糖尿病性手掌筋膜纖維瘤病的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，62歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)右手掌腫物伴活動受限3年，加重1個月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid+格列齊特緩釋片60mgqd”控制血糖，自述血糖控制不佳，未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每日約10支，未戒煙；飲酒20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒5年。家族史：父親患有2型糖尿病，母親體健，否認(rèn)類似疾病家族史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右手掌近掌指關(guān)節(jié)處有一黃豆大小腫物，質(zhì)地較硬，無明顯疼痛、瘙癢，未予重視。此后腫物逐漸增大，伴右手掌筋膜緊張，手指活動逐漸受限，尤其無名指和小指屈曲困難，晨起時癥狀明顯，活動后稍緩解。1個月前患者自覺右手活動受限加重，無法完成扣紐扣、握筆等精細(xì)動作，伴輕微疼痛，VAS評分3分，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“糖尿病性手掌筋膜纖維瘤病、2型糖尿病”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）?？茩z查右手掌部皮膚無紅腫、破潰，皮溫正常。于右手掌近掌指關(guān)節(jié)處可觸及多個質(zhì)硬結(jié)節(jié)，最大約2.0-×1.5-×1.0-，邊界欠清，活動度差，無壓痛。右手掌筋膜明顯增厚、緊張，尤以掌腱膜處為著。右手無名指、小指主動屈曲受限，掌指關(guān)節(jié)屈曲角度分別為30°、25°（正常約90°），指間關(guān)節(jié)活動尚可；被動屈曲時可觸及筋膜緊張感，存在明顯阻力。拇指、食指、中指活動基本正常。右手感覺功能正常，末梢血運(yùn)良好，橈動脈、尺動脈搏動可觸及。（四）輔助檢查1.實(shí)驗室檢查：空腹血糖8.7mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖13.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.9%（正常4.0-6.5%）；血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見明顯異常；血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。2.影像學(xué)檢查：右手X線片示右手掌骨及指骨未見明顯骨質(zhì)異常，掌部軟組織增厚。右手超聲檢查示右手掌腱膜增厚，回聲不均勻，內(nèi)可見多個低回聲結(jié)節(jié)，較大者大小約1.9-×1.4-×0.9-，邊界不清，內(nèi)部血流信號不豐富，考慮手掌筋膜纖維瘤病。（五）診斷依據(jù)與診斷結(jié)果診斷依據(jù)：①患者有15年2型糖尿病病史，血糖控制不佳；②右手掌出現(xiàn)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，伴掌筋膜增厚、手指活動受限；③超聲檢查提示右手掌腱膜增厚伴低回聲結(jié)節(jié)；④排除其他手部疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腱鞘囊腫等。綜合以上依據(jù)，診斷為：1.糖尿病性手掌筋膜纖維瘤?。ㄓ沂郑?；2.2型糖尿病。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.軀體活動障礙：與右手掌筋膜增厚、結(jié)節(jié)形成導(dǎo)致手指活動受限有關(guān)。2.疼痛：與筋膜纖維瘤壓迫周圍組織及活動時牽拉有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與手指活動受限導(dǎo)致皮膚清潔困難、*局部壓迫有關(guān)。4.血糖過高：與患者糖尿病病史長、血糖控制不佳、飲食及用藥依從性差有關(guān)。5.知識缺乏：與患者對糖尿病性手掌筋膜纖維瘤病的疾病知識、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。6.焦慮：與疾病導(dǎo)致手部功能障礙影響日常生活、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者右手手指活動度逐漸改善，出院時無名指、小指掌指關(guān)節(jié)屈曲角度分別達(dá)到60°、55°以上，能夠完成基本的日常生活活動如扣紐扣、握筆等。2.患者疼痛癥狀緩解，VAS評分降至1分以下或無疼痛。3.患者住院期間皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。4.患者血糖控制達(dá)標(biāo)，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白逐漸下降。5.患者能夠掌握糖尿病性手掌筋膜纖維瘤病的疾病知識、功能鍛煉方法、血糖監(jiān)測及管理方法。6.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療與護(hù)理。