議）需詳細(xì)說明。

3.病歷需整理完整，歸檔備查。

五、注意事項(xiàng)

（一）避免使用模糊表述

1.如“稍好”“明顯改善”等主觀描述需改為具體指標(biāo)（如“疼痛評分下降2分”）。

2.時間記錄需精確到分鐘（如“14:30”而非“下午2點(diǎn)”）。

（二）注意隱私保護(hù)

1.病歷內(nèi)容不得外泄，僅限授權(quán)人員查閱。

2.涉及敏感信息（如傳染?。┬璋瘁t(yī)院規(guī)定處理。

（三）定期培訓(xùn)與考核

1.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷填寫培訓(xùn)，提升護(hù)士規(guī)范意識。

2.病歷書寫能力可納入績效考核指標(biāo)。

（四）電子病歷的特殊要求

1.電子病歷需符合系統(tǒng)操作規(guī)范，避免復(fù)制粘貼。

2.數(shù)據(jù)上傳前需核對完整性，確保無遺漏。

**五、注意事項(xiàng)（續(xù)）**

（一）避免使用模糊表述（續(xù)）

1.**量化描述優(yōu)先：**盡量使用具體數(shù)字和指標(biāo)代替主觀性強(qiáng)的詞語。例如，記錄疼痛時，應(yīng)使用疼痛評分量表（如VAS、NRS）記錄具體分?jǐn)?shù)（如“疼痛評分5分”），而非“疼痛較劇烈”或“感覺不舒服”。記錄液體出入量時，應(yīng)精確記錄毫升數(shù)（如“今日入量2500ml，出量1800ml”），而非“出入量基本平衡”。

(1)**生命體征記錄：**血壓應(yīng)記錄具體數(shù)值（如“收縮壓130mmHg，舒張壓85mmHg”），心率應(yīng)記錄具體次數(shù)（如“心率88次/分鐘”），呼吸應(yīng)記錄具體頻率（如“呼吸20次/分鐘”），血氧飽和度應(yīng)記錄具體百分比（如“SpO298%”）。

(2)**病情變化描述：**“病情好轉(zhuǎn)”應(yīng)具體說明好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，如“咳嗽頻率減少至每日2次，痰量減少至5ml，發(fā)熱已消退3天”?！安∏榧又亍睉?yīng)說明加重的具體指標(biāo)，如“今日血壓波動較大，最高達(dá)150/95mmHg，呼吸困難明顯，SpO2下降至92%”。

(3)**治療效果評估：**“藥物有效”應(yīng)說明有效的具體表現(xiàn)，如“使用抗生素后，患者咳嗽減輕，咳痰顏色變淺（由黃綠色變?yōu)榈S色）”?！爸委熜Ч患选睉?yīng)說明具體哪些癥狀未改善，如“患者惡心嘔吐癥狀持續(xù)，疼痛評分仍為7分”。

2.**統(tǒng)一術(shù)語和縮寫：**全院應(yīng)統(tǒng)一使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫。例如，體溫常用“T”，脈搏用“P”，呼吸用“R”，血壓用“BP”，血氧飽和度用“SpO2”或“SPO2”。首次使用縮寫時應(yīng)注明全稱，并在全院范圍內(nèi)保持一致。避免使用地方方言或不規(guī)范的簡稱。

3.**時間記錄規(guī)范：**必須使用24小時制記錄時間，避免使用AM/PM或上午/下午。時間記錄應(yīng)精確到分鐘。例如，記錄注射時間應(yīng)為“14:35”，記錄生命體征測量時間應(yīng)為“08:05”。特殊情況（如夜間值班）的時間記錄方式應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

(1)**操作時間與醫(yī)囑執(zhí)行時間：**記錄執(zhí)行醫(yī)囑或進(jìn)行護(hù)理操作的時間點(diǎn)，便于追蹤和核對。

(2)**病情變化發(fā)生時間：**準(zhǔn)確記錄病情發(fā)生變化的時間點(diǎn)，對于評估病情進(jìn)展和及時干預(yù)至關(guān)重要。

