演講人：日期:2025版腎衰竭常見癥狀及護(hù)理措施目錄CATALOGUE01腎衰竭概述02急性腎衰竭癥狀03慢性腎衰竭癥狀04并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)05核心護(hù)理措施06特殊護(hù)理干預(yù)PART01腎衰竭概述基本定義與病理分期指腎功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為尿量驟減、氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)紊亂，臨床分為腎前性（低血容量、心衰）、腎性（急性腎小管壞死、腎小球疾?。┖湍I后性（尿路梗阻）三類。急性腎衰竭（ARF）根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）分為5期，從G1期（GFR≥90ml/min，腎功能正常但伴腎臟損傷標(biāo)志）至G5期（GFR<15ml/min，終末期腎病需透析或移植），病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年。慢性腎衰竭（CKD）為CKD的最終階段，GFR<15ml/min，需終身腎臟替代治療（血液透析、腹膜透析或腎移植）以維持生命。終末期腎?。‥SRD）主要病因與危險(xiǎn)因素急性腎衰竭病因包括嚴(yán)重脫水、大出血、感染性休克（腎前性）；藥物毒性（如氨基糖苷類抗生素、造影劑）、橫紋肌溶解（腎性）；前列腺增生、輸尿管結(jié)石（腎后性）。慢性腎衰竭病因糖尿病腎?。ㄕ?0%）、高血壓腎損害、慢性腎小球腎炎、多囊腎等長(zhǎng)期腎臟疾病是主要誘因，肥胖、吸煙、高脂血癥可加速病情進(jìn)展。不可逆危險(xiǎn)因素年齡>60歲、家族遺傳史（如Alport綜合征）、既往急性腎損傷病史等均顯著增加腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)2025版指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)合檢測(cè)血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）及尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），提高早期腎損傷檢出率；GFR計(jì)算推薦CKD-EPI公式，準(zhǔn)確性優(yōu)于MDRD公式。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)更新影像學(xué)檢查超聲評(píng)估腎臟大小及結(jié)構(gòu)（慢性腎衰常伴腎臟萎縮），CT/MRI用于排查梗阻或血管病變，放射性核素掃描輔助判斷分腎功能。病理活檢指征對(duì)不明原因腎衰竭（尤其伴蛋白尿>1g/d或活動(dòng)性尿沉渣）需行腎活檢，明確病理類型（如IgA腎病、膜性腎?。┮灾笇?dǎo)精準(zhǔn)治療。PART02急性腎衰竭癥狀患者尿量在短時(shí)間內(nèi)（通常24小時(shí)內(nèi)）顯著減少至<400ml/天（少尿）或<100ml/天（無尿），提示腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損，需立即評(píng)估腎功能及容量狀態(tài)。少尿或無尿由于鈉水潴留，患者可出現(xiàn)顏面、四肢及軀干凹陷性水腫，嚴(yán)重時(shí)合并胸腔積液或腹水，需監(jiān)測(cè)每日體重變化及出入量平衡。全身性水腫腎排水排鈉障礙導(dǎo)致血容量增加，引發(fā)難治性高血壓，甚至急性左心衰竭，需嚴(yán)格控制液體攝入并應(yīng)用利尿劑。高血壓與循環(huán)負(fù)荷過重尿量驟減與水腫特征高鉀血癥GFR下降致酸性代謝產(chǎn)物蓄積，表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸）、血pH<7.35，需靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正。代謝性酸中毒低鈉血癥與高磷血癥稀釋性低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）可引起腦水腫；而高磷血癥（>1.45mmol/L）可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。因腎臟排鉀能力下降，血鉀>5.5mmol/L時(shí)可出現(xiàn)肌無力、心律失常甚至心臟驟停，需緊急處理（如鈣劑、胰島素-葡萄糖療法）。電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)突發(fā)性意識(shí)障礙尿毒癥腦病血尿素氮急劇升高至>35.7mmol/L時(shí)，毒素透過血腦屏障導(dǎo)致嗜睡、譫妄或昏迷，需行血液凈化治療清除毒素。顱內(nèi)壓增高急性水中毒或高血壓腦病可引發(fā)頭痛、視乳頭水腫，需通過滲透性利尿（如甘露醇）或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）干預(yù)。