腿痛病歷模板范文患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠一、主訴反復(fù)右下肢疼痛[X]年，加重[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)右下肢疼痛，疼痛部位主要位于右側(cè)膝關(guān)節(jié)及小腿后側(cè)，疼痛性質(zhì)為隱痛，程度較輕，不影響日常活動(dòng)，未予重視及特殊處理。此后疼痛癥狀時(shí)有發(fā)作，多于長(zhǎng)時(shí)間行走、站立或勞累后出現(xiàn)，休息后可緩解。近[X]天來(lái)，患者因過(guò)度勞累，右下肢疼痛癥狀明顯加重，疼痛性質(zhì)轉(zhuǎn)為刺痛，程度較前加劇，活動(dòng)時(shí)疼痛尤為顯著，休息后緩解不明顯，嚴(yán)重影響患者的行走及日常生活。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“右下肢疼痛待查”收入我科。發(fā)病以來(lái)，患者精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。四、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。生活規(guī)律，飲食均衡。五、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。育有[X]子[X]女，子女均體健。六、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。3.胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。4.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。5.脊柱四肢脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，各棘突及椎旁無(wú)壓痛及叩擊痛。右下肢肌肉稍萎縮，右側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，浮髕試驗(yàn)陰性，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙壓痛明顯，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，抽屜試驗(yàn)陰性。右側(cè)小腿后側(cè)肌肉壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)跟腱反射減弱，右側(cè)踇趾背伸肌力減弱。左下肢未見(jiàn)明顯異常。6.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比28%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常。風(fēng)濕三項(xiàng)：抗鏈球菌溶血素“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白均正常。血沉：15mm/h。2.影像學(xué)檢查右膝關(guān)節(jié)X線片：右側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，髁間嵴變尖。右下肢MRI：腰椎間盤(pán)T?WI信號(hào)減低，L?-L?、L?-S?椎間盤(pán)向后方突出，壓迫硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根，右側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷，關(guān)節(jié)腔少量積液。九、初步診斷1.腰椎間盤(pán)突出癥（L?-L?、L?-S?）2.右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎3.右膝關(guān)節(jié)半月板損傷十、診斷依據(jù)1.腰椎間盤(pán)突出癥（L?-L?、L?-S?）-患者有反復(fù)右下肢疼痛病史，近[X]天疼痛加重，伴有右側(cè)小腿后側(cè)肌肉壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)跟腱反射減弱，右側(cè)踇趾背伸肌力減弱。-右下肢MRI提示腰椎間盤(pán)T?WI信號(hào)減低，L?-L?、L?-S?椎間盤(pán)向后方突出，壓迫硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根。2.右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎-患者為中老年人，右膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)出現(xiàn)，多于勞累后發(fā)作，近期加重，右側(cè)膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫稍高，關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙壓痛明顯。-右膝關(guān)節(jié)X線片顯示右側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，髁間嵴變尖。3.右膝關(guān)節(jié)半月板損傷-患者右膝關(guān)節(jié)疼痛，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。-右下肢MRI提示右側(cè)膝關(guān)節(jié)半月板損傷，關(guān)節(jié)腔少量積液。十一、鑒別診斷1.梨狀肌綜合征梨狀肌綜合征也可引起下肢放射性疼痛，但疼痛主要位于臀部，可沿大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，而腰椎間盤(pán)突出癥主要是腰痛伴下肢放射性疼痛，且疼痛部位多與受壓神經(jīng)根的分布區(qū)域一致。該患者疼痛主要源于腰部及右下肢后側(cè)，結(jié)合MRI提示腰椎間盤(pán)突出，故可與之鑒別。2.膝關(guān)節(jié)滑膜炎膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，浮髕試驗(yàn)多為陽(yáng)性，而該患者浮髕試驗(yàn)陰性，且右膝關(guān)節(jié)X線及MRI有骨關(guān)節(jié)炎及半月板損傷的表現(xiàn)，故可與之鑒別。3.坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷多有明確的外傷史，表現(xiàn)為下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，該患者無(wú)明顯外傷史，且結(jié)合腰椎MRI結(jié)果，考慮為腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根所致疼痛，故可與之鑒別。十二、診療計(jì)劃1.一般治療囑患者臥床休息，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走及彎腰負(fù)重，佩戴腰圍保護(hù)腰部，減少右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，可使用膝關(guān)節(jié)支具固定。