4.**避免推諉和免責(zé)語言：**病歷記錄是客觀事實(shí)的反映，不應(yīng)包含主觀臆斷、猜測或推卸責(zé)任的語句。避免使用“可能”“大概”“應(yīng)該”等不確定的詞語。記錄應(yīng)專注于描述發(fā)生了什么，而不是解釋為什么會發(fā)生或進(jìn)行責(zé)任評判。

（二）注意隱私保護(hù)（續(xù)）

1.**訪問權(quán)限控制：**病歷信息屬于患者隱私，只有經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員（如經(jīng)治醫(yī)生、相關(guān)科室護(hù)士、病案室人員）才能查閱。護(hù)士應(yīng)妥善保管紙質(zhì)病歷，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的登錄密碼和訪問權(quán)限。嚴(yán)禁將病歷內(nèi)容泄露給無關(guān)人員。

2.**溝通方式規(guī)范：**在公開場合或與無關(guān)人員交談時，嚴(yán)禁提及患者姓名、診斷等具體信息。在需要口頭傳達(dá)病情時，應(yīng)在安靜、私密的環(huán)境中進(jìn)行，或使用加密通話設(shè)備。討論患者病情時，應(yīng)確保在場人員均具有相應(yīng)權(quán)限。

3.**信息存儲與銷毀：**紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在帶鎖的柜子中，電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)加密存儲?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v的保管和銷毀需嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，確保信息不可恢復(fù)地刪除或銷毀，防止信息泄露。

4.**特定信息處理：**對于一些高度敏感的信息，如與遺傳病相關(guān)的家族史、某些傳染病史等，在記錄時應(yīng)更加謹(jǐn)慎，確保僅在必要時由授權(quán)人員訪問，并按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行脫敏或特殊標(biāo)記處理。

（三）定期培訓(xùn)與考核（續(xù)）

1.**培訓(xùn)內(nèi)容：**培訓(xùn)應(yīng)包括病歷書寫的基本原則、規(guī)范要求、常見錯誤案例分析、常用術(shù)語和縮寫、電子病歷系統(tǒng)操作、隱私保護(hù)法規(guī)等。可結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行講解，提高護(hù)士的識別和防范能力。

2.**培訓(xùn)頻率：**新入職護(hù)士必須接受系統(tǒng)的病歷書寫培訓(xùn)。在崗護(hù)士應(yīng)定期（如每季度或每半年）進(jìn)行更新知識和技能的培訓(xùn)，特別是針對新規(guī)定、新系統(tǒng)或常見錯誤的培訓(xùn)。

3.**考核方式：**可采用筆試（測試?yán)碚撝R）、實(shí)操考核（模擬填寫病歷）、病歷抽查評估等多種方式?？己私Y(jié)果可與績效考核、晉升等掛鉤，以激勵護(hù)士重視病歷書寫質(zhì)量。

4.**反饋與持續(xù)改進(jìn)：**培訓(xùn)和考核后，應(yīng)收集護(hù)士的反饋意見，并根據(jù)反饋和考核結(jié)果，持續(xù)優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容和方式。定期組織病歷書寫質(zhì)量評比，分享優(yōu)秀案例，推廣良好做法。

（四）電子病歷的特殊要求（續(xù)）

1.**系統(tǒng)操作規(guī)范：**電子病歷系統(tǒng)通常有固定的字段和錄入格式，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照系統(tǒng)提示進(jìn)行操作。避免使用復(fù)制粘貼功能來填寫整個記錄，尤其是在記錄病情觀察和護(hù)理措施等需要個性化的內(nèi)容時。系統(tǒng)提供的模板應(yīng)合理使用，但不應(yīng)完全依賴模板而忽略個性化記錄。