（三）護(hù)理措施框架針對上述護(hù)理診斷與目標(biāo)，制定以下護(hù)理措施框架：①病情觀察：密切觀察患者右手腫物變化、手指活動度、疼痛情況及血糖變化；②功能鍛煉：制定個性化的手部功能鍛煉計劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行鍛煉；③疼痛護(hù)理：根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的疼痛干預(yù)措施；④血糖管理：加強(qiáng)飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理及血糖監(jiān)測，協(xié)助醫(yī)生調(diào)整治療方案；⑤皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者保持手部皮膚清潔，避免*局部壓迫及損傷；⑥心理護(hù)理：與患者溝通交流，緩解其焦慮情緒；⑦健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、護(hù)理要點(diǎn)及注意事項。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察1.手部情況觀察：每日早晚各觀察1次患者右手掌腫物的大小、質(zhì)地、活動度，以及手掌筋膜緊張程度，記錄右手各手指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的主動、被動屈曲角度。使用量角器準(zhǔn)確測量角度并記錄，動態(tài)觀察手指活動度的變化。同時觀察手部皮膚顏色、溫度、感覺及末梢血運(yùn)情況，檢查有無皮膚破損、紅腫、壓痛等感染跡象。發(fā)現(xiàn)腫物增大、手指活動度下降或皮膚異常時及時報告醫(yī)生。2.疼痛觀察：每日采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，分別在晨起、活動后及睡前各評估1次，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間。若疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生采取干預(yù)措施。3.血糖觀察：指導(dǎo)患者每日監(jiān)測空腹血糖及三餐后2小時血糖，記錄血糖值。每周監(jiān)測1次糖化血紅蛋白。觀察患者有無口渴、多飲、多尿、乏力等血糖升高的癥狀，以及有無心慌、出汗、手抖等低血糖反應(yīng)。將血糖監(jiān)測結(jié)果及時反饋給醫(yī)生，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（二）功能鍛煉護(hù)理1.鍛煉前評估：在開始功能鍛煉前，再次詳細(xì)評估患者右手手指的活動范圍、肌力及疼痛情況，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的鍛煉計劃。向患者解釋功能鍛煉的目的、重要性及方法，提高患者的依從性。2.分階段鍛煉計劃：（1）第一階段（入院第1-3天）：以被動鍛煉為主，緩解筋膜緊張。①掌筋膜拉伸：護(hù)士協(xié)助患者用左手握住右手手指，緩慢將無名指、小指向手背方向拉伸，保持拉伸姿勢15-20秒，每次做3-5組，每日2次。拉伸過程中動作要輕柔緩慢，避免用力過猛導(dǎo)致疼痛加劇或損傷筋膜。②手指被動屈曲伸展：護(hù)士逐一活動患者右手各手指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，進(jìn)行被動屈曲和伸展運(yùn)動，每個關(guān)節(jié)活動10-15次，每日2次。（2）第二階段（入院第4-7天）：主動鍛煉與被動鍛煉相結(jié)合，增強(qiáng)手指活動能力。①主動手指屈曲伸展：指導(dǎo)患者主動進(jìn)行右手各手指的屈曲和伸展運(yùn)動，先從單個手指開始，逐漸過渡到多個手指同時活動，每個動作重復(fù)10-20次，每日3次。②握力訓(xùn)練：給予患者一個軟質(zhì)握力球，指導(dǎo)其用右手握住握力球，緩慢用力擠壓，然后放松，每次擠壓時間保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2次。握力大小以患者感覺有輕微酸脹感但無疼痛為宜。③精細(xì)動作訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行撿豆子、串珠子、扣紐扣、握筆寫字等精細(xì)動作訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15-20分鐘，每日2次。根據(jù)患者的完成情況逐漸增加訓(xùn)練難度和時間。（3）第三階段（入院第8天至出院）：加強(qiáng)主動鍛煉，鞏固鍛煉效果。①增加鍛煉強(qiáng)度和時間：將主動手指屈曲伸展運(yùn)動每組次數(shù)增加到20-30次，握力訓(xùn)練每次擠壓時間延長到10-15秒，精細(xì)動作訓(xùn)練時間延長到20-30分鐘。②日常生活活動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行穿衣、進(jìn)食、洗漱、書寫等日常生活活動訓(xùn)練，讓患者在實(shí)際生活中運(yùn)用和鞏固手部功能，提高生活自理能力。3.鍛煉后評估與調(diào)整：每次功能鍛煉結(jié)束后，評估患者手指活動度的改善情況及有無疼痛加劇等不適。根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整鍛煉計劃，如患者手指活動度改善明顯，可適當(dāng)增加鍛煉強(qiáng)度和難度；若出現(xiàn)疼痛加劇，應(yīng)減少鍛煉次數(shù)或降低鍛煉強(qiáng)度，必要時暫停鍛煉并報告醫(yī)生。（三）疼痛護(hù)理1.