妊娠劇吐病歷范文患者基本信息：姓名：[患者姓名]性別：女年齡：[具體年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：已婚民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠一、主訴停經(jīng)[X]周，惡心、嘔吐[X]天，加重[X]天。二、現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期[X]天，經(jīng)期[X]天，末次月經(jīng)日期為[具體日期]，停經(jīng)[X]周自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，確定懷孕。約[X]天前開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，起初癥狀較輕，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不伴有腹痛、腹瀉、發(fā)熱等不適，未予特殊處理。近[X]天來，惡心、嘔吐癥狀逐漸加重，頻繁發(fā)作，每日嘔吐次數(shù)達(dá)[X]次以上，嘔吐物有時(shí)為膽汁樣物，進(jìn)食或飲水后即吐，無法正常進(jìn)食，自覺乏力、頭暈、心慌。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“妊娠劇吐”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，小便量減少，大便干結(jié)，體重較孕前減輕約[X]kg。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。四、個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無吸煙、飲酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，月經(jīng)周期[X]天，經(jīng)期[X]天，經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)日期為[具體日期]。五、婚育史25歲結(jié)婚，配偶體健。孕[X]產(chǎn)[X]，本次為第[X]次妊娠，既往無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等不良孕產(chǎn)史。六、家族史父母健在，否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：98次/分呼吸：20次/分血壓：90/60mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠佳，神志清楚，精神萎靡，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜干燥，彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇干燥，舌苔厚膩，咽部無充血，扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張。5.胸部胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。6.腹部膨隆，與孕周相符，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音減弱，約2次/分。7.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、產(chǎn)科檢查1.腹部檢查子宮底高度：恥骨聯(lián)合上可觸及增大的子宮，符合[X]周妊娠大小。胎位：未觸及明顯胎位。胎心：未聞及明顯胎心音（因孕周較?。?.骨盆測(cè)量外測(cè)量：髂棘間徑24cm，髂嵴間徑26cm，骶恥外徑18cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。內(nèi)測(cè)量：因患者嘔吐劇烈，暫未進(jìn)行。九、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，淋巴細(xì)胞百分比25%，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。提示輕度貧血。（2）尿常規(guī)：尿比重1.030，尿酮體（+++），尿蛋白（-），尿潛血（-）。（3）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，血尿素氮7.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血鉀3.0mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯90mmol/L。提示肝功能輕度異常，電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）。（4）凝血功能：凝血酶原時(shí)間12秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L，凝血酶時(shí)間15秒。均在正常范圍內(nèi)。（5）甲狀腺功能：促甲狀腺激素0.1mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸6.0pmol/L，游離甲狀腺素20pmol/L。提示甲狀腺功能輕度亢進(jìn)。2.超聲檢查子宮增大，內(nèi)見一妊娠囊，大小約[X]cm×[X]cm，囊內(nèi)可見胎芽及原始心管搏動(dòng)，符合[X]周妊娠大小，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈暋Ｊ?、初步診斷1.妊娠劇吐2.輕度貧血3.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）4.肝功能輕度異常5.妊娠合并甲狀腺功能輕度亢進(jìn)十一、診斷依據(jù)1.妊娠劇吐患者停經(jīng)[X]周，有明確的惡心、嘔吐癥狀，且逐漸加重，無法正常進(jìn)食，符合妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)。尿酮體（+++）進(jìn)一步支持診斷。2.輕度貧血血常規(guī)提示血紅蛋白105g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×1012/L，結(jié)合患者惡心、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，考慮為輕度貧血。3.電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）血生化檢查顯示血鉀3.0mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯90mmol/L，低于正常范圍，與患者頻繁嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)丟失有關(guān)。4.肝功能輕度異常血生化檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶45U/L，輕度升高，可能與妊娠劇吐引起的肝損害有關(guān)。5.妊娠合并甲狀腺功能輕度亢進(jìn)甲狀腺功能檢查促甲狀腺激素0.1mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸6.0pmol/L，游離甲狀腺素20pmol/L，提示甲狀腺功能輕度亢進(jìn)，可能與妊娠期間絨毛膜促性腺激素水平升高有關(guān)。