(1)**模板使用：**在使用模板時，應(yīng)檢查模板內(nèi)容是否適用于當(dāng)前患者的病情，必要時進(jìn)行修改或補(bǔ)充。

(2)**自由文本區(qū)：**對于模板無法涵蓋的內(nèi)容，應(yīng)在自由文本區(qū)清晰、準(zhǔn)確地記錄。

2.**數(shù)據(jù)上傳與核對：**在將紙質(zhì)記錄或手寫筆記轉(zhuǎn)換為電子病歷前，必須仔細(xì)核對所有信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。確認(rèn)無誤后，方可上傳或提交。上傳后，應(yīng)檢查系統(tǒng)是否正確顯示所有內(nèi)容。

3.**系統(tǒng)日志與審計(jì)：**電子病歷系統(tǒng)通常會記錄用戶的登錄、操作時間、修改記錄等日志。護(hù)士應(yīng)了解這些日志的功能，確保自己的操作可追溯。醫(yī)院信息部門或病案室可能需要對系統(tǒng)日志進(jìn)行審計(jì)，以監(jiān)控病歷書寫的合規(guī)性。

4.**應(yīng)急情況處理：**如遇電子病歷系統(tǒng)故障或網(wǎng)絡(luò)中斷等緊急情況，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定暫時使用紙質(zhì)病歷進(jìn)行記錄。待系統(tǒng)恢復(fù)后，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地將紙質(zhì)記錄補(bǔ)充錄入電子病歷系統(tǒng)，并做好交接記錄。確保所有醫(yī)療信息最終完整、準(zhǔn)確地在電子病歷中體現(xiàn)。

**六、常見錯誤及糾正方法**

（一）基礎(chǔ)信息錯誤

1.**錯誤表現(xiàn)：**姓名、性別、年齡、住院號等與患者身份證明不符；床號、科室等信息錯誤。

2.**糾正方法：**嚴(yán)格核對患者腕帶、床頭卡、身份證明等多重信息，確認(rèn)無誤后方可記錄。在填寫前再次確認(rèn)操作對象的準(zhǔn)確性。

3.**預(yù)防措施：**建立患者身份識別制度（如“雙人核對”），在執(zhí)行任何操作前進(jìn)行身份確認(rèn)。

（二）生命體征記錄不規(guī)范

1.**錯誤表現(xiàn)：**單位使用不統(tǒng)一（如血壓用kPa而未注明）；時間記錄模糊（如只寫“上午”）；測量頻率不足或記錄不及時；未記錄測量設(shè)備型號。

2.**糾正方法：**嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定使用標(biāo)準(zhǔn)單位（如血壓mmHg）；統(tǒng)一使用24小時制；根據(jù)患者病情和護(hù)理級別確定測量頻率并按時記錄；首次記錄或更換設(shè)備時注明設(shè)備型號。

3.**預(yù)防措施：**加強(qiáng)對測量工具和記錄方法的培訓(xùn)；設(shè)置提醒系統(tǒng)（如鬧鐘、手機(jī)APP）提醒測量和記錄。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行記錄不完整或不準(zhǔn)確

1.**錯誤表現(xiàn)：**未記錄所有執(zhí)行的醫(yī)囑；記錄的藥物劑量、用法、時間與醫(yī)囑不符；未記錄用藥后的患者反應(yīng)或特殊提示（如皮試結(jié)果）；執(zhí)行簽名缺失或模糊。

2.**糾正方法：**使用醫(yī)囑執(zhí)行單或電子系統(tǒng)核對執(zhí)行的醫(yī)囑，逐項(xiàng)確認(rèn)并記錄；仔細(xì)核對醫(yī)囑信息（特別是劑量、濃度、時間）與藥物實(shí)物或醫(yī)囑單；記錄患者用藥后的主要反應(yīng)（如“患者服藥后15分鐘自訴頭痛緩解”）；確保簽名清晰、完整。

3.**預(yù)防措施：**實(shí)行醫(yī)囑執(zhí)行查對制度（如“三查七對”）；利用信息化系統(tǒng)進(jìn)行閉環(huán)管理；加強(qiáng)交接班時對未執(zhí)行或暫停醫(yī)囑的溝通。