低血糖或高滲狀態(tài)腎功能衰竭影響胰島素代謝，可能出現(xiàn)反常性低血糖（<3.9mmol/L）或高滲性昏迷（血糖>33.3mmol/L伴有效滲透壓>320mOsm/kg）。PART03慢性腎衰竭癥狀持續(xù)性高血壓進(jìn)展腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)鈉水潴留加重負(fù)荷腎臟功能受損導(dǎo)致腎素分泌異常，引發(fā)血管緊張素Ⅱ水平升高，造成外周血管阻力持續(xù)增加，形成難治性高血壓。腎小球?yàn)V過率下降后，鈉排泄障礙引發(fā)血容量擴(kuò)張，進(jìn)一步升高血壓，需嚴(yán)格限制鈉攝入并配合利尿劑治療。長(zhǎng)期未控制的高血壓可加速心腦血管病變，增加左心室肥厚、腦卒中和視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓及器官功能。腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少，導(dǎo)致骨髓造血功能抑制，表現(xiàn)為正細(xì)胞正色素性貧血，需定期注射重組人EPO糾正。促紅細(xì)胞生成素缺乏慢性炎癥狀態(tài)干擾鐵利用，即使鐵儲(chǔ)備正常仍可能出現(xiàn)功能性缺鐵，需聯(lián)合靜脈補(bǔ)鐵和鐵調(diào)素調(diào)節(jié)劑治療。鐵代謝障礙尿素、肌酐等代謝廢物堆積直接抑制紅細(xì)胞生成，同時(shí)引發(fā)疲勞、注意力不集中等全身癥狀，需通過透析或吸附劑清除毒素。代謝毒素蓄積影響貧血及疲勞綜合征繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)高磷血癥和低鈣血癥刺激甲狀旁腺激素（PTH）過度分泌，引發(fā)骨骼脫鈣和異位鈣化，表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折及皮膚鈣鹽沉積性瘙癢。尿毒癥毒素沉積中分子毒素如β2微球蛋白在皮膚蓄積，刺激神經(jīng)末梢導(dǎo)致頑固性瘙癢，需加強(qiáng)血液灌流或高通量透析清除。維生素D代謝異常腎臟1α-羥化酶活性下降導(dǎo)致活性維生素D3缺乏，進(jìn)一步加重鈣磷代謝紊亂和骨礦物質(zhì)流失，需補(bǔ)充骨化三醇并調(diào)整磷結(jié)合劑用量。皮膚瘙癢與骨痛PART04并發(fā)癥監(jiān)測(cè)要點(diǎn)密切跟蹤患者血鈉水平變化，低鈉血癥表現(xiàn)為乏力、惡心，高鈉血癥則伴隨口渴、意識(shí)模糊，需及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。高鉀血癥可導(dǎo)致心律失常甚至心臟驟停，需通過心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)合監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用降鉀樹脂或透析干預(yù)。定期檢測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平，預(yù)防腎性骨病，結(jié)合維生素D類似物和磷酸鹽結(jié)合劑治療。評(píng)估動(dòng)脈血?dú)饧疤妓釟涓鶟舛龋m正代謝性酸中毒，避免加重腎功能損傷。水電解質(zhì)失衡預(yù)警血清鈉異常監(jiān)測(cè)血鉀波動(dòng)管理鈣磷代謝紊亂處理酸堿平衡調(diào)控心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估通過NT-proBNP檢測(cè)聯(lián)合心臟超聲，量化患者心功能狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)尿毒癥性心肌病。心功能分級(jí)評(píng)估動(dòng)脈硬化指標(biāo)追蹤血栓栓塞預(yù)防采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，識(shí)別隱匿性高血壓或低血壓，優(yōu)化降壓藥物選擇及劑量調(diào)整。檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT及脈搏波傳導(dǎo)速度，評(píng)估血管鈣化程度，制定個(gè)性化心血管保護(hù)策略。定期檢查D-二聚體及凝血功能，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者合理使用抗凝藥物，降低深靜脈血栓發(fā)生率。血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)熱患者及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，結(jié)合宏基因組測(cè)序技術(shù)提高病原體檢出率。病原學(xué)精準(zhǔn)檢測(cè)定期檢測(cè)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及免疫球蛋白水平，評(píng)估患者免疫功能缺陷程度。