十二、鑒別診斷1.葡萄胎患者有停經(jīng)、惡心、嘔吐癥狀，需與葡萄胎相鑒別。葡萄胎患者除了有妊娠反應(yīng)外，常伴有陰道流血，子宮大小常大于停經(jīng)周數(shù)，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)充滿蜂窩狀或落雪狀回聲，而該患者超聲檢查提示子宮大小與孕周相符，囊內(nèi)可見胎芽及原始心管搏動(dòng)，故可排除葡萄胎。2.急性胃腸炎患者有惡心、嘔吐癥狀，需與急性胃腸炎相鑒別。急性胃腸炎患者常有不潔飲食史，除了惡心、嘔吐外，還常伴有腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，而該患者無明顯腹痛、腹瀉、發(fā)熱等表現(xiàn)，故可排除急性胃腸炎。3.妊娠合并病毒性肝炎患者肝功能輕度異常，需與妊娠合并病毒性肝炎相鑒別。病毒性肝炎患者常有乏力、食欲減退、黃疸等癥狀，血清學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，而該患者無明顯黃疸表現(xiàn)，且無肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性，故可排除妊娠合并病毒性肝炎。十三、診療計(jì)劃1.一般治療（1）心理護(hù)理：向患者及家屬解釋妊娠劇吐的原因、治療方法及預(yù)后，緩解患者的緊張情緒，增強(qiáng)其治療信心。（2）飲食調(diào)整：暫禁食24-48小時(shí)，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，待嘔吐癥狀緩解后，逐漸給予清淡、易消化的食物，少食多餐。2.藥物治療（1）補(bǔ)液治療：根據(jù)患者的失水情況及電解質(zhì)紊亂程度，給予靜脈補(bǔ)液，每日補(bǔ)液量約3000ml，其中包括生理鹽水、葡萄糖溶液、林格氏液等，同時(shí)補(bǔ)充維生素B?、維生素B?、維生素C等。（2）糾正電解質(zhì)紊亂：根據(jù)血生化檢查結(jié)果，補(bǔ)充氯化鉀、氯化鈉、氯化鈣等電解質(zhì)，維持電解質(zhì)平衡。（3）止吐治療：給予維生素B?20mg，每日3次口服，或肌肉注射甲氧氯普胺10mg，每日2-3次，以緩解嘔吐癥狀。（4）保肝治療：給予復(fù)方甘草酸苷注射液40ml加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，每日1次，以保護(hù)肝臟功能。（5）甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀加重，可在醫(yī)生指導(dǎo)下給予丙硫氧嘧啶等藥物治療。3.病情觀察（1）密切觀察患者的生命體征、神志、精神狀態(tài)、嘔吐情況等，記錄24小時(shí)出入量。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、甲狀腺功能等指標(biāo)，了解病情變化及治療效果。（3）觀察胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，定期進(jìn)行超聲檢查，了解胎兒的胎心、胎動(dòng)等情況。十四、病程記錄[日期時(shí)間]患者今日入院，入院時(shí)精神萎靡，惡心、嘔吐頻繁，每日嘔吐次數(shù)達(dá)[X]次以上，無法正常進(jìn)食。生命體征：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。全身皮膚黏膜干燥，彈性稍差。輔助檢查提示輕度貧血、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）、肝功能輕度異常、妊娠合并甲狀腺功能輕度亢進(jìn)。初步診斷為妊娠劇吐、輕度貧血、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）、肝功能輕度異常、妊娠合并甲狀腺功能輕度亢進(jìn)。已給予心理護(hù)理、暫禁食、靜脈補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、止吐、保肝等治療，密切觀察病情變化。[日期時(shí)間]患者今日仍有惡心、嘔吐，但較前有所減輕，每日嘔吐次數(shù)約[X]次。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，但仍感乏力。生命體征：體溫36.3℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓92/62mmHg。復(fù)查血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯92mmol/L，較前有所改善，但仍未恢復(fù)正常。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，密切觀察病情變化。[日期時(shí)間]患者今日惡心、嘔吐癥狀明顯緩解，已能少量進(jìn)食清淡食物，未再出現(xiàn)嘔吐。精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，體力有所恢復(fù)。生命體征：體溫36.4℃，脈搏88次/分，呼吸16次/分，血壓95/65mmHg。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白108g/L，較前有所升高。血生化：血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯95mmol/L，基本恢復(fù)正常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)給予口服維生素B?、復(fù)方甘草酸苷片等藥物鞏固治療，逐漸增加飲食量，觀察病情變化。[日期時(shí)間]患者今日無惡心、嘔吐癥狀，飲食基本恢復(fù)正常，精神狀態(tài)良好，體力恢復(fù)。生命體征：體溫36.2℃，脈搏82次/分，呼吸14次/分，血壓100/70mmHg。復(fù)查血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)等指標(biāo)均正常。甲狀腺功能：促甲狀腺激素0.2mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸5.5pmol/L，游離甲狀腺素18pmol/L，較前好轉(zhuǎn)?？紤]患者病情穩(wěn)定，可出院繼續(xù)觀察。出院后注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，定期產(chǎn)檢。十五、出院小結(jié)患者[姓名]，女，[年齡]歲，因“停經(jīng)[X]周，惡心、嘔吐[X]天，加重[X]天”入院。入院診斷為妊娠劇吐、輕度貧血、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯血癥）、肝功能輕度異常、妊娠合并甲狀腺功能輕度亢進(jìn)。入院后給予心理護(hù)理、暫禁食、靜脈補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、止吐、保肝等治療，經(jīng)過[X]天的治療，患者惡心、嘔吐癥狀消失，飲食恢復(fù)正常，精神狀態(tài)良好，體力恢復(fù)。復(fù)查血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)等指標(biāo)均正常，甲狀腺功能較前好轉(zhuǎn)?；颊卟∏榉€(wěn)定，于