神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫范文一、一般情況姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[婚姻情況，如已婚、未婚等]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[所屬民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)居住地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：[陳述者姓名，一般為患者本人或家屬]可靠程度：可靠二、主訴反復(fù)發(fā)作頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動(dòng)性疼痛，程度為中度，不伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀，頭暈為昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)約[X]小時(shí)后可自行緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每月發(fā)作[X]次左右，多于勞累、情緒激動(dòng)后發(fā)作，未予系統(tǒng)診治。[X]天前，患者因工作勞累后上述癥狀再次發(fā)作，頭痛較前加重，呈持續(xù)性脹痛，頭暈明顯，行走不穩(wěn)，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物[X]次，非噴射性，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神差，睡眠欠佳，飲食減少，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。六、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查1.生命體征體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：120/80mmHg2.一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。3.頭頸部頭顱無畸形，毛發(fā)分布正常，無壓痛。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。4.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。5.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。6.脊柱四肢脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、畸形，活動(dòng)自如，肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。7.神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1）高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)：意識(shí)清楚，言語流利，定向力、記憶力、計(jì)算力、判斷力正常。（2）腦神經(jīng)-嗅神經(jīng)：雙側(cè)嗅覺正常。-視神經(jīng)：視力粗測正常，視野無缺損，眼底視乳頭邊界清，色淡紅，生理凹陷存在，動(dòng)靜脈比例2:3。-動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)：雙側(cè)眼瞼無下垂，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。-三叉神經(jīng)：面部感覺正常，咀嚼肌有力，角膜反射正常。-面神經(jīng)：雙側(cè)額紋對稱，眼裂等大，鼻唇溝對稱，鼓腮、吹口哨無漏氣，雙側(cè)皺眉、閉眼正常。-位聽神經(jīng)：聽力粗測正常，Weber試驗(yàn)居中，Rinne試驗(yàn)氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)。-舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：吞咽正常，軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽反射正常。-副神經(jīng)：雙側(cè)胸鎖乳突肌、斜方肌肌力正常。-舌下神經(jīng)：伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。（3）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)-肌力：雙側(cè)肢體肌力5級(jí)。-肌張力：正常。-肌容積：雙側(cè)肢體肌肉無萎縮。-共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。（4）感覺系統(tǒng)-淺感覺：雙側(cè)痛覺、溫度覺、觸覺正常。-深感覺：雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺、震動(dòng)覺正常。-復(fù)合感覺：雙側(cè)皮膚定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、實(shí)體覺正常。（5）反射-淺反射：腹壁反射、提睪反射正常。-深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。-病理反射：雙側(cè)Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征陰性。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，F(xiàn)IB2.5g/L。肝腎功能：ALT20U/L，AST25U/L，BUN5.0mmol/L，Cr70μmol/L。電解質(zhì)：鈉138mmol/L，鉀4.0mmol/L，氯100mmol/L。血糖：5.5mmol/L。血脂：總膽固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.5mmol/L。2.影像學(xué)檢查頭顱CT：未見明顯異常。頭顱MRI：雙側(cè)大腦半球、小腦及腦干未見明顯異常信號(hào)影，腦室系統(tǒng)形態(tài)、大小正常，中線結(jié)構(gòu)居中。九、初步診斷1.偏頭痛2.頭暈待查十、診斷依據(jù)1.