小兒危重癥評(píng)估演講人：日期:目錄CATALOGUE概述與基礎(chǔ)概念初步評(píng)估方法呼吸系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估整合評(píng)估與干預(yù)原則01概述與基礎(chǔ)概念危重癥定義與分類生命威脅性狀態(tài)指因急性病理生理紊亂導(dǎo)致器官功能衰竭或代償機(jī)制崩潰，需立即干預(yù)以維持生命體征穩(wěn)定的臨床狀態(tài)，如休克、呼吸衰竭、嚴(yán)重膿毒癥等。按系統(tǒng)分類可分為呼吸系統(tǒng)危重癥（如急性呼吸窘迫綜合征）、循環(huán)系統(tǒng)危重癥（如心源性休克）、神經(jīng)系統(tǒng)危重癥（如癲癇持續(xù)狀態(tài)）及多器官功能障礙綜合征（MODS）。按病程進(jìn)展分類包括急性暴發(fā)性危重癥（如過(guò)敏性休克）和漸進(jìn)性惡化危重癥（如慢性心力衰竭急性失代償）。先天性疾病患兒器官發(fā)育不成熟導(dǎo)致心肺功能儲(chǔ)備差，感染易感性高，易進(jìn)展為膿毒癥或壞死性小腸結(jié)腸炎。早產(chǎn)及低體重兒創(chuàng)傷或術(shù)后患兒重大手術(shù)、嚴(yán)重外傷或燒傷后，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可能引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或凝血功能障礙。合并先天性心臟病、代謝性疾病或免疫缺陷的患兒，因基礎(chǔ)疾病易誘發(fā)多系統(tǒng)功能代償不足。高風(fēng)險(xiǎn)人群特征評(píng)估目標(biāo)與意義早期識(shí)別與干預(yù)通過(guò)快速評(píng)估（如兒科早期預(yù)警評(píng)分，PEWS）識(shí)別潛在危重癥，避免延誤治療窗口期，降低病死率。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化根據(jù)危重程度分級(jí)（如PICU收治標(biāo)準(zhǔn)）合理配置醫(yī)療資源，優(yōu)先處理最緊急病例。持續(xù)評(píng)估器官功能（如血?dú)夥治?、乳酸水平）以調(diào)整治療方案，防止病情惡化至不可逆階段。指導(dǎo)資源分配02初步評(píng)估方法ABCDE評(píng)估框架氣道（Airway）評(píng)估檢查氣道是否通暢，觀察有無(wú)喘鳴、呼吸費(fèi)力或發(fā)紺等表現(xiàn)，必要時(shí)采用抬頭提頦法或氣管插管確保氣道開(kāi)放。呼吸（Breathing）評(píng)估監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及深度，評(píng)估有無(wú)呼吸窘迫、三凹征或血氧飽和度下降，需及時(shí)給予氧療或機(jī)械通氣支持。循環(huán)（Circulation）評(píng)估檢查心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及外周脈搏，識(shí)別休克早期表現(xiàn)如四肢濕冷、尿量減少或意識(shí)改變。神經(jīng)系統(tǒng)（Disability）評(píng)估通過(guò)AVPU量表（清醒、語(yǔ)言反應(yīng)、疼痛反應(yīng)、無(wú)反應(yīng)）或格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）快速判斷意識(shí)狀態(tài)，警惕顱內(nèi)高壓或驚厥。暴露與環(huán)境（Exposure）評(píng)估全面檢查患兒有無(wú)創(chuàng)傷、皮疹或體溫異常，注意保暖并避免低體溫對(duì)預(yù)后的影響。生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo)不同年齡段的正常心率范圍差異顯著，需結(jié)合臨床判斷心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩是否提示休克、缺氧或心律失常。心率與心律呼吸增快可能是呼吸衰竭、代謝性酸中毒或感染的早期信號(hào)，而呼吸減慢則需警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。發(fā)熱或低體溫均可能加重病情，持續(xù)低氧飽和度（<90%）需立即干預(yù)以避免多器官功能障礙。呼吸頻率血壓雖為晚期休克指標(biāo)，但結(jié)合毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（>2秒提示灌注不足）及乳酸水平可早期識(shí)別循環(huán)衰竭。血壓與灌注01020403體溫與氧飽和度早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)重點(diǎn)評(píng)估心功能、下腔靜脈變異度及肺部B線，輔助鑒別休克類型或肺水腫，提升評(píng)估的精準(zhǔn)性與時(shí)效性。床旁超聲評(píng)估通過(guò)體溫、心率、呼吸及白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常識(shí)別過(guò)度炎癥反應(yīng)，但特異性較低需結(jié)合臨床判斷。