2.藥物治療-非甾體類(lèi)抗炎藥：布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解疼痛及炎癥。-神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：甲鈷胺片0.5mg，口服，每日3次，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。-消腫藥物：邁之靈片150mg，口服，每日2次，減輕神經(jīng)根及膝關(guān)節(jié)周?chē)M織水腫。-中藥：給予活血化瘀、通絡(luò)止痛的中藥湯劑口服，具體方劑根據(jù)患者的辯證情況進(jìn)行調(diào)整。3.物理治療-腰椎牽引：采用骨盆牽引，牽引重量根據(jù)患者的體重及耐受情況調(diào)整，每次牽引30分鐘，每日1次，以增加椎間隙寬度，減輕椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫。-針灸推拿：選取腰部及右下肢的相關(guān)穴位進(jìn)行針灸治療，每日1次；同時(shí)配合腰部及右膝關(guān)節(jié)的推拿按摩，以緩解肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)。-熱敷：使用熱毛巾或熱水袋對(duì)右膝關(guān)節(jié)進(jìn)行熱敷，每次20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。4.康復(fù)訓(xùn)練在疼痛緩解后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰部及右下肢的康復(fù)訓(xùn)練，如小飛燕、五點(diǎn)支撐法等腰部鍛煉，以及直腿抬高、膝關(guān)節(jié)屈伸等右下肢鍛煉，增強(qiáng)腰部及下肢肌肉力量，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。5.手術(shù)治療若患者經(jīng)過(guò)保守治療效果不佳，癥狀持續(xù)加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)治療，如腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)術(shù)等。十三、病程記錄[具體日期1]，[星期]，[上/下午]患者今日入院，神志清楚，精神尚可，訴右下肢疼痛較前加重，活動(dòng)受限。完善各項(xiàng)檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、風(fēng)濕三項(xiàng)、血沉、右膝關(guān)節(jié)X線片及右下肢MRI等。目前診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（L?-L?、L?-S?）、右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、右膝關(guān)節(jié)半月板損傷。給予臥床休息、佩戴腰圍及膝關(guān)節(jié)支具固定，同時(shí)予以布洛芬緩釋膠囊、甲鈷胺片、邁之靈片口服，開(kāi)始進(jìn)行腰椎牽引治療。密切觀察患者病情變化。[具體日期2]，[星期]，[上/下午]患者訴右下肢疼痛稍有緩解，睡眠較前改善。查體：生命體征平穩(wěn)，右下肢肌肉萎縮無(wú)明顯改善，右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹稍減輕，皮溫正常。繼續(xù)目前治療方案，今日增加針灸推拿治療，選取腰部的腎俞、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)及右下肢的環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉等穴位進(jìn)行針灸，手法采用提插補(bǔ)瀉法，留針30分鐘；同時(shí)進(jìn)行腰部及右膝關(guān)節(jié)的推拿按摩，以揉、滾、按等手法為主。[具體日期3]，[星期]，[上/下午]患者右下肢疼痛進(jìn)一步緩解，可在腰圍保護(hù)下短時(shí)間站立及行走。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)均正常。繼續(xù)給予藥物治療、腰椎牽引、針灸推拿及熱敷等綜合治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的腰部及右下肢康復(fù)訓(xùn)練，如在床上進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每次10-15個(gè)，每日3組。[具體日期4]，[星期]，[上/下午]患者病情穩(wěn)定，右下肢疼痛明顯減輕，活動(dòng)較前靈活。查體：右側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹基本消退，右側(cè)小腿后側(cè)肌肉壓痛減輕，直腿抬高試驗(yàn)較前改善。繼續(xù)目前治療，根據(jù)患者的癥狀及體征調(diào)整中藥方劑，加強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。同時(shí)增加康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行小飛燕鍛煉，每次堅(jiān)持3-5秒，每組10-15個(gè)，每日3組。[具體日期5]，[星期]，[上/下午]患者右下肢疼痛基本緩解，可正常行走，但長(zhǎng)時(shí)間行走后仍感輕微不適。今日復(fù)查右膝關(guān)節(jié)X線及右下肢MRI，與入院時(shí)相比，右膝關(guān)節(jié)腫脹減輕，關(guān)節(jié)腔積液減少，腰椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫稍有緩解。考慮患者病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減少藥物劑量，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，鞏固治療效果。[具體日期6]，[星期]，[上/下午]患者病情明顯好轉(zhuǎn)，右下肢疼痛消失，腰部及右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。查體：右下肢肌肉力量較前增強(qiáng)，右側(cè)跟腱反射基本恢復(fù)正常，右側(cè)踇趾背伸肌力正常。今日予以出院，出院后囑患者繼續(xù)佩戴腰圍1-2周，避免腰部及右膝關(guān)節(jié)過(guò)度勞累，堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查。十四、出院小結(jié)患者[姓名]，[性別]，[年齡]，因“反復(fù)右下肢疼痛[X]年，加重[X]天”入院。入院診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（L?-L?、L?-S?）、右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、右膝關(guān)節(jié)半月板損傷。入院后完善相關(guān)檢查，給予一般治療、藥