腋膿腫病歷模板患者姓名：張某某性別：女年齡：32歲民族：漢族婚姻狀況：未婚職業(yè)：行政職員就診日期：2024年3月15日記錄日期：2024年3月15日主訴：右側(cè)腋窩腫痛伴發(fā)熱5天，加重2天?，F(xiàn)病史患者自述5天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腋窩隱痛，初始程度較輕，未予特殊處理。2日后疼痛逐漸加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，局部皮膚出現(xiàn)紅腫，范圍約雞蛋大小（約5cm×4cm），觸之皮溫升高，伴間斷性低熱（體溫37.8℃-38.2℃），無寒戰(zhàn)、抽搐。自行外用碘伏消毒并局部冷敷，癥狀無緩解。近2日疼痛進一步加劇，呈跳痛樣，夜間難以入睡，紅腫范圍擴大至約8cm×6cm，右側(cè)上肢外展、抬舉時疼痛明顯加重，影響日常穿衣及工作。發(fā)熱頻率增加，最高體溫38.5℃，伴全身乏力、食欲減退（近2日進食量較前減少約50%），無咳嗽、咳痰、胸痛，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急，無關(guān)節(jié)腫痛及皮膚其他部位紅腫。今日因癥狀持續(xù)加重，由家屬陪同就診。自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠淺（夜間覺醒3-4次），大便2日1次（質(zhì)軟，色黃），小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認肺結(jié)核、肝炎等傳染病史及接觸史；2018年因“急性闌尾炎”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)（具體術(shù)式不詳），術(shù)后恢復(fù)良好；否認重大外傷史；否認輸血史；青霉素過敏（具體表現(xiàn)為用藥后全身皮疹伴瘙癢，未出現(xiàn)過敏性休克），否認其他藥物及食物過敏史。個人史生于本地，久居無異地居住史；從事行政工作，日?；顒右造o坐為主，近期無重體力勞動或外傷史；無吸煙史，偶飲少量葡萄酒（每月1-2次）；平素注意個人衛(wèi)生，每日清潔腋窩，近2周因工作繁忙，清潔頻率降至隔日1次；月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2024年2月28日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)；未婚，無性生活史。家族史父母體健，否認家族性遺傳病史（如糖尿病、腫瘤等），否認家族性傳染病史。體格檢查T38.3℃P92次/分R20次/分BP118/76mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)（頸部、鎖骨上、腹股溝）未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音4次/分。脊柱四肢無畸形，活動可，右側(cè)上肢外展受限（外展角度約45°，自述疼痛評分為7分/10分），左側(cè)上肢活動正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查（腋窩）：右側(cè)腋窩皮膚紅腫，范圍約8cm×6cm，邊界不清，局部皮溫顯著高于周圍皮膚（觸診對比左側(cè)），壓痛（+++），中央?yún)^(qū)域（約3cm×3cm）可觸及波動感，無皮膚破潰及異常分泌物；周圍可觸及散在質(zhì)韌淋巴結(jié)（最大約1.5cm×1.0cm），活動度差，觸痛（+）；左側(cè)腋窩皮膚未見紅腫、壓痛，未觸及包塊及淋巴結(jié)腫大。輔助檢查1.血常規(guī)（2024年3月15日本院）：白細胞計數(shù)（WBC）14.2×10?/L（參考值4.0-10.0×10?/L），中性粒細胞百分比（NEUT%）85.3%（參考值40-75%），中性粒細胞絕對值（NEUT）12.1×10?/L（參考值2.0-7.0×10?/L），血紅蛋白（HGB）128g/L（參考值115-150g/L），血小板計數(shù)（PLT）286×10?/L（參考值125-350×10?/L）。2.C反應(yīng)蛋白（CRP）68mg/L（參考值0-10mg/L）。3.空腹血糖（FBG）5.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L）。4.腋窩軟組織超聲（2024年3月15日本院）：右側(cè)腋窩皮下軟組織層可見一大小約5.2cm×3.5cm液性暗區(qū)，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見細密點狀回聲及分隔，后方回聲增強；周圍軟組織增厚，回聲增強，可見血流信號增多；未見明顯血管、神經(jīng)受累征象；左側(cè)腋窩未見異常。初步診斷右側(cè)腋窩膿腫（細菌性）鑒別診斷1.皮脂腺囊腫感染：多有皮脂腺囊腫病史，表現(xiàn)為皮膚表面圓形腫物，邊界清晰，中央可見黑頭（皮脂腺開口）；感染時紅腫范圍局限，波動感出現(xiàn)較晚。本例患者無明確囊腫病史，紅腫范圍邊界不清，不符合此診斷。2.急性淋巴結(jié)炎：多因上肢、胸壁感染灶引起，表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、壓痛，早期無波動感；超聲可見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)（皮髓質(zhì)分界清晰）。本例超聲提示液性暗區(qū)伴分隔，無淋巴結(jié)典型結(jié)構(gòu)，且已出現(xiàn)波動感，故可排除。3.結(jié)核性冷膿腫：起病緩慢，低熱（多為午后低熱）、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀明顯；膿腫質(zhì)軟，波動感明顯但皮溫不高（“冷膿腫”），超聲液性暗區(qū)多清亮。本例起病急、高熱、局部皮溫高，CRP顯著升高，不符合結(jié)核特征。4.化膿性汗腺炎：好發(fā)于腋窩、腹股溝等大汗腺分布區(qū)，表現(xiàn)為多個痛性結(jié)節(jié)，可融合成膿腫，破潰后形成竇道及瘢痕；多見于肥胖、多汗人群。本例為單發(fā)膿腫，無竇道及反復(fù)發(fā)病史，暫不考慮。診療計劃1.抗感染治療：-經(jīng)驗性選擇抗生素：患者青霉素過敏，予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注（皮試陰性后），每8小時1次；聯(lián)合甲硝唑0.5g靜脈滴注，每12小時1次（覆蓋厭氧菌）。-完善膿液細菌培養(yǎng)+藥敏試驗（切開引流時采集），根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。2.膿腫切開引流術(shù)：-麻醉方式：局部浸潤麻醉（1%利多卡因5ml）。-操作步驟：取右側(cè)腋窩紅腫最明顯處（波動感中心），沿皮紋作長約3cm橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織，見黃白色粘稠膿液涌出（約20ml），以血管鉗分離膿腔間隔，徹底清除壞死組織；生理鹽水+3%過氧化氫溶液交替沖洗膿腔至清亮；置入凡士林紗條引流，覆蓋無菌敷料，加壓包扎。-注意事項：操作過程中避免損傷腋窩深部血管（如腋動靜脈）及神經(jīng)（如臂叢神經(jīng)分支），術(shù)后觀察上肢感覺、運動功能。3.對癥支持治療：-退熱：體溫≥38.5℃時，予對乙酰氨基酚片0.5g口服（間隔6小時，24小時不超過4次）。-補液：葡萄糖氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，每日1次，改善脫水及營養(yǎng)狀態(tài)。4.術(shù)后處理：-每日換藥1次，觀察引流液量及性質(zhì)（記錄膿液量、顏色、氣味）；若引流液減少（<5ml/日）且變清亮，逐步縮短引流條長度至拔出。-指導(dǎo)患者保持腋窩清潔干燥，