哮喘的病歷書(shū)寫(xiě)范文住院病歷一、一般情況姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲民族：[具體民族]婚姻狀況：[具體狀況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是需說(shuō)明關(guān)系）可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促伴咳嗽[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促，伴咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，無(wú)明顯咳痰，多于接觸花粉、冷空氣或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，發(fā)作時(shí)自覺(jué)胸悶、呼吸困難，休息或自行吸入“沙丁胺醇?xì)忪F劑”后癥狀可緩解。上述癥狀每年發(fā)作約[X]次，未規(guī)律診治。近[X]天來(lái)，患者因受涼后上述癥狀再次發(fā)作，且較前加重，喘息、氣促明顯，稍活動(dòng)即感呼吸困難，咳嗽頻繁，咳少量白色黏痰，不易咳出。伴有夜間憋醒，不能平臥入睡。自服“沙丁胺醇?xì)忪F劑”及“氨茶堿片”后癥狀緩解不明顯，為進(jìn)一步診治收入院。發(fā)病以來(lái)，患者精神欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)重大手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶爾飲酒，量不多。無(wú)其他特殊不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子/女，均體健。七、家族史家族中無(wú)類(lèi)似疾病患者，無(wú)遺傳性疾病及傳染病家族史。八、體格檢查（一）生命體征體溫：[X]℃脈搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血壓：[X]/[X]mmHg（二）一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，查體合作。（三）皮膚黏膜全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。（四）頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽充血，扁桃體無(wú)腫大。（五）頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。（六）胸部1.胸廓胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，肋間隙增寬。2.肺部視診：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈過(guò)清音，肺下界下移，肺下界移動(dòng)度減小。聽(tīng)診：雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，可聞及少量濕啰音。3.心臟視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)未觸及，無(wú)震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界縮小。聽(tīng)診：心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。（七）腹部視診：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。叩診：鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診：腸鳴音正常，約[X]次/分。（八）脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。（九）神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。九、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[X]%，淋巴細(xì)胞百分比：[X]%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比：[X]%，血紅蛋白：[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)：[X]×10?/L。（二）動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H：[X]，PaO?：[X]mmHg，PaCO?：[X]mmHg，HCO??：[X]mmol/L。（三）痰液檢查涂片可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，培養(yǎng)未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)。（四）肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（FEV?）：[X]L，占預(yù)計(jì)值百分比：[X]%；FEV?/FVC（用力肺活量）：[X]%。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。（五）胸部X線(xiàn)檢查兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。（六）胸部CT檢查兩肺野透亮度增高，支氣管壁增厚，可見(jiàn)“軌道征”。十、初步診斷支氣管哮喘（重度持續(xù)）十一、診斷依據(jù)（一）癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促伴咳嗽[X]年，此次因受涼后癥狀加重[X]天，伴有夜間憋醒，不能平臥入睡。（二）體征端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，可聞及少量濕啰音。（三）輔助檢查1.血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞百分比可升高。2.動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，部分患者可伴有二氧化碳潴留。3.肺功能檢查FEV?及FEV?/FVC降低，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。4.胸部X線(xiàn)及CT檢查可見(jiàn)兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂等表現(xiàn)。十二、鑒別診斷（一）心源性哮喘患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)心病等基礎(chǔ)心臟病史，發(fā)作時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺底可聞及濕啰音，心臟擴(kuò)大，心尖部可聞及奔馬律。該患者無(wú)心臟病史，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，心臟檢查無(wú)異常，故可排除。（二）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）多見(jiàn)于中老年人，有慢性咳嗽、咳痰病史，喘息常年存在，有加重期。肺功能檢查提示不完全可逆性氣流受限。該患者起病年齡較輕，以發(fā)作性喘息為主，肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，故可排除。（三）支氣管肺癌多有刺激性咳嗽、咯血等癥狀，胸部X線(xiàn)、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變。