心臟病例書(shū)寫(xiě)范文患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]民族：[具體民族]婚姻狀況：[具體狀況]職業(yè)：[具體職業(yè)]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）一、主訴反復(fù)胸悶、心悸[X]年，加重伴胸痛[X]天。二、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，呈間歇性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)約[X]分鐘至[X]小時(shí)不等，發(fā)作頻率約為[X]次/月，休息后癥狀可逐漸緩解，未予重視及正規(guī)診治。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間逐漸增加。[X]天前，患者因勞累后上述癥狀再次發(fā)作，且較前明顯加重，同時(shí)伴有心前區(qū)壓榨樣疼痛，疼痛向左肩部及左上肢放射，疼痛程度較劇烈，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，持續(xù)約[X]小時(shí)不緩解。遂至當(dāng)?shù)卦\所就診，給予“止痛、補(bǔ)液”等對(duì)癥治療（具體藥物不詳），癥狀無(wú)明顯改善。為求進(jìn)一步診治，急來(lái)我院就診，門(mén)診以“冠心?。考毙孕募」Ｋ?？”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、高脂血癥、慢性支氣管炎等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。四、個(gè)人史生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙；偶爾飲酒，量不多。生活規(guī)律，無(wú)特殊不良嗜好。五、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。六、家族史家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。父母均已故，死因不詳。七、體格檢查1.生命體征體溫：[具體體溫值]℃，脈搏：[具體脈搏值]次/分，呼吸：[具體呼吸值]次/分，血壓：[具體血壓值]mmHg。2.一般情況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神差，自動(dòng)體位，查體合作。3.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。4.頭部及其器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)紫紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。5.頸部頸軟，無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。6.胸部胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。7.心臟心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)[具體數(shù)值]cm處，搏動(dòng)范圍直徑約[具體數(shù)值]cm，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及心包摩擦感。心界無(wú)擴(kuò)大，心率[具體心率值]次/分，心律不齊，可聞及期前收縮，約[X]次/分，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。8.腹部腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。9.脊柱四肢脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛及活動(dòng)受限，雙下肢無(wú)水腫。10.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。八、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1.心電圖入院時(shí)心電圖示：竇性心律，[具體導(dǎo)聯(lián)]ST段弓背向上抬高[具體數(shù)值]mV，T波倒置，可見(jiàn)病理性Q波，提示急性廣泛前壁心肌梗死。2.心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I（cTnI）：[具體數(shù)值]ng/ml（正常參考值：0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）：[具體數(shù)值]U/L（正常參考值：0-25U/L），均明顯升高。3.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比：[具體百分比]%，血紅蛋白：[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)：[具體數(shù)值]×10?/L。4.凝血功能凝血酶原時(shí)間（PT）：[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原（FIB）：[具體數(shù)值]g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：[具體數(shù)值]。5.血脂總膽固醇（TC）：[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯（TG）：[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：[具體數(shù)值]mmol/L。6.血糖空腹血糖：[具體數(shù)值]mmol/L。7.肝腎功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：[具體數(shù)值]U/L，血肌酐（Scr）：[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮（BUN）：[具體數(shù)值]mmol/L。九、初步診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-急性廣泛前壁心肌梗死-心律失常室性期前收縮2.高血壓病[具體分級(jí)]極高危組十、診斷依據(jù)1.癥狀患者有反復(fù)胸悶、心悸病史，此次因勞累后癥狀加重伴胸痛入院，胸痛呈壓榨樣，向左肩部及左上肢放射，持續(xù)不緩解。2.體征心音低鈍，心律不齊，可聞及期前收縮。3.輔助檢查心電圖示[具體導(dǎo)聯(lián)]ST段弓背向上抬高，可見(jiàn)病理性Q波；心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶明顯升高。結(jié)合患者高血壓病史，綜合考慮診斷為冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死、心律失常（室性期前收縮）及高血壓病。十一、鑒別診斷1.