新標(biāo)準(zhǔn)的住院病歷模板范文一般項(xiàng)目姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[X]歲婚姻狀況：[已婚/未婚/離異等]出生地：[具體出生地]民族：[具體民族]職業(yè)：[具體職業(yè)]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（若不是患者本人需說明關(guān)系）可靠程度：可靠主訴[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]，如“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1周，加重2天”?，F(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]無明顯誘因（或有明確誘因，如著涼、勞累等）出現(xiàn)[首發(fā)癥狀]，表現(xiàn)為[詳細(xì)描述癥狀特點(diǎn)，如咳嗽為陣發(fā)性刺激性干咳還是咳痰，痰的顏色、性狀、量等]，程度[輕/中/重]，未予重視及特殊處理。[癥狀發(fā)展過程]，隨著時(shí)間推移，癥狀逐漸加重（或緩解等不同情況），[具體描述新出現(xiàn)的癥狀或原有癥狀的變化]，如咳嗽加重，伴有喘息，發(fā)熱體溫最高達(dá)[具體體溫]℃，發(fā)熱規(guī)律為[稽留熱/弛張熱/間歇熱等]，熱型是否規(guī)則等。期間曾于[具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)]就診，行[相關(guān)檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、胸片等]，檢查結(jié)果為[具體結(jié)果]，診斷為[初步診斷]，給予[具體治療措施，如藥物名稱、劑量、用法等]，治療后癥狀[改善情況，如有所緩解但仍有咳嗽等]。為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以[初步診斷]收入我科?；疾∫詠?，患者精神[好/一般/差]，食欲[正常/減退/亢進(jìn)等]，睡眠[好/差，有無失眠等情況]，大小便[正常/異常，如有異常需描述具體情況，如便秘、腹瀉、尿頻、尿急等]，體重[有/無]變化，具體變化情況為[增加/減少]了[X]kg。既往史患者既往[有/無]其他疾病史，如[列舉可能存在的疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等]。若有，詳細(xì)記錄疾病的診斷時(shí)間、治療情況及病情控制情況，如“發(fā)現(xiàn)高血壓病[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制在[大致血壓范圍]mmHg”。[有/無]傳染病史，如肝炎、結(jié)核等，若有需記錄患病時(shí)間、治療情況及是否治愈。[有/無]外傷、手術(shù)史，若有需記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況等。[有/無]輸血史，若有需記錄輸血的原因、時(shí)間、輸血量等。[有/無]食物、藥物過敏史，若有需記錄具體的過敏食物或藥物名稱及過敏反應(yīng)表現(xiàn)。預(yù)防接種史按當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)進(jìn)行，具體情況[可/不可]詳。個(gè)人史出生并生長(zhǎng)于[出生地]，[有/無]外地久居史，若有需記錄久居地點(diǎn)及時(shí)間。生活規(guī)律，[有/無]吸煙史，若有需記錄吸煙的起始年齡、每日吸煙量、吸煙年限等，如“吸煙20年，每日20支”。[有/無]飲酒史，若有需記錄飲酒的起始年齡、飲酒量、飲酒頻率等，如“飲酒10年，每周飲酒3-4次，每次飲用白酒約100ml”。[有/無]冶游史，若有需詳細(xì)記錄相關(guān)情況。[有/無]毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，若有需記錄接觸的時(shí)間、方式、防護(hù)情況等。[有/無]重大精神創(chuàng)傷史，若有需記錄創(chuàng)傷事件及發(fā)生時(shí)間。月經(jīng)及婚育史月經(jīng)史：月經(jīng)初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體年月日]（或絕經(jīng)年齡[X]歲），月經(jīng)量[多/中/少]，顏色[正常/異常]，有無血塊，有無痛經(jīng)，白帶情況[正常/異常，如有異常需描述具體情況]?；橛罚篬已婚/未婚]，結(jié)婚年齡[X]歲，配偶情況[健康/患有某種疾病等]。育有[X]子[X]女，生育情況[順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)等，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)史等]，若有需記錄具體情況。家族史父母[健在/已故]，若已故需記錄死亡原因及年齡。兄弟姐妹及子女的健康狀況[良好/患有某種疾病等]，家族中[有/無]類似疾病史，如遺傳性高血壓、糖尿病等，若有需詳細(xì)記錄患病親屬與患者的關(guān)系、患病情況及治療情況。家族中[有/無]傳染病史、遺傳性疾病史等，若有需詳細(xì)記錄相關(guān)情況。