非藥物止痛措施：①體位護(hù)理：指導(dǎo)患者保持右手舒適體位，避免手部受壓或過度活動，休息時可將右手抬高，高于心臟水平，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，減輕疼痛。②*局部熱敷：每日用溫毛巾熱敷右手掌部，溫度控制在40-45℃，每次熱敷15-20分鐘，每日2次。熱敷可促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解筋膜緊張，減輕疼痛。熱敷時注意觀察皮膚情況，避免燙傷。③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。通過放松訓(xùn)練緩解患者的緊張情緒，減輕疼痛感受。2.藥物止痛措施：若患者疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適、頭暈等藥物不良反應(yīng)。若疼痛緩解不明顯或出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。（四）血糖管理護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：由營養(yǎng)師根據(jù)患者的體重、身高、活動量及血糖情況制定個性化的飲食計劃。①控制總熱量攝入：患者身高170-，體重75kg，體重x（BMI）25.9kg/m2，屬于超重，每日總熱量攝入控制在1800-2000kcal。②合理分配營養(yǎng)素：碳水化合物占總熱量的50%-60%，選擇低升糖x（GI）的食物如全麥面包、燕麥、糙米、豆類等；蛋白質(zhì)占總熱量的15%-20%，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；脂肪占總熱量的20%-25%，減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，增加不飽和脂肪的攝入如植物油、堅果等。③三餐分配：采用少食多餐制，三餐熱量分配為1/5、2/5、2/5，或在兩餐之間及睡前加用適量水果（如蘋果、梨、柚子等低GI水果），避免暴飲暴食。④飲食注意事項：戒煙，避免飲酒；減少鹽的攝入，每日食鹽攝入量＜5g；避免食用高糖、高脂、高鹽的食物如糖果、油炸食品、腌制食品等。護(hù)士每日x患者飲食執(zhí)行情況，及時給予指導(dǎo)和調(diào)整。2.用藥護(hù)理：患者入院后，醫(yī)生根據(jù)其血糖情況調(diào)整降糖方案，給予“胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素”控制血糖，胰島素種類為門冬胰島素。護(hù)士向患者及家屬講解胰島素泵的使用方法、注意事項及常見故障的處理方法。①胰島素泵護(hù)理：每日檢查胰島素泵的運(yùn)行情況，確保胰島素輸注通暢，無漏液、堵管現(xiàn)象；定期更換輸注部位，一般每3-5天更換一次，更換部位選擇腹部、大腿外側(cè)等脂肪豐富的區(qū)域，避免在同一部位反復(fù)注射；觀察輸注部位有無紅腫、疼痛、硬結(jié)等感染或不良反應(yīng)。②血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時、睡前及凌晨3點(diǎn)血糖，記錄血糖值。若血糖出現(xiàn)異常波動，及時報告醫(yī)生調(diào)整胰島素用量。③低血糖預(yù)防與處理：告知患者低血糖的癥狀及處理方法，如出現(xiàn)心慌、出汗、手抖、饑餓感等癥狀時，立即監(jiān)測血糖，若血糖＜3.9mmol/L，及時進(jìn)食含糖食物如糖果、餅干、含糖飲料等，15分鐘后再次監(jiān)測血糖，直至血糖恢復(fù)正常。若低血糖癥狀嚴(yán)重或進(jìn)食后血糖未恢復(fù)，及時報告醫(yī)生。3.運(yùn)動指導(dǎo)：結(jié)合患者的手部情況，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜磉\(yùn)動，如散步、太極拳等，每日運(yùn)動30分鐘，每周運(yùn)動5-6次。運(yùn)動強(qiáng)度以患者感覺微微出汗、心率控制在（170-年齡）次/分鐘為宜。運(yùn)動時間選擇在餐后1-2小時，避免在空腹或血糖過高時運(yùn)動。運(yùn)動過程中攜帶糖果和血糖儀，以防發(fā)生低血糖。若患者手部疼痛明顯或血糖控制不穩(wěn)定時，適當(dāng)減少運(yùn)動強(qiáng)度和時間。（五）皮膚護(hù)理1.皮膚清潔：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗右手，水溫控制在37-40℃，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或洗滌劑。清洗后用柔軟的毛巾輕輕擦干，尤其是手指縫之間，保持皮膚干燥。2.皮膚保護(hù)：告知患者避免右手接觸尖銳物品、過熱物品，防止皮膚損傷。戴手套進(jìn)行家務(wù)勞動，避免手部皮膚摩擦受損。保持手部皮膚滋潤，每日涂抹溫和的潤膚露，防止皮膚干燥開裂。3.受壓皮膚護(hù)理：患者因手指活動受限，長期臥床或坐位時可能導(dǎo)致手部*局部皮膚受壓。指導(dǎo)患者定時改變手部姿勢，避免長時間保持同一姿勢。使用軟枕或毛巾墊高手部，減輕*局部壓力。每日檢查手部皮膚有無壓紅、破損，若發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（六）心理護(hù)理1.心理評估：入院時采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行心理評估，患者SAS評分為58分，屬于輕度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮的原因主要是擔(dān)心手部功能無法恢復(fù)影響日常生活及疾病預(yù)后。