不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛胸痛性質(zhì)與心肌梗死相似，但程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，一般不超過(guò)30分鐘，含服硝酸甘油可緩解。心電圖無(wú)特征性的ST段抬高及病理性Q波，心肌損傷標(biāo)志物一般正?；蜉p度升高。該患者胸痛持續(xù)不緩解，心電圖有ST段抬高及病理性Q波，心肌損傷標(biāo)志物明顯升高，故可與之鑒別。2.急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀，但常有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，如長(zhǎng)期臥床、手術(shù)等。心電圖可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚體明顯升高，胸部CT肺動(dòng)脈造影有助于診斷。該患者無(wú)相關(guān)危險(xiǎn)因素，心電圖表現(xiàn)不符合，故可排除。3.主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層患者常突發(fā)劇烈胸痛，疼痛呈撕裂樣，可向背部、腹部放射，兩側(cè)上肢血壓可不對(duì)稱(chēng)。胸部CT血管造影或磁共振血管造影可明確診斷。該患者胸痛性質(zhì)及相關(guān)檢查不支持主動(dòng)脈夾層診斷。十二、診療計(jì)劃1.一般治療-絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免情緒激動(dòng)及用力排便。-持續(xù)吸氧，流量為[具體流量]L/min，以改善心肌氧供。-心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀(guān)察生命體征及病情變化。2.藥物治療-抗血小板聚集：給予阿司匹林腸溶片[具體劑量]mg嚼服，隨后[具體維持劑量]mg/d；氯吡格雷片[具體負(fù)荷劑量]mg頓服，隨后[具體維持劑量]mg/d。-抗凝治療：低分子肝素鈣[具體劑量]IU皮下注射，每12小時(shí)1次。-調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣片[具體劑量]mg，每晚1次口服。-改善心肌重構(gòu)：給予培哚普利片[具體劑量]mg，每日1次口服；美托洛爾緩釋片[具體劑量]mg，每日1次口服，根據(jù)心率及血壓調(diào)整劑量。-止痛：給予嗎啡注射液[具體劑量]mg皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)使用。-抗心律失常：對(duì)于室性期前收縮，可給予利多卡因注射液[具體負(fù)荷劑量]mg靜脈注射，隨后以[具體維持劑量]mg/min靜脈滴注，根據(jù)心律失常情況調(diào)整劑量。-控制血壓：繼續(xù)給予硝苯地平緩釋片[具體劑量]mg，每日2次口服，密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整降壓藥物劑量。3.再灌注治療評(píng)估患者病情及時(shí)間窗，若符合條件，盡快行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓治療。4.其他治療維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。5.病情觀(guān)察密切觀(guān)察患者胸痛癥狀是否緩解，心電圖及心肌損傷標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化，有無(wú)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。十三、病程記錄[具體日期首次病程記錄](méi)患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)胸悶、心悸[X]年，加重伴胸痛[X]天”入院。患者有高血壓病史[X]年。入院查體：生命體征基本平穩(wěn)，心音低鈍，心律不齊，可聞及期前收縮。心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死表現(xiàn)，心肌損傷標(biāo)志物明顯升高。初步診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（急性廣泛前壁心肌梗死、心律失常室性期前收縮）、高血壓病[具體分級(jí)]極高危組。目前已給予一般治療及藥物治療，下一步需評(píng)估是否可行再灌注治療，繼續(xù)密切觀(guān)察病情變化。[具體日期]患者入院后仍感胸痛，程度較前減輕。復(fù)查心電圖示ST段較前有所回落。繼續(xù)給予當(dāng)前治療方案，密切觀(guān)察病情。今日查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等指標(biāo)，結(jié)果回報(bào)后進(jìn)一步調(diào)整治療。[具體日期]患者胸痛癥狀明顯緩解，未再發(fā)作室性期前收縮。各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)基本正常；凝血功能正常；肝腎功能無(wú)明顯異常。目前繼續(xù)維持抗血小板、抗凝、調(diào)脂、改善心肌重構(gòu)等治療。與患者及家屬溝通病情，患者病情逐漸穩(wěn)定，但仍有發(fā)生心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的可能，需繼續(xù)住院觀(guān)察治療。[具體日期]患者病情穩(wěn)定，無(wú)胸痛、心悸等不適癥狀。復(fù)查心電圖示ST段基本回落至基線(xiàn)，心肌損傷標(biāo)志物較前明顯下降。今日在局麻下行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示左前降支近段完全閉塞。遂行PCI治療，植入支架1枚，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后安返病房。繼續(xù)給予抗血小板、抗凝等治療，密切觀(guān)察穿刺部位有無(wú)出血、血腫等并發(fā)癥。[具體日期]患者術(shù)后恢復(fù)良好，穿刺部位無(wú)出血、血腫，生命體征平穩(wěn)。繼續(xù)給予藥物治療，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，避免下肢深靜脈血栓形成。[具體日期]患者病情穩(wěn)定，無(wú)特殊不適。復(fù)查心電圖、心肌損傷標(biāo)志物均正常。今日可逐漸增加活動(dòng)量，繼續(xù)觀(guān)察病情，若病情無(wú)變化，可考慮近期出院。[具體日期出院記錄](méi)患者因“反復(fù)胸悶、心悸[X]年，加重伴胸痛[X]天”入院，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（急性廣泛前壁心肌梗死、心律失常室性期前收縮）、高血壓病[具體分級(jí)]極高危組。入院后給予一般治療、藥物治療，并行急診PCI治療，植入支架1枚。術(shù)后患者病情逐漸穩(wěn)定，胸痛癥狀消失，復(fù)查心電圖及心肌損傷標(biāo)志物正常。目前患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適癥狀，