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）標(biāo)準(zhǔn)適用于疑似膿毒癥患兒，包含呼吸頻率、意識(shí)改變和收縮壓三項(xiàng)指標(biāo)，陽(yáng)性結(jié)果預(yù)示高死亡風(fēng)險(xiǎn)。qSOFA（快速序貫器官衰竭評(píng)估）整合心率、呼吸、血壓、意識(shí)及氧合數(shù)據(jù)，動(dòng)態(tài)評(píng)分≥5分提示需升級(jí)監(jiān)護(hù)或呼叫快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)。PEWS（兒科早期預(yù)警評(píng)分）03呼吸系統(tǒng)評(píng)估呼吸頻率與模式分析異常呼吸頻率的臨床意義呼吸過(guò)快（如氣促）可能提示肺炎、心力衰竭或代謝性酸中毒；呼吸過(guò)慢則需警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或藥物中毒。需結(jié)合年齡標(biāo)準(zhǔn)值綜合判斷。呼吸節(jié)律與深度變化周期性呼吸（如潮式呼吸）常見(jiàn)于腦干損傷；Kussmaul呼吸提示代謝性酸中毒；淺快呼吸可能為胸膜病變或疼痛限制。特殊呼吸模式識(shí)別點(diǎn)頭樣呼吸（點(diǎn)頭征）提示嚴(yán)重呼吸困難；胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)可能為膈肌麻痹或氣道梗阻的危急表現(xiàn)。脈搏血氧飽和度（SpO?）監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO?可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，但需注意外周灌注不良時(shí)數(shù)值可能偏低，需結(jié)合血?dú)夥治鲂Ｕ?dòng)脈血?dú)夥治鲫P(guān)鍵指標(biāo)PaO?/FiO?比值評(píng)估氧合效率；肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO?）升高提示肺內(nèi)分流或彌散障礙；乳酸水平反映組織缺氧程度。二氧化碳分壓（PaCO?）解讀PaCO?升高伴pH降低提示呼吸性酸中毒；低PaCO?可能為代償性過(guò)度通氣或原發(fā)性呼吸堿中毒。氧合狀態(tài)評(píng)估輔助呼吸肌使用觀察腹式呼吸與胸式呼吸失衡嬰幼兒腹式呼吸為主，若出現(xiàn)胸式呼吸主導(dǎo)伴鼻翼扇動(dòng)，可能為膈肌疲勞或腹部病變（如腸梗阻）影響呼吸力學(xué)。頸部肌肉參與呼吸的警示胸鎖乳突肌收縮提示呼吸功顯著增加，常見(jiàn)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或重度哮喘持續(xù)狀態(tài)。三凹征的病理意義胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷提示上氣道梗阻或嚴(yán)重肺順應(yīng)性下降，需緊急干預(yù)解除梗阻或改善通氣。03020104心血管系統(tǒng)評(píng)估心率與心律異常識(shí)別心音異常的聽(tīng)診要點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速與心動(dòng)過(guò)緩的臨床意義包括室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速及房室傳導(dǎo)阻滯等，需通過(guò)心電圖明確類型，評(píng)估是否影響心輸出量及組織灌注。心動(dòng)過(guò)速可能提示低血容量、休克或發(fā)熱，而心動(dòng)過(guò)緩可能反映顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重缺氧或藥物中毒，需結(jié)合其他生命體征綜合判斷。心音低鈍、奔馬律或雜音可能提示心肌收縮力下降、心力衰竭或先天性心臟病，需結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)一步確認(rèn)。123心律失常的鑒別診斷低血壓可能由血容量不足、心功能不全或血管張力異常引起，需通過(guò)中心靜脈壓（CVP）或超聲心動(dòng)圖評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。低血壓的病理機(jī)制血壓與組織灌注指標(biāo)脈壓差增大可能提示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，脈壓差縮小則常見(jiàn)于低血容量或心包填塞。脈壓差變化的臨床解讀血乳酸升高是組織灌注不足的敏感指標(biāo)，持續(xù)高乳酸血癥提示休克未糾正，需緊急干預(yù)。乳酸水平與組織缺氧的關(guān)系按壓甲床或胸骨部位5秒后松開(kāi)，記錄顏色恢復(fù)時(shí)間，超過(guò)2秒為異常，需排除環(huán)境溫度或局部循環(huán)干擾。檢測(cè)方法與標(biāo)準(zhǔn)化操作毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)常見(jiàn)于休克、脫水或低體溫，需結(jié)合尿量、意識(shí)狀態(tài)等評(píng)估全身灌注情況。