醫(yī)院內(nèi)科病人交接班記錄規(guī)范內(nèi)科患者病情往往具有復雜性、動態(tài)性特點，從心血管系統(tǒng)的節(jié)律異常到呼吸系統(tǒng)的氣流受限，從消化系統(tǒng)的慢性病變到神經(jīng)系統(tǒng)的功能缺損，病情變化貫穿診療全程。交接班記錄作為醫(yī)療信息傳遞的核心載體，其規(guī)范性直接影響診療連續(xù)性、患者安全及醫(yī)療質(zhì)量。本文結(jié)合內(nèi)科臨床實踐，梳理交接班記錄的規(guī)范要點，為臨床工作提供實用指引。一、交接班記錄的核心內(nèi)容范疇內(nèi)科患者的交接班記錄需圍繞“病情動態(tài)、診療執(zhí)行、風險預警”三大維度展開，確保信息傳遞無死角：（一）患者基礎與病情動態(tài)基本信息：涵蓋姓名、性別、年齡、床號、診斷（含主要診斷、并發(fā)癥、合并癥），無需冗余信息，但需明確核心診斷（如“冠心病急性心肌梗死2型糖尿病”）。癥狀體征變化：記錄與診斷相關的癥狀演變（如“胸悶較昨日減輕，仍偶有心悸”）、體征波動（如“雙肺啰音較前減少，心率由110次/分降至95次/分”）。需注意：癥狀描述需結(jié)合客觀證據(jù)（如“腹痛伴便潛血陽性”而非“患者說肚子疼”）。檢查檢驗反饋：重點標注關鍵指標（如心肌酶、血糖、血氣分析、影像學結(jié)果）的變化趨勢（如“肌鈣蛋白I較入院時下降50%，仍高于正常上限3倍”），避免羅列無意義數(shù)據(jù)。（二）診療計劃執(zhí)行與反饋藥物治療：記錄用藥種類、劑量、途徑及不良反應（如“阿司匹林100mgqd口服，無黑便；低分子肝素4000IU皮下注射，注射部位無瘀斑”）。特殊用藥（如溶栓、抗凝、激素）需強調(diào)執(zhí)行時間與觀察要點。操作與治療：如“胸腔閉式引流今日引流量200ml，較昨日減少，管道通暢”“胰島素泵持續(xù)輸注，餐前血糖波動于6.5-8.2mmol/L”。待辦診療事項：明確交接未完成的檢查（如“明日晨抽血查甲狀腺功能”）、會診需求（如“請腎內(nèi)科會診評估蛋白尿原因，待床旁超聲后執(zhí)行”）。（三）護理與安全要點護理措施：管道護理（如“胃管在位通暢，今日鼻飼量1200ml”）、皮膚管理（如“骶尾部皮膚完整，繼續(xù)氣墊床保護”）、飲食指導（如“糖尿病飲食，今日進食量約80%，無低血糖反應”）。風險預警：標注跌倒/墜床風險（如“患者頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，予床欄保護，家屬陪護”）、出血風險（如“服用華法林，INR2.8，警惕牙齦出血”）、譫妄/認知障礙（如“老年患者夜間躁動，予約束帶固定，加強巡視”）。（四）溝通與特殊事項記錄與患者/家屬的重要溝通（如“家屬知情同意明日行胃鏡檢查，已簽署同意書”）、社會支持情況（如“獨居患者，明日需聯(lián)系社區(qū)護理隨訪”）。特殊事件（如“今日輸液時出現(xiàn)輕度過敏，予地塞米松5mg后緩解，已告知夜班護士加強觀察”）。二、記錄書寫的規(guī)范性要求內(nèi)科交接班記錄需兼顧“準確性、完整性、時效性”，避免因記錄缺陷導致醫(yī)療差錯：（一）術語與數(shù)據(jù)的準確性醫(yī)學術語需規(guī)范（如“房顫”而非“心臟亂跳”，“上消化道出血”而非“胃出血”）；數(shù)據(jù)記錄需精確（如“血壓135/85mmHg”而非“血壓正?！保绑w溫37.8℃”而非“有點發(fā)燒”）。避免模糊表述：如“尿量少”需量化（“24小時尿量約800ml”），“病情穩(wěn)定”需結(jié)合指標（“生命體征平穩(wěn)，血糖波動在目標范圍”）。（二）內(nèi)容的完整性與邏輯性記錄需體現(xiàn)“病情-診療-反應”的邏輯鏈：如“患者今日訴胸痛加重（VAS評分5分→7分），心電圖示ST段較前抬高0.1mV，予硝酸甘油靜滴后癥狀稍緩解，需警惕急性冠脈綜合征進展，明日晨復查心肌酶”。避免遺漏關鍵環(huán)節(jié)：如“患者突發(fā)意識障礙”需補充“血糖2.1mmol/L，予50%葡萄糖靜推后清醒，考慮低血糖，已調(diào)整胰島素劑量”。（三）時效性與客觀性班內(nèi)事件需當班記錄，特殊情況（如夜間搶救）需在2小時內(nèi)補記，標注“補記”及時間。