體格檢查T：[具體體溫]℃P：[具體脈搏]次/分R：[具體呼吸]次/分BP：[具體血壓]mmHg一般情況：發(fā)育[正常/異常]，營(yíng)養(yǎng)[良好/中等/不良]，體型[勻稱/肥胖/消瘦等]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[好/一般/差]，自動(dòng)體位（或被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位等），查體合作（或不合作）。皮膚黏膜：色澤[正常/蒼白/潮紅等]，彈性[好/差]，有無皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌等，毛發(fā)分布[正常/異常]。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)[未觸及腫大/觸及腫大，需描述腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無壓痛等]。頭部及其器官：頭顱：大小、形態(tài)[正常/異常]，無壓痛、包塊等。眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫、下垂等，結(jié)膜[正常/充血、蒼白等]，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射[靈敏/遲鈍/消失]。耳：外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力[正常/減退等]。鼻：外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻竇區(qū)無壓痛?？冢嚎诖絒紅潤(rùn)/蒼白/紫紺等]，黏膜[正常/有潰瘍等]，伸舌居中，牙齦無紅腫、出血，扁桃體無腫大，咽部無充血等。頸部：對(duì)稱，軟，無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)[正常/異常]，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺[未觸及腫大/觸及腫大，需描述腫大情況]。胸部：胸廓：形態(tài)[正常/桶狀胸、雞胸等]，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)[對(duì)稱/不對(duì)稱]，肋間隙[正常/增寬/變窄等]。肺部：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)[正常/減弱等]，肋間隙[正常/增寬/變窄等]。觸診：胸廓擴(kuò)張度[對(duì)稱/不對(duì)稱]，語顫[正常/增強(qiáng)/減弱等]，無胸膜摩擦感。叩診：呈清音（或過清音、濁音等異常叩診音，需描述部位），肺下界位于肩胛下角線第[X]肋間，移動(dòng)度約[X]cm。聽診：呼吸音[清晰/減弱/粗糙等]，可聞及[正常呼吸音/干啰音、濕啰音等，需描述啰音的部位、性質(zhì)等]，語音共振[正常/增強(qiáng)/減弱等]。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第[X]肋間左鎖骨中線內(nèi)（或外）[X]cm，搏動(dòng)范圍直徑約[X]cm。觸診：心尖搏動(dòng)[正常/增強(qiáng)/減弱等]，無震顫，無心包摩擦感。叩診：心濁音界[正常/擴(kuò)大等，需繪制心界圖或描述各心界的位置]。聽診：心率[具體心率]次/分，心律[齊/不齊等]，心音[正常/增強(qiáng)/減弱等]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音（或可聞及雜音，需描述雜音的部位、時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)等），無心包摩擦音。腹部：視診：外形[平坦/膨隆/凹陷等]，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及（或可觸及，需描述觸及情況），Murphy征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無壓痛。叩診：肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性，腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音[正常/亢進(jìn)/減弱等]，約[X]次/分，無血管雜音。肛門直腸：未查（或檢查結(jié)果，如未見異常等）。外生殖器：未查（或檢查結(jié)果，如未見異常等）。脊柱四肢：脊柱無畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度正常。四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，肌肉無萎縮，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，如角膜反射、腹壁反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射等，病理反射未引出，如Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等，腦膜刺激征陰性，如頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征等。