免疫狀態(tài)評(píng)估01020304連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP、降鈣素原及白細(xì)胞亞群變化，鑒別感染與非感染性炎癥反應(yīng)。炎癥標(biāo)志物篩查對(duì)留置導(dǎo)管患者嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，定期更換敷料，監(jiān)測(cè)導(dǎo)管出口處炎癥征象。導(dǎo)管相關(guān)感染防控感染指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察PART05核心護(hù)理措施液體出入量精準(zhǔn)管理監(jiān)測(cè)體重變化趨勢(shì)嚴(yán)格記錄24小時(shí)液體平衡根據(jù)患者水腫程度、血壓、電解質(zhì)水平等指標(biāo)，個(gè)性化設(shè)定每日液體限制量，心力衰竭或透析患者需控制在1000-1500ml/日。包括飲水量、輸液量、尿液排出量及其他體液丟失（如嘔吐、腹瀉），使用標(biāo)準(zhǔn)化表格確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，避免誤差導(dǎo)致容量負(fù)荷過重或脫水。每日同一時(shí)段測(cè)量空腹體重，短期內(nèi)體重增加超過2%提示液體潴留，需聯(lián)合利尿劑或透析干預(yù)。123動(dòng)態(tài)調(diào)整液體攝入閾值低蛋白飲食執(zhí)行規(guī)范必需氨基酸補(bǔ)充策略通過復(fù)方α-酮酸制劑補(bǔ)充限制蛋白飲食導(dǎo)致的必需氨基酸不足，同時(shí)減少含氮廢物生成，延緩腎功能惡化。磷鉀協(xié)同管控選擇低磷蛋白來源（如雞蛋白），避免加工食品，烹飪時(shí)采用水煮去磷法，定期監(jiān)測(cè)血磷血鉀水平。分級(jí)蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)非透析患者蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6-0.8g/kg/日，優(yōu)選高生物價(jià)蛋白（如雞蛋、牛奶）；透析患者提升至1.0-1.2g/kg/日以補(bǔ)償透析丟失。030201建立電子化預(yù)警模塊，自動(dòng)攔截NSAIDs、氨基糖苷類抗生素、碘造影劑等高風(fēng)險(xiǎn)藥物，替代使用經(jīng)腎臟排泄率低的藥物。藥物毒性規(guī)避方案腎毒性藥物篩查系統(tǒng)依據(jù)eGFR值調(diào)整經(jīng)腎排泄藥物劑量，如萬古霉素需通過血藥濃度監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)給藥，避免耳腎毒性。個(gè)性化給藥劑量算法重點(diǎn)關(guān)注ACEI/ARB與利尿劑聯(lián)用時(shí)的血鉀風(fēng)險(xiǎn)，PPI與鐵劑吸收的相互影響，建立多學(xué)科用藥復(fù)核機(jī)制。藥物相互作用管理PART06特殊護(hù)理干預(yù)血液透析通路維護(hù)并發(fā)癥預(yù)防管理重點(diǎn)防控血栓形成、狹窄和竊血綜合征，通過抗凝治療、超聲監(jiān)測(cè)和肢體保暖等措施維持通路功能。教會(huì)患者每日自查震顫與雜音，發(fā)現(xiàn)異常立即就醫(yī)。穿刺技術(shù)優(yōu)化采用繩梯式或扣眼式穿刺法分散穿刺點(diǎn)壓力，減少血管壁損傷和動(dòng)脈瘤形成風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于內(nèi)瘺成熟度不足的患者，需延遲使用并加強(qiáng)功能鍛煉指導(dǎo)。嚴(yán)格無菌操作規(guī)范每次使用透析通路前需徹底消毒穿刺部位，避免細(xì)菌感染導(dǎo)致通路失功或全身性感染。定期評(píng)估通路通暢性，監(jiān)測(cè)血流速及靜脈壓指標(biāo)。危機(jī)事件心理疏導(dǎo)建立突發(fā)臨床狀況（如急性并發(fā)癥）的心理應(yīng)急預(yù)案，由專職心理師進(jìn)行創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙篩查和干預(yù)，預(yù)防自殺傾向。認(rèn)知行為干預(yù)針對(duì)治療焦慮和抑郁情緒，采用正念減壓療法幫助患者接納疾病狀態(tài)。通過團(tuán)體輔導(dǎo)糾正"透析等同于殘疾"的錯(cuò)誤認(rèn)知，重建生活信心。家庭支持系統(tǒng)構(gòu)建指導(dǎo)家屬掌握非語言溝通技巧，避免過度保護(hù)或情感忽視。定期舉辦家屬教育講座，提高其對(duì)患者情緒變化的敏感度。心理支持策略實(shí)施液體攝入精準(zhǔn)管理藥物自我管理能力培訓(xùn)患者使用量杯記錄每日出入量，根據(jù)干體重調(diào)整飲水計(jì)劃。推薦冷凍水果替代飲水等方法緩解口渴感，避免容量負(fù)