延長(zhǎng)時(shí)間的病因分析反復(fù)檢測(cè)可反映治療效果，如再充盈時(shí)間縮短提示循環(huán)改善，反之需調(diào)整液體復(fù)蘇或血管活性藥物方案。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的價(jià)值毛細(xì)血管再充盈時(shí)間檢測(cè)05神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估意識(shí)水平分級(jí)方法格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）通過(guò)評(píng)估睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)指標(biāo)，量化患兒的意識(shí)狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重，需緊急干預(yù)。AVPU評(píng)分法分為警覺(jué)（Alert）、對(duì)聲音有反應(yīng)（Voice）、對(duì)疼痛有反應(yīng)（Pain）、無(wú)反應(yīng)（Unresponsive）四個(gè)等級(jí)，快速判斷患兒意識(shí)水平，適用于急診初步評(píng)估。兒童改良昏迷評(píng)分（PCS）針對(duì)嬰幼兒設(shè)計(jì)的評(píng)分系統(tǒng)，調(diào)整語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，更貼合低齡患兒的神經(jīng)發(fā)育特點(diǎn)，提高評(píng)估準(zhǔn)確性。瞳孔反應(yīng)與反射測(cè)試觀察雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓，對(duì)光反射是否靈敏，異?？赡芴崾撅B內(nèi)壓增高、腦疝或腦干損傷，需結(jié)合其他體征綜合判斷。瞳孔大小與對(duì)光反射用棉絮輕觸角膜或睫毛，評(píng)估三叉神經(jīng)和面神經(jīng)功能，反射消失可能提示腦干功能受損或深度昏迷。角膜反射與睫毛反射被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)患兒頭部時(shí)觀察眼球運(yùn)動(dòng)方向，異常反應(yīng)可能提示腦干或前庭系統(tǒng)病變，需謹(jǐn)慎操作避免頸椎損傷。眼頭反射（玩偶眼試驗(yàn)）通過(guò)按壓甲床、胸骨或眶上神經(jīng)，觀察患兒肢體退縮、面部表情或發(fā)聲反應(yīng)，無(wú)反應(yīng)提示嚴(yán)重意識(shí)障礙或脊髓損傷。疼痛與刺激響應(yīng)評(píng)估疼痛刺激反應(yīng)分級(jí)針對(duì)新生兒設(shè)計(jì)的評(píng)估工具，綜合面部表情、肢體動(dòng)作、呼吸模式和哭聲等指標(biāo)，量化疼痛程度以指導(dǎo)鎮(zhèn)痛治療。新生兒疼痛量表（NIPS）強(qiáng)直、陣攣或去大腦強(qiáng)直等異常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，可能提示腦缺氧、代謝紊亂或結(jié)構(gòu)性腦損傷，需緊急影像學(xué)檢查確認(rèn)病因。異常運(yùn)動(dòng)模式識(shí)別06整合評(píng)估與干預(yù)原則重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率、氧飽和度及胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，觀察是否存在呼吸困難、三凹征或異常呼吸音，提示可能的氣道梗阻或肺部病變。通過(guò)心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及外周脈搏強(qiáng)度判斷循環(huán)狀態(tài)，警惕休克早期表現(xiàn)如四肢濕冷、尿量減少等。評(píng)估意識(shí)水平（如GCS評(píng)分）、瞳孔反應(yīng)及肌張力，識(shí)別顱內(nèi)高壓或驚厥持續(xù)狀態(tài)等危及生命的神經(jīng)異常。檢測(cè)血糖、電解質(zhì)及酸堿平衡，低血糖、高鉀血癥或嚴(yán)重酸中毒可能直接威脅生命需立即糾正。多系統(tǒng)功能障礙識(shí)別呼吸系統(tǒng)評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查代謝與內(nèi)環(huán)境紊亂實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)輔助檢查血?dú)夥治雠c乳酸檢測(cè)快速判斷氧合、通氣功能及組織灌注情況，乳酸水平升高提示組織缺氧或休克狀態(tài)。感染標(biāo)志物篩查包括CRP、PCT及血培養(yǎng)，輔助鑒別膿毒癥或嚴(yán)重細(xì)菌感染，指導(dǎo)抗生素使用。床旁超聲（FAST評(píng)估）用于排查腹腔出血、心包積液或氣胸，尤其適用于創(chuàng)傷或不明原因低血壓患兒。頭顱CT/MRI指征針對(duì)意識(shí)障礙或局灶性神經(jīng)體征患兒，排除顱內(nèi)出血、腦水腫或占位性病變。建立兩條靜脈通路，快速輸注等張晶體液（如生理鹽水）糾正低血