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，淋巴細(xì)胞百分比[X]%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L。尿常規(guī)：外觀[正常/異常]，尿蛋白[陰性/陽性，若陽性需記錄具體程度]，尿糖[陰性/陽性]，尿潛血[陰性/陽性]等。糞便常規(guī)：外觀[正常/異常]，潛血試驗(yàn)[陰性/陽性]等。生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，白蛋白[X]g/L等；腎功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L等；血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L等；血糖：空腹血糖[X]mmol/L等。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L等。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（或T）[正常/升高，需記錄具體值]，肌酸激酶同工酶[X]U/L等。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白[X]ng/ml，癌胚抗原[X]ng/ml等。心電圖：[具體心電圖表現(xiàn)，如竇性心律，正常心電圖/ST-T改變等]。胸部X線：[描述胸部X線的表現(xiàn)，如雙肺紋理增粗、紊亂，未見明顯實(shí)質(zhì)性病變等]。胸部CT：[詳細(xì)描述胸部CT的檢查結(jié)果，如肺部有結(jié)節(jié)，需描述結(jié)節(jié)的大小、位置、形態(tài)等]。腹部超聲：[描述腹部超聲的檢查結(jié)果，如肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎等器官的情況]。初步診斷1.[主要診斷，如肺炎]2.[其他診斷，如高血壓病2級(jí)高危組等，按重要性依次列出]診斷依據(jù)1.[主要診斷的診斷依據(jù)]-病史：患者有[相關(guān)癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱等]的臨床表現(xiàn)。-體征：肺部聽診可聞及[相關(guān)體征，如濕啰音等]。-輔助檢查：血常規(guī)提示[相關(guān)異常，如白細(xì)胞升高]，胸部X線或CT顯示[相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)，如肺部炎癥浸潤(rùn)影]。2.[其他診斷的診斷依據(jù)，分別詳細(xì)列出]鑒別診斷1.[需鑒別的疾病1，如肺結(jié)核]-該患者雖有[與需鑒別的疾病相似的癥狀，如咳嗽、低熱等]，但肺結(jié)核常有[典型癥狀，如盜汗、乏力、咯血等]，且痰涂片可找到抗酸桿菌，胸部X線或CT表現(xiàn)多有[特征性表現(xiàn)，如空洞形成等]，該患者目前無相關(guān)表現(xiàn)，故可暫不考慮，但仍需進(jìn)一步檢查排除。2.[需鑒別的疾病2，如肺癌]-肺癌患者也可出現(xiàn)[與該患者相似的癥狀，如咳嗽、咯血等]，但多有[相關(guān)特點(diǎn)，如長(zhǎng)期吸煙史、進(jìn)行性消瘦等]，胸部CT可發(fā)現(xiàn)[特征性占位性病變等]，該患者目前檢查未提示此類表現(xiàn)，需進(jìn)一步觀察病情變化及完善相關(guān)檢查以鑒別。診療計(jì)劃1.進(jìn)一步檢查-完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，如復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等，以了解炎癥指標(biāo)的變化情況。-進(jìn)行病原學(xué)檢查，如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，以明確病原菌，指導(dǎo)抗生素的使用。-必要時(shí)行支氣管鏡檢查、肺功能檢查等，以進(jìn)一步明確肺部病變的性質(zhì)及肺功能情況。2.治療方案-一般治療：囑患者臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，多飲水，保持呼吸道通暢。-藥物治療：-根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用[抗生素名稱]抗感染治療，劑量為[具體劑量]，用法為[具體用法，如靜脈滴注，每日[X]次]，待病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整用藥。-給予[止咳祛痰藥物名稱]止咳祛痰，用法為[具體用法]。-若患者有發(fā)熱，體溫超過[X]℃，可給予[退熱藥物名稱]退熱治療。-對(duì)于合并有其他疾病的患者，如高血壓患者，繼續(xù)給予[降壓藥物名稱]控制血壓，定期監(jiān)測(cè)血壓。-對(duì)癥治療：若患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，給予吸氧等對(duì)癥處理。3.病情