2.溝通與支持：每日抽出一定時間與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持和安慰。向患者講解糖尿病性手掌筋膜纖維瘤病的治療方法、預(yù)后及成功案例，讓患者了解疾病是可以控制和改善的，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者家庭支持。3.放松療法：除了深呼吸放松訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂、看喜歡的書籍或電視節(jié)目，轉(zhuǎn)移注意力，緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解糖尿病性手掌筋膜纖維瘤病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療及護(hù)理要點(diǎn)。告知患者糖尿病是導(dǎo)致本病的重要因素，良好的血糖控制對疾病的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要。2.功能鍛煉指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)演示手部功能鍛煉的方法和注意事項，發(fā)放鍛煉指導(dǎo)手冊。告知患者出院后要堅持功能鍛煉，每天鍛煉3-4次，每次30-40分鐘，循序漸進(jìn)，持之以恒。定期復(fù)查手部功能，根據(jù)醫(yī)生建議調(diào)整鍛煉計劃。3.血糖管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)監(jiān)測血糖，每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，每周監(jiān)測1次糖化血紅蛋白。嚴(yán)格遵守飲食計劃，按時按量服藥或注射胰島素，不得擅自增減藥量。告知患者血糖控制的目標(biāo)值及低血糖的預(yù)防和處理方法。4.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在日常生活中注意保護(hù)右手，避免手部過度勞累、受壓或外傷。選擇寬松、舒適的衣物，方便穿脫。進(jìn)行家務(wù)勞動時戴手套，避免手部皮膚損傷。保持良好的生活習(xí)慣，戒煙限酒，規(guī)律作息，適當(dāng)運(yùn)動。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后1個月、3個月、6個月各復(fù)查一次，復(fù)查項目包括右手超聲、血糖、糖化血紅蛋白等。若出現(xiàn)右手腫物增大、手指活動度明顯下降、疼痛加劇或血糖控制不佳等情況，及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患者住院21天，經(jīng)過上述系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，取得了較好的護(hù)理成效：①手部功能明顯改善：出院時右手無名指掌指關(guān)節(jié)屈曲角度達(dá)到65°，小指掌指關(guān)節(jié)屈曲角度達(dá)到60°，能夠獨(dú)立完成扣紐扣、握筆寫字、進(jìn)食等日常生活活動。②疼痛癥狀緩解：出院時患者疼痛VAS評分降至0分，無明顯疼痛不適。③皮膚完整性良好：住院期間右手皮膚保持完整，無破損、感染等情況發(fā)生。④血糖控制達(dá)標(biāo)：出院時患者空腹血糖控制在6.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在9.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.2%。⑤知識掌握程度提高：患者能夠準(zhǔn)確說出糖尿病性手掌筋膜纖維瘤病的疾病知識、功能鍛煉方法、血糖監(jiān)測及管理要點(diǎn)。⑥焦慮情緒緩解：出院時再次采用SASx評估，患者SAS評分為42分，焦慮情緒明顯緩解，能夠積極面對疾病。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.功能鍛煉依從性有待提高：在護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)，患者在入院初期對功能鍛煉的重視程度不夠，存在鍛煉不及時、動作不標(biāo)準(zhǔn)的情況，導(dǎo)致前3天手指活動度改善不明顯。經(jīng)過多次溝通和強(qiáng)化指導(dǎo)后，患者依從性逐漸提高。2.血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性需加強(qiáng)：患者剛開始使用血糖儀時，操作不熟練，存在血糖監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確的情況。如采血方法不正確、血糖儀未校準(zhǔn)等，影響了血糖數(shù)據(jù)的可靠性。3.健康指導(dǎo)的針對性不足：在健康指導(dǎo)過程中，初期采用統(tǒng)一的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，沒有充分考慮患者的文化程度和接受能力。患者文化程度較低，對一些專業(yè)術(shù)語理解困難，導(dǎo)致部分健康知識掌握不牢固。（三）改進(jìn)措施1.提高功能鍛煉依從性的改進(jìn)措施：①制定個性化的鍛煉計劃表，將鍛煉時間、內(nèi)容、次數(shù)明確列出，貼在患者床頭，方便患者記憶和執(zhí)行。②采用激勵機(jī)制，如患者按計