該患者無(wú)咯血等癥狀，胸部檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，故可排除。十三、診療計(jì)劃（一）一般治療1.臥床休息，取半臥位或端坐位，給予吸氧，改善缺氧癥狀。2.避免接觸過(guò)敏原及刺激性物質(zhì)，保持室內(nèi)空氣流通。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。（二）藥物治療1.支氣管舒張劑-沙丁胺醇?xì)忪F劑：[X]噴/次，必要時(shí)吸入，以迅速緩解支氣管痙攣。-氨茶堿注射液：[X]g加入[X]ml葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日[X]次，可增強(qiáng)呼吸肌收縮力，興奮呼吸中樞。2.糖皮質(zhì)激素-甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液：[X]mg靜脈滴注，每日[X]次，以減輕氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性。待病情穩(wěn)定后逐漸減量，改為口服潑尼松片維持治療。3.祛痰劑-氨溴索注射液：[X]mg加入[X]ml生理鹽水靜脈滴注，每日[X]次，以促進(jìn)痰液排出。4.抗感染治療若患者合并感染，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素。目前暫經(jīng)驗(yàn)性給予阿奇霉素注射液[X]g靜脈滴注，每日[X]次。（三）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸頻率、節(jié)律及深度等變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處理。2.觀察患者喘息、氣促、咳嗽等癥狀的緩解情況，以及痰液的量、顏色、性質(zhì)等。3.定期復(fù)查血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ艿葯z查，了解病情的轉(zhuǎn)歸。（四）健康教育1.向患者及家屬講解支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)防措施，提高患者的自我管理能力。2.指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，如沙丁胺醇?xì)忪F劑、布地奈德福莫特羅粉吸入劑等。3.囑咐患者避免接觸過(guò)敏原及刺激性物質(zhì)，如花粉、塵螨、煙霧等。4.鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)。5.告知患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)診，如有不適及時(shí)就醫(yī)。十四、病程記錄（一）首次病程記錄[具體日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促伴咳嗽[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具體年份]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促，伴咳嗽，多于接觸花粉、冷空氣或運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息或吸入“沙丁胺醇?xì)忪F劑”后可緩解。近[X]天因受涼后癥狀加重，伴夜間憋醒，不能平臥。查體：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。端坐呼吸，口唇發(fā)紺，雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，可聞及少量濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比[X]%；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg；肺功能檢查FEV?[X]L，占預(yù)計(jì)值百分比[X]%，F(xiàn)EV?/FVC[X]%，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；胸部X線(xiàn)示兩肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂。初步診斷：支氣管哮喘（重度持續(xù)）。診斷依據(jù)：患者有反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促、咳嗽病史，發(fā)作時(shí)雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，結(jié)合胸部X線(xiàn)表現(xiàn)，故診斷成立。鑒別診斷：需與心源性哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺癌等相鑒別。該患者無(wú)心臟病史，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，心臟檢查無(wú)異常，可排除心源性哮喘；起病年齡較輕，以發(fā)作性喘息為主，肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，可排除慢性阻塞性肺疾??；無(wú)咯血等癥狀，胸部檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，可排除支氣管肺癌。診療計(jì)劃：給予一般治療，包括臥床休息、吸氧、避免接觸過(guò)敏原等；藥物治療，給予支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰劑及抗感染治療；密切觀察病情變化，定期復(fù)查相關(guān)檢查；加強(qiáng)健康教育，提高患者自我管理能力。（二）日常病程記錄1.[具體日期][具體時(shí)間]患者入院后經(jīng)吸氧、沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入、氨茶堿靜脈滴注及甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注等治療后，喘息、氣促癥狀稍有緩解，但仍感胸悶、咳嗽，咳少量白色黏痰。生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg。雙肺哮鳴音較前稍減少，仍可聞及少量濕啰音。繼續(xù)目前治療方案，密切觀察病情變化。2.[具體日期][具體時(shí)間]患者喘息、氣促癥狀進(jìn)一步緩解，夜間能平臥入睡，咳嗽減輕，咳痰量較前減少。生命體征平穩(wěn)，體溫正常，雙肺哮鳴音明顯減少，濕啰音基本消失。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg?？紤]患者病情好轉(zhuǎn)，甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液逐漸減量，繼續(xù)給予支氣管舒張劑及祛痰劑治療。3.[具體日期][具體時(shí)間]患者一般情況良好，無(wú)明顯喘息、氣促，偶有咳嗽，無(wú)咳痰。生命體征正常，雙肺呼吸音清，未聞及哮鳴音及濕啰音。復(fù)查肺功能較前明顯改善，F(xiàn)EV?[X]L，占預(yù)計(jì)值百分比[X]%，F(xiàn)EV?/FVC[X]%。患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院。出院后繼續(xù)吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑維持治療，定期復(fù)診。（三）出院記錄[具體日期]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促伴咳嗽[X]年，加重[X]天”于[入院日期]入院。入院診斷為支氣管哮喘（重度持續(xù)）。入院后完善相關(guān)檢查，給予一般治療、藥物