偏頭痛（1）患者反復(fù)發(fā)作頭痛[X]年，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動(dòng)性疼痛，多于勞累、情緒激動(dòng)后發(fā)作，此次因勞累后癥狀加重。（2）頭痛發(fā)作時(shí)可自行緩解，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（3）頭顱CT及MRI未見明顯異常，排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。2.頭暈待查（1）患者有頭暈癥狀，為昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)。（2）目前病因尚不明確，需進(jìn)一步檢查排除其他疾病。十一、鑒別診斷1.顱內(nèi)占位性病變：患者雖頭痛、頭暈，但頭顱CT及MRI未見明顯異常，可基本排除顱內(nèi)占位性病變，但仍需動(dòng)態(tài)觀察病情變化。2.高血壓?。夯颊哐獕赫?，無高血壓病史，可排除高血壓病引起的頭痛、頭暈。3.梅尼埃?。夯颊邿o視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽力下降等癥狀，可排除梅尼埃病。十二、診療計(jì)劃1.進(jìn)一步檢查（1）腦電圖：了解腦電活動(dòng)情況，排除癲癇等疾病。（2）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：了解顱內(nèi)血管情況。（3）頸椎X線片：排除頸椎病引起的頭暈。2.治療方案（1）一般治療：囑患者注意休息，避免勞累、情緒激動(dòng)，保證充足睡眠。（2）藥物治療-止痛：給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每日2次，以緩解頭痛癥狀。-改善頭暈：給予甲磺酸倍他司汀片6mg，口服，每日3次，以改善頭暈癥狀。-調(diào)節(jié)神經(jīng)：給予維生素B?片10mg，口服，每日3次；甲鈷胺片0.5mg，口服，每日3次，以營養(yǎng)神經(jīng)。3.病情觀察密切觀察患者頭痛、頭暈癥狀的變化，生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，如有異常及時(shí)處理。十三、病程記錄[首次病程記錄日期][具體時(shí)間]患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)發(fā)作頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天”入院。患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳部為主，呈搏動(dòng)性疼痛，程度為中度，不伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等癥狀，頭暈為昏沉感，無視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)約[X]小時(shí)后可自行緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每月發(fā)作[X]次左右，多于勞累、情緒激動(dòng)后發(fā)作，未予系統(tǒng)診治。[X]天前，患者因工作勞累后上述癥狀再次發(fā)作，頭痛較前加重，呈持續(xù)性脹痛，頭暈明顯，行走不穩(wěn)，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物[X]次，非噴射性。入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無眼震，雙側(cè)額紋對稱，眼裂等大，鼻唇溝對稱，鼓腮、吹口哨無漏氣，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。輔助檢查：頭顱CT及MRI未見明顯異常。初步診斷：1.偏頭痛；2.頭暈待查。診斷依據(jù)：患者有反復(fù)發(fā)作頭痛、頭暈病史，頭痛以雙側(cè)顳部為主，呈搏動(dòng)性，多于勞累后發(fā)作，此次因勞累后癥狀加重，頭顱CT及MRI未見明顯異常，排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變。頭暈病因尚不明確，需進(jìn)一步檢查。鑒別診斷：已排除顱內(nèi)占位性病變、高血壓病、梅尼埃病等。診療計(jì)劃：進(jìn)一步完善腦電圖、TCD、頸椎X線片等檢查，給予止痛、改善頭暈、調(diào)節(jié)神經(jīng)等藥物治療，密切觀察病情變化。[病程記錄日期1][具體時(shí)間]患者入院后第2天，訴頭痛癥狀較前緩解，仍有頭暈，為昏沉感，行走較前穩(wěn)。生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯變化。腦電圖檢查未見明顯異常。TCD檢查提示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度稍增快，考慮血管痙攣可能。頸椎X線片未見明顯異常。繼續(xù)目前治療方案，加用尼莫地平片30mg，口服，每日3次，以緩解血管痙攣。密切觀察病情變化。[病程記錄日期2][具體時(shí)間]患者入院后第5天，頭痛癥狀基本緩解，頭暈明顯減輕，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。繼續(xù)給予目前藥物治療，囑患者注意休息，避免勞累。[病程記錄日期3][具體時(shí)間]患者入院后第7天，無頭痛，頭暈癥狀消失，精神、飲食、睡眠良好。生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，可辦理出院。出院后繼續(xù)口服尼莫地平片30mg，每日3次，維生素B?片10mg，每日3次，甲鈷胺片0.5mg，每日3次，共1周。囑患者注意休息，避免勞累、情緒激動(dòng)，如有不適及時(shí)復(fù)診。十四、出院記錄1.入院日期：[具體年月日]2.出院日期：[具體年月日]3.住院天數(shù)：7天4.入院情況：患者因“反復(fù)發(fā)作頭痛伴頭暈[X]年，加重[X]天”入院，頭痛以雙側(cè)顳部為主，呈搏動(dòng)性，頭暈為昏沉感，行走不穩(wěn)，伴惡心、嘔吐。5.入院診斷：1.偏頭痛；2.頭暈待查。6.診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，腦電圖未見明顯異常，TCD提示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度稍增快，頸椎X線片未見明顯異常。給予布洛芬緩釋膠囊止痛，甲磺酸倍他司汀片改善頭暈，維生素B