（四）病情觀察記錄主觀性強(qiáng)、缺乏量化

1.**錯誤表現(xiàn)：**使用“好多了”“不太好”等模糊詞語；未記錄具體體征的變化趨勢；對異常情況的描述不清晰。

2.**糾正方法：**盡量使用客觀指標(biāo)和量表進(jìn)行記錄；描述變化時使用“較前下降/升高”、“較昨日增加”等；詳細(xì)描述異常情況的性質(zhì)、部位、程度等。

3.**預(yù)防措施：**掌握并使用規(guī)范的病情觀察記錄方法；加強(qiáng)對量表使用的培訓(xùn)；定期回顧病歷，檢查記錄的客觀性。

（五）簽名與日期問題

1.**錯誤表現(xiàn)：**簽名不規(guī)范（如使用昵稱、畫押）；記錄日期與實(shí)際操作時間不符；涂改病歷未按規(guī)范處理。

2.**糾正方法：**使用真實(shí)姓名進(jìn)行簽名；確保記錄日期和時間與實(shí)際操作一致；如需涂改，應(yīng)劃掉并簽名注明修改原因，不得隨意刪除內(nèi)容。

3.**預(yù)防措施：**強(qiáng)調(diào)簽名責(zé)任；設(shè)置電子簽名或特定簽名格式；培訓(xùn)涂改規(guī)范。

**七、總結(jié)**

護(hù)士病歷填寫是護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)之一，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者的安全、醫(yī)療的連續(xù)性和護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)。規(guī)范的病歷填寫不僅需要護(hù)士具備扎實(shí)的專業(yè)知識和技能，還需要其具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度的責(zé)任心。通過嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)范要求，加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，不斷完善工作流程，可以有效提升病歷書寫的質(zhì)量，為患者提供更安全、高效的護(hù)理服務(wù)。每位護(hù)士都應(yīng)將病歷填寫視為一項(xiàng)重要的專業(yè)性工作，持續(xù)學(xué)習(xí)，不斷改進(jìn)，確保每一份病歷都能真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的診療護(hù)理過程。

一、概述

護(hù)士病歷填寫是護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者的診療安全和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控。規(guī)范的病歷填寫能夠確保醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性，為臨床決策提供可靠依據(jù)。本文將詳細(xì)闡述護(hù)士病歷填寫的原則、基本要求、常見內(nèi)容及注意事項(xiàng)，以指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范操作。