記錄客觀事實，避免主觀推斷：如“患者訴腹痛”（客觀）而非“患者肯定是胃炎發(fā)作”（主觀）；“雙肺聞及濕啰音”（客觀）而非“患者肺部感染加重”（推斷）。（四）簡潔性與可讀性采用通用醫(yī)學縮寫（如“qd”“bid”“prn”），但需確保團隊成員理解（避免生僻縮寫）。避免冗余：如“患者男性，56歲，因‘胸痛3小時’入院，診斷冠心病急性心肌梗死，今日胸痛較前減輕，心率90次/分，血壓120/80mmHg，已用阿司匹林、替格瑞洛，明日計劃行PCI，需夜班護士觀察胸痛變化及生命體征”，而非大段重復病歷內(nèi)容。三、交接班流程的標準化實施規(guī)范的交接流程是記錄價值落地的關鍵，內(nèi)科需結(jié)合?？铺攸c優(yōu)化流程：（一）書面交接：以記錄為核心載體接班者提前10-15分鐘查閱交接記錄，標記重點患者（如病危、新入院、病情突變者），梳理待辦事項（如“3床需晨查血氣，8床需調(diào)整胰島素劑量”）。記錄需采用“重點突出、分層記錄”方式：病危患者單獨列項，標注“★”；新入院患者標注“△”，明確診療計劃；病情變化者標注“！”，說明變化點與處理。（二）床旁交接：聚焦危重與特殊患者心血管內(nèi)科：床旁查看心電監(jiān)護（節(jié)律、心率、ST段）、輸液通路（血管活性藥物滴速）、水腫情況（如“雙下肢水腫較昨日消退1cm”）。呼吸內(nèi)科：床旁評估氧合（血氧飽和度、氧流量）、痰液（量、色、性狀）、呼吸形態(tài)（如“桶狀胸，呼吸頻率22次/分，較前減慢”）。神經(jīng)內(nèi)科：床旁檢查神經(jīng)功能（肌力、意識、瞳孔），如“左側(cè)肢體肌力由3級恢復至4級，仍有言語不清”。交接時需與患者/家屬簡短溝通（如“阿姨，您今天感覺好點了嗎？”），驗證記錄的客觀性。（三）口頭交接：強化關鍵信息傳遞例：“張醫(yī)生，5床王XX（現(xiàn)狀），診斷急性左心衰，昨日夜間端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰（背景），予呋塞米后尿量增加，今日晨呼吸困難減輕，但心率仍110次/分，血壓140/90mmHg（評估），建議繼續(xù)觀察出入量，調(diào)整利尿劑劑量（建議）。”避免“流水賬”式匯報，聚焦“變化點”與“風險點”。（四）交接確認：明確責任邊界書面記錄需雙人簽字（交班者、接班者），電子記錄需系統(tǒng)留痕。特殊情況（如交接時患者突發(fā)病情變化）需暫停交接，共同處理后再完成交接，記錄處理過程及結(jié)果。四、質(zhì)量管控與持續(xù)改進內(nèi)科需建立“檢查-培訓-反饋”的閉環(huán)管理，提升記錄規(guī)范性：（一）定期質(zhì)控：發(fā)現(xiàn)問題，靶向改進科室質(zhì)控小組每周抽查10%的交接班記錄，重點檢查：內(nèi)容完整性（如是否遺漏高風險患者的預警）；邏輯連貫性（如病情變化與診療措施是否匹配）；術語準確性（如是否存在錯誤縮寫或模糊表述）。每月召開質(zhì)控會，通報問題（如“30%的記錄未量化尿量”“15%的記錄主觀推斷病情”），提出改進措施（如“開展‘醫(yī)學術語規(guī)范化’專項培訓”）。（二）培訓與考核：強化意識，提升能力新員工入職培訓：將交接班記錄規(guī)范納入崗前培訓，通過案例分析（如“因記錄遺漏過敏史導致用藥錯誤”）強化認知。在職員工復訓：每半年開展“模擬交接班”演練，考核記錄書寫與口頭匯報能力，成績與績效掛鉤。（三）案例復盤：從差錯中學習針對因交接班記錄缺陷導致的不良事件（如“未記錄?？鼓庒t(yī)囑，導致患者術后出血”），組織全科復盤：分析記錄漏洞（如“醫(yī)囑執(zhí)行后未在交接記錄中標記”）；制定改進措施（如“電子病歷系統(tǒng)增加‘醫(yī)囑執(zhí)行提醒’功能，自動推送至交接記錄”）。（四）信息化賦能：減少人為疏漏電子病歷系統(tǒng)設置“內(nèi)科交接班模板”，包含必填項（如“風險預警”“待辦事項”）、下拉選項（如“癥狀描述”“護理措施”），減少漏項。開發(fā)“交接提醒”功能：夜班護士接班時，系統(tǒng)自動彈出重點患者清單、未完成檢查、高風險預警，輔助快速梳理工作。結(jié)語內(nèi)科病人交接