消化系統(tǒng)急癥診療臨床指南引言消化系統(tǒng)急癥起病急驟、病情進(jìn)展快，涉及食管、胃、腸、肝、膽、胰等多器官，若診療延誤可迅速危及生命。本指南結(jié)合臨床循證證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)常見(jiàn)急癥的診斷、治療及風(fēng)險(xiǎn)管控提供規(guī)范指導(dǎo)，旨在提升臨床醫(yī)師的診療效率與患者預(yù)后。一、急性上消化道大出血（一）臨床特點(diǎn)典型表現(xiàn)為嘔血（鮮紅色或咖啡渣樣）、黑便（柏油樣），短時(shí)間出血量＞800ml時(shí)可出現(xiàn)頭暈、心悸、血壓下降等休克征象。常見(jiàn)病因包括消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌等。（二）診斷要點(diǎn)1.病史與癥狀：詢問(wèn)潰瘍史、肝病史、服藥史（如NSAIDs、抗凝藥），結(jié)合嘔血、黑便及循環(huán)障礙表現(xiàn)。2.輔助檢查：急診胃鏡：出血后24~48小時(shí)內(nèi)完成，明確病因并進(jìn)行Forrest分級(jí)（指導(dǎo)內(nèi)鏡治療）。血常規(guī)+凝血功能：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，評(píng)估出血速度與基礎(chǔ)凝血狀態(tài)。腹部CTA：適用于內(nèi)鏡陰性或懷疑血管畸形、腫瘤性出血者，定位出血血管。（三）治療原則1.急救處理：體位與通路：平臥位（頭偏一側(cè)防窒息），快速建立雙靜脈通路，補(bǔ)液優(yōu)先選擇晶體液（如林格液），Hb＜70g/L時(shí)輸血。止血藥物：PPI（奧美拉唑80mg靜推+8mg/h維持）抑制胃酸；生長(zhǎng)抑素（首劑250μg靜推，繼以250μg/h泵入）減少門(mén)脈血流（適用于靜脈曲張出血）。內(nèi)鏡治療：ForrestⅠ~Ⅱa級(jí)行內(nèi)鏡下止血（注射硬化劑、套扎、鈦夾等）。介入/手術(shù)：內(nèi)鏡失敗時(shí)，行選擇性動(dòng)脈栓塞（如胃左動(dòng)脈）；病情危急者考慮外科手術(shù)（如胃大部切除、賁門(mén)血管離斷術(shù)）。2.病因治療：潰瘍出血者予PPI足療程；靜脈曲張者長(zhǎng)期用非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），必要時(shí)行TIPS。二、急性胰腺炎（AP）（一）臨床特點(diǎn)突發(fā)上腹痛（向腰背部放射），伴惡心、嘔吐（嘔吐后腹痛不緩解）。輕癥以胰腺水腫為主，重癥（SAP）可出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、休克、多器官功能障礙（如ARDS、急性腎損傷）。（二）診斷要點(diǎn)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項(xiàng)中2項(xiàng)即可診斷：上腹痛符合AP特點(diǎn)；血淀粉酶/脂肪酶＞正常值上限3倍；影像學(xué)（超聲、CT/MRI）顯示胰腺水腫、壞死。2.嚴(yán)重度評(píng)估：Ranson評(píng)分（入院時(shí)+48小時(shí)）：≥3分提示重癥；APACHEⅡ評(píng)分：≥8分提示重癥；動(dòng)態(tài)CT（發(fā)病72小時(shí)后）：胰腺壞死范圍＞30%提示重癥。（三）治療原則1.基礎(chǔ)治療：禁食+胃腸減壓：減少胰液分泌；補(bǔ)液：前12~24小時(shí)快速補(bǔ)液（5~10ml/kg·h），維持尿量＞0.5ml/kg·h（老年/心功能不全者監(jiān)測(cè)CVP調(diào)整速度）；鎮(zhèn)痛：哌替啶（禁用嗎啡、慎用阿托品）。2.藥物治療：生長(zhǎng)抑素（3mg/d持續(xù)泵入）抑制胰液分泌；PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；抗生素（亞胺培南等）：重癥或膽源性AP（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）使用，療程7~10天。3.并發(fā)癥處理：胰腺壞死感染：經(jīng)皮穿刺引流或外科清創(chuàng)；急性液體積聚/假性囊腫：＜6cm且無(wú)癥狀者觀察，＞6cm或有癥狀者引流。4.病因治療：膽源性AP待病情穩(wěn)定后（2~4周）行膽囊切除術(shù)；高脂血癥性AP予降脂（貝特類）、胰島素控制血糖。三、急性腸梗阻（一）臨床特點(diǎn)痛、吐、脹、閉：陣發(fā)性絞痛、嘔吐（高位早且頻，低位晚且糞性）、腹脹（高位輕、低位重）、停止排氣排便（不全梗阻可少量排氣）。絞窄性梗阻可出現(xiàn)腹膜刺激征、休克。（二）診斷要點(diǎn)1.病史與查體：詢問(wèn)手術(shù)史（粘連性腸梗阻最常見(jiàn)）、疝病史、腫瘤史，查體注意腸鳴音變化（亢進(jìn)提示機(jī)械性，減弱/消失提示麻痹性/絞窄性）。2.輔助檢查：腹部立位平片：氣液平面、腸管擴(kuò)張（機(jī)械性）；全腹腸管脹氣（麻痹性）。