二、病歷填寫的原則

（一）準(zhǔn)確性

1.病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情變化、治療過程及護(hù)理措施。

2.所有數(shù)據(jù)、時間、簽名等必須準(zhǔn)確無誤。

3.避免主觀臆斷或夸大病情，確保記錄客觀。

（二）完整性

1.按照病歷模板或醫(yī)院要求填寫所有必填項(xiàng)。

2.不得遺漏關(guān)鍵信息，如生命體征、用藥記錄、過敏史等。

3.確保各項(xiàng)記錄連貫，邏輯清晰。

（三）及時性

1.病歷記錄應(yīng)在護(hù)理操作完成后立即完成，避免信息滯后。

2.日常巡視、病情變化應(yīng)及時記錄，尤其是危重患者。

3.特殊事件（如搶救過程）需在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄。

（四）規(guī)范性

1.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免口語化表達(dá)。

2.時間記錄需統(tǒng)一格式（如24小時制）。

3.簽名需清晰可辨，不得涂改。

三、病歷填寫的基本要求

（一）基礎(chǔ)信息填寫

1.患者姓名、性別、年齡、住院號等基本信息需與身份證明一致。

2.體溫計(jì)、血壓計(jì)等設(shè)備型號需記錄完整。

3.地址、聯(lián)系方式等輔助信息需核對無誤。

（二）生命體征記錄

1.體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等需按頻率測量并記錄。

2.異常值需標(biāo)注并說明變化趨勢（如“持續(xù)升高”“波動明顯”）。

3.記錄單位需統(tǒng)一（如mmHg、次/分鐘）。

（三）護(hù)理措施記錄

1.遵醫(yī)囑執(zhí)行的藥物、治療需注明時間、劑量、用法。

2.非藥物干預(yù)（如翻身、傷口換藥）需記錄操作時間、過程及患者反應(yīng)。

3.護(hù)理評估結(jié)果（如疼痛評分）需及時更新。

（四）病情變化記錄

1.危重患者需每小時記錄生命體征及病情動態(tài)。

2.突發(fā)事件（如過敏反應(yīng)）需詳細(xì)描述過程及處理措施。

3.與醫(yī)生溝通的內(nèi)容（如診療意見）可簡要記錄。

（五）簽名與審核

1.護(hù)士需在每項(xiàng)記錄后簽名并注明日期、時間。

2.護(hù)士長或帶教老師需定期審核病歷，確保符合規(guī)范。

3.涂改需注明原因并簽名，不得隨意刪除內(nèi)容。

四、常見內(nèi)容填寫要點(diǎn)

（一）入院記錄

1.記錄入院時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史。

2.過敏史需特別標(biāo)注（如藥物、食物過敏）。

3.初步護(hù)理診斷需根據(jù)入院情況填寫。

（二）日常記錄

1.每日生命體征變化需匯總記錄。

2.用藥記錄需與醫(yī)囑核對，避免錯誤。

3.護(hù)理操作（如吸痰、導(dǎo)尿）需注明頻率及效果。

（三）出院記錄

1.記錄出院時間、康復(fù)情況、后續(xù)注意事項(xiàng)。

2.健康教育內(nèi)容（如飲食、運(yùn)動建議）需詳細(xì)說明。

3.病歷需整理完整，歸檔備查。

五、注意事項(xiàng)

（一）避免使用模糊表述

1.如“稍好”“明顯改善”等主觀描述需改為具體指標(biāo)（如“疼痛評分下降2分”）。

2.時間記錄需精確到分鐘（如“14:30”而非“下午2點(diǎn)”）。

（二）注意隱私保護(hù)

1.病歷內(nèi)容不得外泄，僅限授權(quán)人員查閱。

2.涉及敏感信息（如傳染病）需按醫(yī)院規(guī)定處理。

（三）定期培訓(xùn)與考核

1.醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷填寫培訓(xùn)，提升護(hù)士規(guī)范意識。

2.病歷書寫能力可納入績效考核指標(biāo)。

（四）電子病歷的特殊要求

1.電子病歷需符合系統(tǒng)操作規(guī)范，避免復(fù)制粘貼。

2.數(shù)據(jù)上傳前需核對完整性，確保無遺漏。

**五、注意事項(xiàng)（續(xù)）**

（一）避免使用模糊表述（續(xù)）

1.**量化描述優(yōu)先：**盡量使用具體數(shù)字和指標(biāo)代替主觀性強(qiáng)的詞語。例如，記錄疼痛時，應(yīng)使用疼痛評分量表（如VAS、NRS）記錄具體分?jǐn)?shù)（如“疼痛評分5分”），而非“疼痛較劇烈”或“感覺不舒服”。記錄液體出入量時，應(yīng)精確記錄毫升數(shù)（如“今日入量2500ml，出量1800ml”），而非“出入量基本平衡”。

(1)**生命體征記錄：**血壓應(yīng)記錄具體數(shù)值（如“收縮壓130mmHg，舒張壓85mmHg”），心率應(yīng)記錄具體次數(shù)（如“心率88次/分鐘”），呼吸應(yīng)記錄具體頻率（如“呼吸20次/分鐘”），血氧飽和度應(yīng)記錄具體百分比（如“SpO298%”）。

(2)**病情變化描述：**“病情好轉(zhuǎn)”應(yīng)具體說明好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，如“咳嗽頻率減少至每日2次，痰量減少至5ml，發(fā)熱已消退3天”。“病情加重”應(yīng)說明加重的具體指標(biāo)，如“今日血壓波動較大，最高達(dá)150/95mmHg，呼吸困難明顯，SpO2下降至92%”。