腹部CT：判斷梗阻部位、原因（腫瘤、粘連、糞石等），評(píng)估絞窄（腸壁增厚、靶環(huán)征）。（三）治療原則1.非手術(shù)治療：適用于單純性粘連性、麻痹性腸梗阻：胃腸減壓、補(bǔ)液（糾正水電解質(zhì)紊亂，重點(diǎn)補(bǔ)鉀、鈉）；抗感染（頭孢三代+甲硝唑）、解痙（山莨菪堿）；中藥/灌腸（復(fù)方大承氣湯、甘油灌腸劑，適用于糞石性梗阻）。2.手術(shù)治療：適用于絞窄性、腫瘤性或非手術(shù)無(wú)效的單純性腸梗阻，術(shù)式包括粘連松解、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腸切除吻合等。3.病情觀察：每4~6小時(shí)評(píng)估癥狀，復(fù)查腹部平片/CT，出現(xiàn)腹膜刺激征、休克立即手術(shù)。四、急性化膿性膽管炎（ACST）（一）臨床特點(diǎn)Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸），重癥者出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征（加休克、中樞抑制）。病因多為膽管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤導(dǎo)致膽道梗阻，繼發(fā)革蘭陰性菌感染。（二）診斷要點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)：右上腹劇痛，體溫＞39℃，黃疸（血清膽紅素升高），休克者血壓＜90/60mmHg、意識(shí)障礙。2.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高；腹部超聲/CT：膽管擴(kuò)張、結(jié)石/蛔蟲(chóng)等梗阻病因。（三）治療原則1.緊急處理：抗休克：快速補(bǔ)液+血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）；抗感染：足量廣譜抗生素（哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑，或碳青霉烯類）；解除梗阻：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)緊急膽道引流（ERCP+ENBD/支架、PTCD、外科手術(shù)）。2.后續(xù)治療：病情穩(wěn)定后（2~4周）處理原發(fā)?。ㄈ缒懩仪谐g(shù)、膽管結(jié)石取石術(shù)）。五、胃腸穿孔（一）臨床特點(diǎn)突發(fā)劇烈腹痛（“刀割樣”），迅速擴(kuò)散至全腹，伴惡心、嘔吐。體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（板狀腹），肝濁音界縮小/消失。常見(jiàn)病因：消化性潰瘍、胃癌、外傷。（二）診斷要點(diǎn)1.病史與查體：既往潰瘍史、腫瘤史，典型腹膜炎體征。2.輔助檢查：腹部立位平片：膈下游離氣體（約80%患者可見(jiàn)）；腹腔穿刺：抽出渾濁液體（含膽汁、食物殘?jiān)?。（三）治療原則1.手術(shù)治療：絕大多數(shù)需急診手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)：適用于一般情況差、穿孔時(shí)間＞8小時(shí)、腹腔污染重者；胃大部切除術(shù)/根治性切除術(shù)：適用于一般情況好、穿孔時(shí)間＜8小時(shí)、腹腔污染輕者。2.非手術(shù)治療：僅適用于空腹小穿孔、腹膜炎局限、無(wú)休克者，需嚴(yán)格臥床、胃腸減壓、大劑量抗生素（頭孢三代+甲硝唑）、PPI抑制胃酸，密切觀察6~8小時(shí)，腹痛加重立即手術(shù)。六、診療流程與注意事項(xiàng)（一）急癥處理流程1.初步評(píng)估：快速判斷生命體征，識(shí)別休克、呼吸衰竭等危急情況，優(yōu)先搶救。2.針對(duì)性檢查：根據(jù)癥狀選擇優(yōu)先檢查（如消化道出血先查胃鏡，腹痛先查腹部CT/超聲），避免過(guò)度檢查延誤治療。3.多學(xué)科協(xié)作：重癥患者（如SAP、ACST）需聯(lián)合消化科、外科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作。（二）注意事項(xiàng)1.鑒別診斷：需與心內(nèi)科（急性心梗）、胸外科（氣胸）、泌尿外科（輸尿管結(jié)石）等疾病鑒別（如急性心?？杀憩F(xiàn)為上腹痛，需查心電圖、肌鈣蛋白）。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：治療中動(dòng)態(tài)評(píng)估癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如淀粉酶、血常規(guī)），調(diào)整方案。3.醫(yī)患溝通：充分告知病情嚴(yán)重性、治療風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。結(jié)語(yǔ)消化系