(3)**治療效果評估：**“藥物有效”應(yīng)說明有效的具體表現(xiàn)，如“使用抗生素后，患者咳嗽減輕，咳痰顏色變淺（由黃綠色變?yōu)榈S色）”。“治療效果不佳”應(yīng)說明具體哪些癥狀未改善，如“患者惡心嘔吐癥狀持續(xù)，疼痛評分仍為7分”。

2.**統(tǒng)一術(shù)語和縮寫：**全院應(yīng)統(tǒng)一使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫。例如，體溫常用“T”，脈搏用“P”，呼吸用“R”，血壓用“BP”，血氧飽和度用“SpO2”或“SPO2”。首次使用縮寫時應(yīng)注明全稱，并在全院范圍內(nèi)保持一致。避免使用地方方言或不規(guī)范的簡稱。

3.**時間記錄規(guī)范：**必須使用24小時制記錄時間，避免使用AM/PM或上午/下午。時間記錄應(yīng)精確到分鐘。例如，記錄注射時間應(yīng)為“14:35”，記錄生命體征測量時間應(yīng)為“08:05”。特殊情況（如夜間值班）的時間記錄方式應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

(1)**操作時間與醫(yī)囑執(zhí)行時間：**記錄執(zhí)行醫(yī)囑或進(jìn)行護(hù)理操作的時間點(diǎn)，便于追蹤和核對。

(2)**病情變化發(fā)生時間：**準(zhǔn)確記錄病情發(fā)生變化的時間點(diǎn)，對于評估病情進(jìn)展和及時干預(yù)至關(guān)重要。

4.**避免推諉和免責(zé)語言：**病歷記錄是客觀事實(shí)的反映，不應(yīng)包含主觀臆斷、猜測或推卸責(zé)任的語句。避免使用“可能”“大概”“應(yīng)該”等不確定的詞語。記錄應(yīng)專注于描述發(fā)生了什么，而不是解釋為什么會發(fā)生或進(jìn)行責(zé)任評判。

（二）注意隱私保護(hù)（續(xù)）

1.**訪問權(quán)限控制：**病歷信息屬于患者隱私，只有經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員（如經(jīng)治醫(yī)生、相關(guān)科室護(hù)士、病案室人員）才能查閱。護(hù)士應(yīng)妥善保管紙質(zhì)病歷，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的登錄密碼和訪問權(quán)限。嚴(yán)禁將病歷內(nèi)容泄露給無關(guān)人員。

2.**溝通方式規(guī)范：**在公開場合或與無關(guān)人員交談時，嚴(yán)禁提及患者姓名、診斷等具體信息。在需要口頭傳達(dá)病情時，應(yīng)在安靜、私密的環(huán)境中進(jìn)行，或使用加密通話設(shè)備。討論患者病情時，應(yīng)確保在場人員均具有相應(yīng)權(quán)限。

3.**信息存儲與銷毀：**紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在帶鎖的柜子中，電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)加密存儲?；颊叱鲈夯蛩劳龊螅v的保管和銷毀需嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，確保信息不可恢復(fù)地刪除或銷毀，防止信息泄露。

4.**特定信息處理：**對于一些高度敏感的信息，如與遺傳病相關(guān)的家族史、某些傳染病史等，在記錄時應(yīng)更加謹(jǐn)慎，確保僅在必要時由授權(quán)人員訪問，并按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行脫敏或特殊標(biāo)記處理。

（三）定期培訓(xùn)與考核（續(xù)）

1.**培訓(xùn)內(nèi)容：**培訓(xùn)應(yīng)包括病歷書寫的基本原則、規(guī)范要求、常見錯誤案例分析、常用術(shù)語和縮寫、電子病歷系統(tǒng)操作、隱私保護(hù)法規(guī)等?？山Y(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行講解，提高護(hù)士的識別和防范能力。

2.**培訓(xùn)頻率：**新入職護(hù)士必須接受系統(tǒng)的病歷書寫培訓(xùn)。在崗護(hù)士應(yīng)定期（如每季度或每半年）進(jìn)行更新知識和技能的培訓(xùn)，特別是針對新規(guī)定、新系統(tǒng)或常見錯誤的培訓(xùn)。

3.**考核方式：**可采用筆試（測試?yán)碚撝R）、實(shí)操考核（模擬填寫病歷）、病歷抽查評估等多種方式?？己私Y(jié)果可與績效考核、晉升等掛鉤，以激勵護(hù)士重視病歷書寫質(zhì)量。

4.**反饋與持續(xù)改進(jìn)：**培訓(xùn)和考核后，應(yīng)收集護(hù)士的反饋意見，并根據(jù)反饋和考核結(jié)果，持續(xù)優(yōu)化培訓(xùn)內(nèi)容和方式。定期組織病歷書寫質(zhì)量評比，分享優(yōu)秀案例，推廣良好做法。

（四）電子病歷的特殊要求（續(xù)）

1.**系統(tǒng)操作規(guī)范：**電子病歷系統(tǒng)通常有固定的字段和錄入格式，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照系統(tǒng)提示進(jìn)行操作。避免使用復(fù)制粘貼功能來填寫整個記錄，尤其是在記錄病情觀察和護(hù)理措施等需要個性化的內(nèi)容時。系統(tǒng)提供的模板應(yīng)合理使用，但不應(yīng)完全依賴模板而忽略個性化記錄。

(1)**模板使用：**在使用模板時，應(yīng)檢查模板內(nèi)容是否適用于當(dāng)前患者的病情，必要時進(jìn)行修改或補(bǔ)充。

(2)**自由文本區(qū)：**對于模板無法涵蓋的內(nèi)容，應(yīng)在自由文本區(qū)清晰、準(zhǔn)確地記錄。

2.**數(shù)據(jù)上傳與核對：**在將紙質(zhì)記錄或手寫筆記轉(zhuǎn)換為電子病歷前，必須仔細(xì)核對所有信息的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。確認(rèn)無誤后，方可上傳或提交。上傳后，應(yīng)檢查系統(tǒng)是否正確顯示所有內(nèi)容。

3.**系統(tǒng)日志與審計(jì)：**電子病歷系統(tǒng)通常會記錄用戶的登錄、操作時間、修改記錄等日志。護(hù)士應(yīng)了解這些日志的功能，確保自己的操作可追溯。醫(yī)院信息部門或病案室可能需要對系統(tǒng)日志進(jìn)行審計(jì)，以監(jiān)控病歷書寫的合規(guī)性。

4.**應(yīng)急情況處理：**如遇電子病歷系統(tǒng)故障或網(wǎng)絡(luò)中斷等緊急情況，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定暫時使用紙質(zhì)病歷進(jìn)行記錄。待系統(tǒng)恢復(fù)后，應(yīng)及時、準(zhǔn)確地將紙質(zhì)記錄補(bǔ)充錄入電子病歷系統(tǒng)，并做好交接記錄。確保所有醫(yī)療信息最終完整、準(zhǔn)確地在電子病歷中體現(xiàn)。

**六、常見錯誤及糾正方法**

（一）基礎(chǔ)信息錯誤

1.**錯誤表現(xiàn)：**姓名、性別、年齡、住院號等與患者身份證明不符；床號、科室等信息錯誤。

2.**糾正方法：**嚴(yán)格核對患者腕帶、床頭卡、身份證明等多重信息，確認(rèn)無誤后方可記錄。在填寫前再次確認(rèn)操作對象的準(zhǔn)確性。

3.**預(yù)防措施：**建立患者身份識別制度（如“雙人核對”），在執(zhí)行任何操作前進(jìn)行身份確認(rèn)。

（二）生命體征記錄不規(guī)范

1.**錯誤表現(xiàn)：**單位使用不統(tǒng)一（如血壓用kPa而未注明）；時間記錄模糊（如只寫“上午”）；測量頻率不足或記錄不及時；未記錄測量設(shè)備型號。

2.**糾正方法：**嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定使用標(biāo)準(zhǔn)單位